Особенности клинического течения и лечения синдрома «сухого глаза» на фоне хронического конъюнктивита в регионе Южного Приаралья

Введение

Одной из самых значимых в новой истории глобальных экологических катастроф, испытываемых странами Центральной Азии, является трагедия Аральского моря, которая по своим социальным, эколого-климатическим, экономическим последствиям представляет значимую угрозу развитию региона, здоровью, генофонду и будущему поколению проживающего здесь населения. В настоящее время состояние здоровья населения в регионе Аральского моря следует рассматривать в связи с долгосрочным воздействием загрязнения окружающей среды, в частности воздуха, почвы и питьевой воды, токсичными солями.

Анатомически орган зрения открыт и не защищен от внешних факторов в отличие от других систем органов человека. В связи с чем глазное яблоко и придаточный аппарат глаза являются органами-мишенями, первыми подвергающимися воздействию неблагоприятных экологических факторов.

При анализе структур первичных заболеваний органа зрения в период 2015–2019 гг. в регионе Южного Приаралья болезни конъюнктивы выявлены в 48,5% (из них конъюнктивиты различной этиологии в 88,3%, птеригиум и другие дистрофические заболевания роговицы в 11,6%) и занимают первое место среди всей офтальмопатологии в регионе [1].

По нашим данным, хронические конъюнктивиты в регионе протекают длительно, в течение месяцев и даже нескольких лет, снижая качество жизни и трудоспособность пациента. Субъективные жалобы превалируют над клиническими проявлениями заболевания, пациенты жалуются на чувство тяжести век, ощущение инородного тела, жара, зуда и боли в глазах, быструю утомляемость глаз при чтении. Объективно: конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, рыхлая, поверхность ее неровная и бархатистая за счет развития мелких сосочков конъюнктивы. Количество отделяемого различное и имеет слизисто-гнойный характер. Как и в других регионах мира с неблагоприятными экологическими обстановками, в данном регионе причиной хронических конъюнктивитов являются химические и физические экзогенные факторы раздражения, такие как пыль, дым, воздействие соляных и песчаных бурь, что создает благоприятную среду для присоединения вторичной инфекции. В результате проведенного системного антибактериального и противовоспалительного лечения клинические проявления конъюнктивитов стихают, но субъективные явления вторичного синдрома «сухого глаза» (ССГ), такие как плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма, ощущение сухости, инородного тела, жжения и рези в конъюнктивальной полости, наблюдаются в 66,2% случаев. Таким образом, создается порочный круг, и потому ССГ, развивающийся в регионе с токсичной внешней средой, приводит к обострению воспалительных процессов в конъюнктиве и хронизации процесса [2][3].

Цель. Оптимизация лечения вторичного ССГ у пациентов с хроническим конъюнктивитом в регионе Южного Приаралья.

Материалы и методы

В исследование были включены 62 пациента (120 глаза) с хроническим конъюнктивитом в возрасте 35–62 года (в среднем 43,0 ± 5,0 года), мужчин – 24, женщин – 38.

Критерии включения в исследование:

• пациенты, наблюдающиеся в поликлинике с диагнозом хронический конъюнктивит в течение последних 3 лет, с проведенной предварительной адекватной антибактериальной и противовоспалительной терапией;
• наличие объективных и субъективных признаков ССГ [4].

Критерии исключения из исследования:

• наличие активной фазы хронического конъюнктивита, требующей интенсивной этиотропной терапии, и присутствие патогенной микрофлоры в бактериологическом посеве с конъюнктивы;
• присутствие в анамнезе сведений об аллергических реакциях на компоненты предлагаемой терапии.

Пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1).

1-я группа – контрольная, 20 пациентов (40 глаз), закапывали антисептик Цинозол (состав: цинк сульфат, борная кислота; фирма Aseptica) по 2 капли 3 раза в день в течение 30 дней.

2-я группа – основная, 42 пациента (80 глаз), после проведенного лечения закапывали антисептик Цинозол (2 капли 3 раза в день) и препарат искусственной слезы (ИС) Кератроп (состав: кармеллоза натрия, глицерин, левокарнитин, эритрол; фирма Aseptica) по 2 капли 3 раза в день в течение месяца.

Больным были проведены стандартные офтальмологические обследования – визометрия, бесконтактная тонометрия, биомикроскопия. Для верификации ССГ проведены специальные исследования – тесты Ширмера, Норна, Джонса, определяли высоту нижнего слезного мениска и выраженность конъюнктивальной складки, т. е. баллы по Hoh H. [5][6].

Исходно у всех обследованных нами больных оценивали степень тяжести синдрома «сухого глаза» по классификации Е.Е. Сомова и В.В. Бржеского [7][8].

