В данном обзоре представлен исторический анализ развития методов исследования остроты зрения, подробно рассмотрены принципы построения оптотипов и таблиц для визометрических исследований,описаны преимущества и недостатки современных таблиц для визометрии. Такое внимание к данной теме обосновано тем, что острота зрения является основным параметром, характеризующим состояние зрительного анализатора. Поэтому исследование остроты зрения остается одним из важнейших методов оценки зрительных функций. Общепринятые системы исследования остроты зрения, несмотря на всю простоту их эксплуатации, имеют недостаточно высокую чувствительность, а используемые оптотипы не позволяют в должной мере оценить функциональное состояние зрительного анализатора.

Цель: изучение биомеханических свойств роговицы и их влияния на показатели тонометрии у пациентов с кератоконусом.

Материал и методы. В исследование были включены 194 глаза с кератоконусом (113 пациентов в возрасте от 23 до 36 лет). Рефракция роговицы в центральной зоне у пациентов колебалась от 48,25 до 56,75 дптр, толщина роговицы составляла от 279 до 558 мкм. Распределение пациентов по степени развития кератоконуса проводили согласно классификации Amsler: I стадия - 40 глаз; II стадия - 78 глаз; III стадия -54 глаза; IV стадия - 22 глаза. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включая пневмотонометрию. Внутриглазное давление (ВГД) и биомеханические свойства роговицы измеряли с помощью динамической двунаправленной аппланации и пневмоимпрессии роговицы.

Результаты. Прижизненное исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с кератокону-сом выявило снижение показателей корнеального гистерезиса (КГ) в среднем до 8,42±1,12 мм рт. ст., фактора резистентности роговицы (ФРР) - до 7,45±0,96 мм рт. ст. и коэффициента упругости (Ку) - до 5,35±0,87 мм рт. ст. При этом их величина значительно варьировала в зависимости от стадии кератоконуса. Среднее значение показателя роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк) во всей выборке составило 15,08±2,43 мм рт. ст., ВГД, приравненного к Гольдману (ВГДг) - 11,61±2,37 мм рт. ст., пневмотонометрического ВГД (ВГДп) - 10,13±2,94 мм рт. ст. Независимо от стадии заболевания показатели ВГДрк между собой не имели статистически значимых отличий, тогда как по мере прогрессирования заболевания показатели ВГДг и ВГДп демонстрировали неуклонное статистически значимое снижение средних значений.

Выводы. По мере прогрессирования кератоконуса биомеханические свойства роговицы изменяются в сторону ослабления, что обусловливает снижение значений таких показателей, как ВГД, приравненное к Гольдману, и ВГД пневмотонометрическое, в отличие от роговично-компенсированного ВГД.

Склеральные линзы в последние 10 лет подбираются значительно чаще во всем мире, что кардинальным образом изменило подход к лечению пациентов с нерегулярными роговицами. Успешный подбор таких линз  - нелёгкий процесс, особенно в случаях, когда роговица или склера характеризуются значительной асимметрией. Будущее подбора склеральных линз - это использование роговично-склеральной топографии для точного измерения передней поверхности глаза и применение программного обеспечения для дизайна линз, которые повторяют поверхность склеры и равномерно покрывают роговицу. Такой процесс позволит специалисту наиболее эффективно подбирать индивидуальные склеральные линзы, которые гарантированно обеспечат пациенту комфортное ношение и хорошее зрение.

Склеральная контактная линза (СКЛ) - линза, которая опирается только на склеру таким образом, что диаметр линзы охватывает как роговицу, так и её лимб, поэтому общий диаметр линзы несколько больше, чем горизонтальный видимый диаметр радужной оболочки (ГВДР), и выходит за пределы лимба. В настоящее время все более популярным становится подбор так называемых мини-склеральных линз от 15,0 до 17,0 мм в диаметре. Существующие номенклатуры отталкиваются только от величины ГВДР и общего диаметра линзы. Поэтому важно более глубокое понимание отличий меньших мини-склеральных линзы от больших.

