Дифференцированный подход к тактике хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов

Введение

Патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран. Одним из таких нарушений, приводящих к ухудшению центральной остроты зрения, является идиопатический макулярный разрыв (ИМР) [1]. Макулярный разрыв – это дефект фовеолярной области сетчатки округлой или овальной формы, приводящий к снижению центральной остроты зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы [2][3]. Ввиду отсутствия каких-либо теоретических обоснований и невозможности целенаправленной доставки лекарственных препаратов к макуле медикаментозного лечения макулярных разрывов не существует [4]. Общепризнанным методом лечения на данный момент остается эндовитреальная хирургия, которая заключается в проведении трехпортовой витрэктомии 25 или 27G с последующим прокрашиванием и удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с тампонадой витреальной полости газом или воздухом [4][5].

Развитие и совершенствование микроинвазивной витреальной хирургии способствовало разработке активных подходов к лечению ИМР. Наибольший интерес на сегодняшний день представляет применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP – Platelet-Rich Plasma) [6], и нового типа обогащенной тромбоцитами плазмы – аутологичной кондиционированной плазмы (ACP). Механизм действия последних методов заключается в образовании фибриновой пленки, которая способствует нормальной клеточной инфильтрации моноцитов, фибробластов и других клеток, играющих важную роль в репарации тканей. Однако успех хирургического лечения зависит не только от метода и техники хирурга, но и во многом от диаметра, давности существования разрыва, сопутствующей патологии, возраста пациента. Это требует дифференцированного подхода к решению проблем у пациентов с макулярной патологией [7–9].

Материалы и методы

Мы проанализировали результаты лечения 4 пациентов (4 глаза) с первичным ИМР, различным по тактике хирургического лечения.

Клинический пример № 1. Пациентка С., 59 лет, обратилась с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза вдаль и вблизи, сильно выраженное искажение линий и предметов на фоне полного соматического благополучия. Анамнез: вышеуказанные жалобы появились 1 месяц назад. Ранее операций на глазах не было. Диагноз: идиопатический макулярный разрыв 4-й степени по Gass правого глаза. До операции максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,06 эксцентрично. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ): минимальный диаметр сквозного дефекта нейроэпителия – 426 мкм, максимальный диаметр – 952 мкм (рис. 1). По данным микропериметрии: среднее значение центральной светочувствительности – 19,8 дБ, в зоне разрыва – 10 дБ. Наблюдается абсолютная скотома в центре фовеа. Пациентке была выполнена микроинвазивная субтотальная витрэктомия с применением АСР (аутологичная кондиционированная плазма) с тампонадой витреальной полости воздухом. Первые трое суток пациентка находилась в положении «лицом вниз».

Клинический пример № 2. Пациент П., 67 лет, жалобы на «серое пятно» перед левым глазом, снижение светочувствительности. Очковая коррекция не помогает. Анамнез: указанные выше жалобы появились около 8 месяцев назад. Офтальмологических операций не было. Диагноз: большой первичный макулярный разрыв 4-й степени по Gass левого глаза. МКОЗ до операции 0,05 эксцентрично. По данным ОКТ: минимальный диаметр разрыва – 672 мкм, максимальный диаметр – 1460 мкм, с приподнятыми отечно-кистозными краями (рис. 2). Данные микропериметрии: среднее значение центральной светочувствительности – 15,9 дБ. Пациенту была выполнена микроинвазивная субтотальная витрэктомия с применением технологии PRP (platelet-rich plasma) с тампонадой витреальной полости воздухом. Первые трое суток пациент принимал положение «лицом вниз».

Клинический пример № 3. Пациент Т., 57 лет, обратился с жалобами на метаморфопсии, затруднение при чтении и работе с мелкими предметами правым глазом. Анамнез: жалобы появились 3 месяца назад, страдает миопией высокой степени с детства. В 2019 году на правом глазу проведена операция – факоэмульсификация катаракты с имплантацией гибкой интраокулярной линзы. Диагноз: сквозной макулярный разрыв 4-й степени по Gass правого глаза. МКОЗ до операции 0,08 эксцентрично. По результатам ОКТ исследования: дефект эллипсоидной формы зоны макулы, сквозной дефект нейроэпителия, признаков адгезии задней гиалоидной мембраны к макулярной зоне и диску зрительного нерва нет, максимальный диаметр разрыва – 1390 мкм. Толщина сетчатки в центральной зоне – 190 мкм (рис. 3). Данные микропериметрии: среднее значение центральной светочувствительности – 13,8 дБ. Учитывая миопию высокой степени, истончение всех слоев нейроэпителия, было принято решение сохранить внутреннюю пограничную мембрану. Пациенту была выполнена микроинвазивная субтотальная витрэктомия с сохранением внутренней пограничной мембраны и эндотампонадой витреальной полости воздухом. Первые трое суток пациент принимал положение «лицом вниз».