Для оценки выраженности субъективных признаков и последующего мониторинга динамики заболевания вычисляли показатели субъективного дискомфорта, расчет которых проводился из усредненных значений основных проявлений ССГ, оцененных по трехбалльной шкале (0 – отсутствие признака, 1 – легкие проявления, 2 – умеренные проявления, 3 – резко выраженные) [4]. Оценивали чувство плохой переносимости ветра, дыма и кондиционированного воздуха, болевую реакцию на инстилляции глазных капель, ощущение сухости, жжения, рези и инородного тела в глазах, а также слезотечение. Биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока для выявления специфических и неспецифических проявлений ССГ (включения в слезной пленке, эпителиальные нити на роговице, гиперемия конъюнктивы, отделяемое в виде слизистых нитей) оценивали по трехбалльной шкале (0 – отсутствие признака, 1 – легкие проявления, 2 – умеренные проявления, 3 – резко выраженные).

Сроки наблюдения составили 10, 20 и 30 дней. Статистическую обработку материала проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 7. Вычисляли значения среднего арифметического, стандартного отклонения, средней квадратичной ошибки, критерия Стьюдента. Уровень достоверности принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При распределении пациентов по степени тяжести ССГ (табл. 1) тяжелая степень обнаружена на 20 глазах (16,7%), средняя – на 67 (55,8%) и легкая степень – на 33 (27,5%).

Пациенты предъявляли следующие жалобы: при легкой степени заболевания 78,8% пациентов (26 глаз) жаловались на плохую переносимость ветра, дыма и кондиционированного воздуха, слезотечение; при средней тяжести 76,1% (51 глаз) – на ощущение инородного тела и/или песка и чувство сухости, реже на рези и/или жжение; при тяжелой степени 80% (16 глаз) – на рези и жжение в глазах, расплывчатость зрения, светобоязнь.

Динамика клинических показателей в процессе лечения свидетельствует о том, что у пациентов основной группы как субъективные, так и объективные признаки заболевания значительно уменьшились в сравнении с исходными данными, при этом надо отметить, что эти показатели во всех периодах наблюдения имеют достоверные положительные отличия от данных контрольной группы (табл. 2).

На рис. 1 показаны состояния бульбарной конъюнктивы и края нижнего века до и после лечения (1 месяц) у пациента основной группы со средней степени тяжестью ССГ.

У пациентов контрольной группы через неделю после закапывания Цинозола отмечали положительную динамику за счет большинства пациентов с легкой (9 глаз, 90%) и почти половины пациентов (10 глаз, 45,5%) со средней степенью тяжести ССГ. Ни у одного пациента с тяжелой степенью заболевания успеха от лечения не наблюдали. Подобная динамика лечения у данных пациентов сохранялась до конца месяца. Установлено, что средние показатели времени разрыва слезной пленки (ВРСП, проба Норна) достоверно возрастали лишь у пациентов основной группы (P < 0,05), но у больных контрольной группы эти показатели значимо не изменились. Показатели функциональных проб Ширмера и Джонса, которые являются основными идентификаторами слезопродукции, а также выраженность конъюнктивальной складки и высота нижнего слезного мениска во всех периодах наблюдения не изменились (P ≥ 0,05) в обеих группах.

Заключение

Таким образом, экологическое неблагополучие Южного Приаралья, сопровождающееся пылевыми и солевыми бурями, загрязнением воды, воздуха и почвы, способствует круглогодичному воздействию на орган зрения химических и физических экзогенных факторов, приводящих к быстрому развитию и прогрессированию хронических воспалительных процессов с присоединением вторичной инфекции. Проводимое стандартное лечение с включением антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и антисептиков способствует стерилизации конъюнктивальной полости, но затем развивается вторичный ССГ, являющийся благоприятной основой для повторного развития патогенной микрофлоры и хронизации процесса. Преследуя цель разорвать порочный круг при этих состояниях, в схему лечения ССГ нами включен препарат ИС Кератроп, назначенный после успешной противовоспалительной терапии. Механизм действия препарата заключается в том, что кармезол натрия – основа препарата, смешиваясь с остатками нативной слезы, вместе с глицеролом создает защитную пленку на роговице и конъюнктиве. В результате роговица увлажняется, повышается стабильность слезной пленки, препарат действует как протектор в отношении различных факторов экологического бедствия, таких как пыль, соль, сухой ветер, а также ультрафиолетовое излучение. Подобный механизм воздействия на глазную поверхность оправдывает включение препаратов ИС в схему лечения хронических конъюнктивитов у пациентов, проживающих в зоне экологической катастрофы.

Характерными клиническими особенностями хронического конъюнктивита в регионе Южного Приаралья является возникновение симптомов ССГ после проведенной противовоспалительной терапии. Для оптимизации терапии вторичного ССГ необходимо включать в схему лечения препараты ИС вообще и отечественный препарат Кератроп в частности как препарат выбора в данном регионе.