Наш опыт применения бифокальных мягких контактных линз у детей с прогрессирующей близорукостью

Введение

По данным исследований, опубликованных в литературе, 1/3 пациентов, имеющих миопию более –6,0 дптр и аксиальную длину более 26 мм (в русскоязычной литературе чаще употребляется термин ПЗО – передне-задняя ось глаза), сталкиваются со слабовидением и слепотой [1]. При этом результаты осмотров и итоги диспансеризации показали, что доля близоруких детей младшего школьного возраста выросла в три раза [2]. Дети, у которых миопия началась в возрасте до 7 лет, имеют в 6 раз большую вероятность ее развития до высоких степеней по сравнению с детьми, у которых эта патология рефракции началась в 11–12 лет [3].

Для оценки течения миопического процесса у каждого конкретного ребенка необходимо проводить оптическую биометрию и кератотопографию, анализировать состояние зрительных функций в совокупности с этими данными. Такой подход позволяет еще на этапе отсутствия клинических проявлений определять наличие предикторов миопии и тщательно отслеживать изменения в состоянии зрения [4]. В осмотр ребенка с миопией также должны быть включены такие методы, как определение состояния глазной поверхности с красителями, осмотр глазного дна с периферией, ультразвуковое исследование заднего полюса глаза и контроль внутриглазного давления (ВГД).

До последнего времени в качестве оптического метода лечения прогрессирующей миопии была доступна лишь ортокератология (ОК). Эффективность этого метода по данным разных исследований оценивается от 35% до 80% [5]. В своей практике мы также активно используем его, однако есть дети с миопией, которые не хотят носить очки постоянно, но при этом и ортокератологические линзы им не были подобраны из-за нежелания или боязни детей или их родителей. Встречаются случаи отказа от орто-линз из-за большого количества аберраций при физиологически широком зрачке или, наоборот, очень узком зрачке, что часто приводит к недостаточному уровню контроля прогрессирования миопии. Также у нас было понимание, что ОК-терапия может быть недостаточно эффективной у детей со слабой степенью миопии и плоской роговицей, так как известно, что для тормозящего влияния на средней периферии должен быть сформирован миопический дефокус определенной силы и площади. А у детей с такими характеристиками достичь этого с помощью линз обратной геометрии сложно. Особую категорию представляют дети с высокой степенью миопии, а также с разными степенями астигматизма.

В последние 3–4 года в качестве оптического метода контроля миопии стали использоваться бифокальные (дефокусные) мягкие контактные линзы (БМКЛ) с центром для дали. Большинство исследований по применению бифокальных и мультифокальных мягких контактных линз с целью контроля миопии ограничены 1–5 годами, и долгосрочная эффективность пока неизвестна. Однако сам принцип создания миопического дефокуса в мягкой контактной линзе очень привлекателен [6]. Подразумевается, что можно нейтрализовать гиперметропический дефокус и навести миопический дефокус значительной силы и площади с помощью аддидации в 2,0–2,5 дптр, как это реализовано в линзах MiSight компании CooperVision [7], или даже 4,0 дптр, как в линзах Prima Bio Bi-focal design от OK VISION [8][9]. Есть возможность создания при необходимости еще более выраженного миопического дефокуса более 4,0 дптр, например, в индивидуальных дефокусных линзах OK VISION Defocus Control Lens. Расположение терапевтических зон и сочетание их с оптическими зонами реализуется разными производителями согласно патенту и не разглашается в подробностях.

БМКЛ создают оптимальную оптическую фокусировку в фовеоле с низким количеством аберраций, увеличенное поле зрения, естественное восприятие масштаба окружающих предметов и пространства, устранение призматического эффекта и дисторсий по сравнению с очковыми линзами, уменьшают анизейконию и обеспечивают стабильность коррекции в течение дня. Высокое качество ретинального изображения положительно влияет на аккомодацию, фузионные способности и стереозрение, профилактирует астенопию. В линзах комфортно, безопасно, косметически выгодно. В мягких контактных линзах повышается свобода движений, и, соответственно, такие дети могут быть более активными физически, увереннее в себе, чаще бывать на улице.

