Ортокератологические линзы для контроля миопии. Факторы, влияющие на эффективность метода (обзор литературы)

Ортокератология (ОК) – один из популярных и эффективных методов коррекции зрения, зарекомендовавший себя и как метод замедления прогрессирования миопии.

Цель. Систематизировать данные литературы по вопросу эффективности ортокератологической коррекции для контроля прогрессирования миопии. Нами была проанализирована литература в открытых источниках PubMed, eLibrary, Cochrane, Cyberleninka за период с 2005 по 2021 год. Нарастающая динамика количества публикаций за последнее десятилетие подтверждает интерес офтальмологического сообщества. Из 72 публикаций мы проанализировали 14. Небольшое количество работ, посвященных индивидуальным ортокератологическим линзам (ОКЛ), подтверждает актуальность и перспективы их применения в контроле миопии.

Коррекция рефракционной ошибки ОКЛ достигается за счет регулируемого изменения толщины эпителия роговицы и, как следствие этого, изменения ее оптической силы [1].

Сегодня факт влияния ортокератологического воздействия на прогрессирование миопии не вызывает сомнений, но почему и каким образом ортокератология задерживает прогрессирование миопии? Теоретической основой обнаруженного эффекта является создание миопического дефокуса на периферии сетчатки, а также нормализация работы аккомодации и конвергенции [2][3].

В опубликованных работах, посвященных ОК, указывается различная эффективность данного метода в отношении контроля миопии. Одной из возможных причин этого является тот факт, что в большинстве исследований применялись линзы стандартных дизайнов, предназначенные в первую очередь для коррекции зрения. В настоящее время самый популярный метод подбора ОКЛ – это использование инвентарных наборов с уже готовыми линзами, имеющими заданные стандартные параметры. Это значительно упрощает процесс подбора путем определения трех-четырех параметров и отлично подходит для начинающих ортокератологов. Но в то же время такой набор ограничивает шансы на идеальный результат в случае, если пациент имеет нестандартные показатели роговицы – эксцентриситет, диаметр, кривизну, а также диаметр зрачка.

При сравнении эффективности ОКЛ стандартного дизайна со специально разработанными индивидуальными ОКЛ для контроля миопии было показано, что специально разработанные контактные линзы могут вызывать значительную степень относительной периферической миопии у пациентов с миопией независимо от исходной ошибки рефракции сферического эквивалента [4].

За рубежом и даже в нашей стране все больше опытных специалистов отказываются от использования инвентарных наборов в пользу индивидуального расчета и заказа линз в лаборатории для конкретного пациента. Это позволяет сделать подбор более точным, а результат более предсказуемым и контролируемым. При индивидуальном подборе врачу легче достигнуть идеальной посадки, высокой остроты зрения «без компромиссов», успешно корригировать зрение при аметропиях более высокой степени и, самое важное, более эффективно контролировать миопию.

В обзорной статье X. Yang рассматриваются основные факторы, влияющие на степень контроля миопии у детей, использующих ортокератологическую коррекцию [5]. В первую очередь было отмечено, что прогрессирование в более младших группах может быть более выраженным, при этом использование ОКЛ у детей младшего возраста показало большую эффективность по сравнению с группой контроля того же возраста; в группу контроля входили дети, использующие монофокальную очковую коррекцию [6]. Также оценивали связь с исходным уровнем миопии. Здесь данные оказались разнородны: часть авторов отмечает связь скорости прогрессирования миопии с манифестной рефракцией, в других работах значимых корреляций выявлено не было.

P. Cho отмечает, что эффективность торможения прогрессирования ниже у детей со слабой степенью миопии [7]. В то же время есть работы, в которых значимой корреляционной связи исходной степени миопии со степенью роста аксиальных размеров глаза не выявили [8].

Программируемое изменение рефракции роговицы под воздействием обратной геометрии задней поверхности ОКЛ обуславливает уменьшение преломляющей силы центральной и в то же время увеличение преломляющей силы средней периферической зоны. Это формирует миопический дефокус на периферических отделах сетчатки. При этом в линзах стандартных дизайнов отмечается сильная значимая корреляционная связь между величиной заданной рефракции и выраженностью зоны укручения роговицы на периферии. Размер «уплощения» и уменьшения толщины эпителия в ортокератологии является относительно небольшим, приблизительно 20 микрон (0,02 мм) или меньше. За пределами центральной области эпителий начинает значительно утолщаться. Это приводит к изменению преломляющей силы роговицы от центра к периферии и формированию относительного периферического миопического дефокуса на сетчатке.