Клинический пример № 4. Пациент Л., 69 лет, на приеме предъявлял жалобы на изменение восприятия света в левом глазу, «выпадение» букв из слова, изогнутость прямых линий. Из анамнеза: жалобы появились около 5 месяцев назад. Наблюдается у гематолога с диагнозом: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Диагноз: сквозной макулярный разрыв 4-й степени по Gass левого глаза. МКОЗ до операции 0,05 эксцентрично. По данным ОКТ: на линейном скане, проведенном через центр макулярной области, наблюдается дефект фовеолярной ямки за счет сквозного разрыва всех слоев нейроэпителия, по краям дефекта нейроэпителий имеет кистозные изменения, минимальный диаметр разрыва – 420 мкм, максимальный диаметр – 785 мкм (рис. 4). Данные микропериметрии: средний порог светочувствительности сетчатки выражено снижен до 11,0 дБ. Учитывая у пациента тромбоцитопению, было принято решение данному пациенту выполнить микроинвазивную субтотальную витрэктомию с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны». После операции пациент первые трое суток провел «вниз лицом».

Результаты и обсуждение

Результаты хирургического лечения оценивали через 14 дней и через 1 месяц.

В первом клиническом случае через 2 недели после операции МКОЗ составляла 0,3. По данным ОКТ: анатомический профиль фовеа восстановлен (рис. 5). По данным микропериметрии: увеличение центральной светочувствительности до 24,4 дБ, в зоне разрыва – до 17 дБ, исчезновение абсолютной скотомы в центре. Через 1 месяц МКОЗ составляла 0,4. По данным ОКТ: на линейном скане, проведенном через центр макулярной области, дефект нейроэпителия не обнаружен, анатомический профиль фовеа восстановлен, структура сетчатки сохранена. По данным микропериметрии: увеличение центральной светочувствительности до 25,4 дБ, исчезновение абсолютной скотомы в центре. Данный клинический пример ярко демонстрирует эффективность метода с применением ACP.

Во втором клиническом случае МКОЗ через 2 недели после операции составляла 0,07. По данным ОКТ: на линейном скане, проведенном через центр макулярной области, дефект нейроэпителия отсутствует, края адаптированы, слои четко дифференцируются. Фовеолярная ямка правильной конфигурации (рис. 6). По данным микропериметрии: светочувствительность сетчатки в центральной зоне увеличилась с 15,9 до 16,4 дБ. Однако, несмотря на положительный анатомический результат, пациент субъективно оставался недовольным, жалоба на «серое пятно» сохранялась, хоть и в меньшей степени. Через 1 месяц светочувствительность сетчатки и МКОЗ не изменились. Несмотря на восстановление фовеолярной ямки, достичь функционального результата не удалось. По нашему мнению, это связано с большим сроком существования макулярного разрыва.

В третьем клиническом случае МКОЗ через 2 недели составляла 0,3. По данным ОКТ: дефект нейроэпителия отсутствует, края адаптированы, слои нейроэпителия в зоне бывшего дефекта слегка стушеваны, четко не контурируются. Фовеальное углубление правильной конфигурации, толщина сетчатки в центральной зоне – 198 мкм (рис. 7). По данным микропериметрии: светочувствительность сетчатки в центральной зоне увеличилась с 13,8 до 19,4 дБ. Пациент субъективно отмечал улучшение не только вдаль, но и при чтении и работе с мелкими предметами. Через 1 месяц МКОЗ составляла 0,5, светочувствительность сетчатки не изменилась.

В последнее время большое внимание уделяется исследованиям, проводимым в отношении негативного влияния удаления внутренней пограничной мембраны. Принимая во внимание тесный контакт внутренней пограничной мембраны с внутренними слоями сетчатки и ее взаимосвязь с клетками Мюллера, неудивительно, что при изучении гистопатологии на удаленных образцах мембраны обнаружена ткань сетчатки и остатки клеток Мюллера. Поэтому мы решили не проводить пилинг внутренней пограничной мембраны у данного пациента, учитывая его отрицательный результат.

В четвертом клиническом случае МКОЗ через 2 недели составляла 0,1. Жалоб на «выпадение» букв из слова пациент не предъявлял, прямые линии были менее изогнутыми, чем до операции. По данным ОКТ: на линейном скане, проведенном через центр макулярной области, дефект нейроэпителия отсутствует, края адаптированы. Зона бывшего разрыва заполнена тканью внутренней пограничной мембраны (ВПМ), контур фовеолярной зоны сглажен (рис. 8). По данным микропериметрии: светочувствительность сетчатки в центральной зоне не изменилась. Через 1 месяц после операции МКОЗ составляла 0,3, по данным микропериметрии светочувствительность сетчатки повысилась на 2,3 дБ от исходного.

Заключение

Анализ представленных клинических случаев ярко демонстрирует необходимость своевременного и дифференцированного подхода к лечению больных с ИМР с учетом этиологии патологического процесса, сроком существования, сопутствующей и общесоматической патологии.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.
Концепция и дизайн исследования: Л. Ш. Рамазанова.
Сбор и обработка материала: Р. З. Шамратов.
Написание и редактирование текста: О. А. Напылова.

Authors’ contributions: the authors contributed equally to this work.
The concept and design of the study: L.Sh. Ramazanova.
Collection and processing of the material: R.Z. Shamratov.
Writing and editing of the text: O.A. Napylova.