Применение контактных линз (КЛ) у детей и подростков является актуальной темой в связи с совершенствованием материалов и типов КЛ, особенно в последние годы. Так, по данным литературы, только в США более 2 млн детей и подростков пользуются мягкими КЛ. Это объясняется как широкими медицинскими показаниями для назначения КЛ, так и социальными причинами. Не менее важным и часто задаваемым детскими офтальмологами и оптометристами вопросом является возраст, в котором можно рекомендовать подбор контактных линз детям. Некоторые офтальмологи считают , что контактные линзы можно подбирать начиная с 12 лет, другие - только с 14 лет, а третьи - в принципе против применения контактных линз у детей. Оптометристы, не имея права проводить цикло-плегию, предпочитают подбирать контактные линзы у подростков старше 14 лет, в то время как подбор КЛ детям и подросткам зависит не от возраста, а от показаний к их назначению.

Технология окрашивания контактных линз рассматривается как способ придания мягким контактным линзам тона, отличного от привычного. Рассмотрены разные способы окраски мягких линз, их преимущества, недостатки и особенности применения в зависимости от желаемого результата. Приведены отличия тонированных, цветных и декоративных линз.

В последние 10-20 лет поменялась структура первичного приема врача-офтальмолога на амбулаторно-поликлиническом приеме. Повсеместная компьютеризация, использование планшетов, смартфонов, нахождение в кондиционированных помещениях сопровождаются увеличением количества пациентов с жалобами на покраснение глаз, сухость и дискомфорт. Применение витальных красителей при биомикроскопии переднего отрезка глаза является простым и информативным методом раннего выявления заболеваний конъюнктивы и роговицы глаза. Даны практические рекомендации по использованию флюоресцеина в повседневной практике офтальмолога и диагностические отличия получаемых паттернов при заболеваниях переднего отрезка глаза, а также для оценки посадки контактных линз.

За последние годы качественно изменились подходы к диагностике и лечению нарушений работы бинокулярной системы, и это отрадно. Все больше офтальмологов и оптометристов стремятся получить дополнительные знания и навыки именно в этом направлении.

Однако есть и обратная сторона этого процесса - не существует единой школы. Если набор диагностических инструментов еще более или менее идентичен, то выбор метода коррекции и тактики лечения отличаются кардинально в зависимости от приверженности специалиста к той или иной школе.

Предлагаем всем нам посмотреть на представленный случай с разных точек зрения глазами опытных офтальмологов, чему-то научиться, возможно, с чем-то поспорить, а главное -задать вопросы себе самим и найти на них ответы. Редакционная коллегия издания благодарит каждого участника рубрики «Дискуссионный клуб» за внимание и время, уделенные вопросам нарушения бинокулярного зрения у детей!

Обзор научных исследований в этом выпуске будет посвящен одной из актуальнейших проблем детской офтальмологии - лечению амблиопии. Как мы знаем, амблиопия определяется как снижение центральной остроты зрения без видимых органических изменений со стороны сетчатки, и единого ответа на вопрос об этиологии данного заболевания нет.

Отсутствие единства по различным вопросам приводит к диагностическим просчетам и, как результат, различным подходам к принципу лечения амблиопии как среди зарубежных офтальмологов, где исторически чаще используют комбинации традиционных способов, таких как пенализация и/или окклюзия, так и среди офтальмологов на просторах постсоветского пространства, где в дополнение к традиционным способам зачастую применяются аппаратные методики. Многие разработаны в прошлом столетии и в нынешнее время не учитывают всех аспектов не только физического развития детей, но и психологического. В свою очередь, все более раннее знакомство детей с различными гаджетами приводит к отсутствию заинтересованности ребенка в проведении терапии, общему дискомфорту и даже стрессовым ситуациям, например, на фоне ношения окклюдера в детском саду или на детской площадке, в школе. С учетом всех нюансов в данном обзоре представлены публикации как с оценкой традиционных, так и с описанием новых, а главное, применимых на практике методик лечения амблиопии и контроля проводимого лечения.

Обзор подготовил П.Б. Карамышев, детский офтальмолог, преподаватель НОЧУ «Российская академия медицинской оптики и оптометрии», Москва

1. Стукаловские чтения. Оптический HUB-2019

М.А. Ковалевская, д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии Воронежского ГМУ

2. XII Российский общенациональный офтальмологический форум

Материал подготовила Лариса Тумар, заместитель главного редактора газеты «Поле зрения» Фотографии предоставлены ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца»

3. Осенние рефракционные чтения-2019

Х юбилейный симпозиум с международным участием, 21-22 ноября, Москва

Материал подготовила Лариса Тумар, заместитель главного редактора газеты «Поле зрения»