При низких степенях миопии он незначителен и более выражен при большей степени миопии (рис. 1). Это может быть причиной более слабого эффекта воздействия на прогрессирование миопии при близорукости слабой степени [9].

Еще одним значимым фактором является размер зрачка пациента. Исследование Chen показало, что величина зрачка оказывает влияние на эффективность торможения прогрессирования миопии. По данным его работы, чем больше размер зрачка, тем эффективнее влияние на прогрессирование миопии. Авторы объясняют это тем, что большая площадь сетчатки находится в зоне миопического дефокуса при использовании ОКЛ [10].

Изменение формы роговицы также вызывает появление аберраций высокого порядка, что, по мнению ряда авторов, влияет на скорость роста аксиального размера глаза [11]. В проспективном однолетнем исследовании Hiraoka T. наиболее значимая обратная связь увеличения аксиальных размеров глаза у пациентов, использующих ОКЛ, отмечалась с коматической абберацией (r = –0,461, P = 0,0003) [12]. Также рядом исследователей была выявлена связь вертикальной асимметрии роговицы на исходных топограммах со степенью прогрессирования миопии [13].

Имеет значение и материал, использующийся для изготовления ОКЛ. Линзы, изготовленные из материалов, обладающих более высокими показателями газопроницаемости, имеют более высокий рефракционный эффект и более эффективны для торможения роста аксиальной длины глаза [14].

Как видно из вышеизложенных источников, множество факторов могут изменять эффективность влияния ОКЛ на скорость роста аксиальной длины глаза. Раннее начало ОК терапии у детей младшего возраста и с меньшей степенью близорукости может дать наибольший результат по достижении возраста стабилизации, что значительно снизит риск глазной патологии в дальнейшем. Однако использование стандартных дизайнов ОКЛ у детей с близорукостью слабой степени не позволяет добиться необходимого выраженного увеличения преломляющей силы на средней периферии роговицы и значимого периферического миопического дефокуса. Простое уменьшение размера оптической зоны приводит к снижению клиренса возвратной зоны, что помогает решить проблемы со стабильностью ОКЛ при миопии высокой степени, однако при миопии слабой степени еще больше снижает выраженность ретинального периферического дефокуса. Одно из решений этой проблемы было предложено E. Chow. Он предложил сочетать уменьшение оптической зоны с созданием ее асферичного профиля [15].

По данным ретроспективного исследования он провел сравнение эффективности замедления прогрессирования миопии двух типов ОКЛ: стандартного и специально разработанного дизайна для контроля миопии. В первом случае использовались пятизонные линзы традиционного дизайна для коррекции миопии, во втором – линзы, специально разработанные для контроля миопии с асферический профилем и меньшим диаметром оптической зоны. В результате была продемонстрирована наибольшая разница замедления роста глаза у детей с близорукостью слабой степени. В контрольной группе детей, использующих ОКЛ стандартного дизайна, аксиальный рост глаза оставался высоким и сравнимым с уровнем у миопов, использующих очковую монофокальную коррекцию. В то же время в исследуемой группе детей, использующих ОКЛ специального дизайна оптической зоны, обнаружено выраженное замедление аксиальной длины, аналогичное результатам у пациентов с высокой близорукостью (рис. 2).

Выводы

Ортокератология является одним из эффективных оптических методов контроля миопии. Раннее назначение ОКЛ способствует достижению наилучшего результата, поскольку эффект ОК-терапии выше у младшей возрастной группы в связи с более длительным контролируемым периодом прогрессии.

Использование инвентарных наборов с ограниченным количеством ОКЛ стандартного дизайна снижает эффективность контроля миопии у пациентов, имеющих параметры, выходящие за стандартный диапазон.

Индивидуальный дизайн ОКЛ, рассчитанный специально для контроля миопии, должен сочетать меньший диаметр оптической зоны и большую глубину в возвратной зоне.

Для повышения эффективности и безопасности использования ОКЛ в младших возрастных группах следует использовать материалы с более высокой газопроницаемостью и регулярно проводить динамическое наблюдение, которое должно включать не только оценку состояния здоровья глаз, но и оптическую биометрию для контроля за изменениями аксиальной длины глаза.