Исходя из вышеизложенного, цель настоящего исследования – изучить влияние БМКЛ у одной и той же группы детей с прогрессирующей миопией на динамику рефракции, осевой длины глаза и состояние аккомодации за год использования бифокальных мягких контактных линз.

Материал и методы

Под наблюдением находились 30 детей (60 глаз) с прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем – 11,4 ± 0,28 года). Из них девочек было 19, мальчиков – 11. В исследование мы включили детей в возрасте активного роста с заведомо неблагоприятным течением миопии – преимущественно с осевой формой и относительно высоким градиентом прогрессирования миопии на фоне уже проводимого комплексного лечения. Два ребенка включены в группу после отмены ортокератологичеких линз (отказ родителей). Важным критерием включения в исследуемую группу была быстрая скорость прогрессирования миопии с градиентом не менее 0,75 дптр за последний год. Критериями исключения были: наличие сопутствующей глазной патологии, нарушение передней поверхности глаза, а также наличие противопоказаний к ношению контактных линз. Родители детей – участников исследования были проинформированы о рекомендуемом методе коррекции и лечения прогрессирующей миопии, возможных осложнениях, были получены соответствующие согласия.

Всем детям были подобранные БМКЛ ОКVision Prima Bio по стандартной методике, дети были обучены правилам ухода за ними, а родители проинформированы об их действиях в случае возникновения нежелательных эффектов. Критериями правильности подбора БМКЛ были высокая острота зрения вдаль (1,0 и выше) и субъективное ощущение «размытости» зрения на периферии при высокой остроте зрения вдаль и вблизи. Наличие «размытости» на периферии подтверждало создание достаточного миопического периферического дефокуса. В течение 1–3 дней дети полностью адаптировались к периферической миопической расфокусировке и в дальнейшем не обращали внимания на нее. Линзы назначали в дневном режиме ношения не менее 10–12 часов в день и 6 дней в неделю.

Пациенты имели 6 визитов в клинику. Первый основной, затем через 2–4 недели для оценки качества подбора БМКЛ, а затем каждые 3 месяца. В объем исследований входили: определение остроты зрения, авторефрактометрия – рефрактометр Тоmey TR‑4000, топография роговицы – топограф Тоmey TMS‑4, определение параметров бинокулярного зрения с красно-зеленым и поляроидным способами разделения полей зрения, наличие фории, стереотесты, исследование положительной части относительной аккомодации (ЗОА – запас относительной аккомодации), амплитуды аккомодации (АА) методом проксиметрии, ее гибкости в монокулярных (МАГ) и бинокулярных (БАГ) условиях с использованием флиппера ±2,0 дптр, соотношения АК/А, объективного аккомодационного ответа методом динамической МЕМ-ретиноскопии, скиаскопия в условиях циклоплегии при первичном исследовании, обратная офтальмоскопия и прямая офтальмоскопия, бинокулярная офтальмоскопия с помощью бинокулярного офтальмоскопа Omega 500, осмотр периферии с линзой Гольдмана, ультразвуковое исследование сред и оболочек, измерение аксиальной длины (АД), ширины зрачков в мезопических условиях, глубины передней камеры методом оптической биометрии на мультифункциональной платформе Торсоn ALADDIN 3.0, адаптированной для контроля миопии у детей.

Статистический анализ проводили на основании критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Структура миопии в исследуемой группе выглядела следующим образом (рис. 1): на слабую степень миопии приходилось 41% детей, на среднюю – 46%, на высокую – 13%. Большинство детей имели осевой тип миопии (68%) и треть (32%) имели рефракционный тип миопии (рис. 2). Нарушения аккомодации в исследуемой группе были выявлены у 79% по типу слабости, неустойчивости аккомодации (accomodative Lag больше +0,75 дптр, снижение амплитуды аккомодации и запаса относительной аккомодации ниже возрастной нормы) (табл. 1).

Годовой градиент прогрессирования (ГГП) снизился у всех включенных в группу детей, кроме одного ребенка (ребенок пользовался линзами крайне нерегулярно, с большими перерывами по причине частых ОРВИ). Суммарные средние значения ГГП снизились в 4,3 раза с 0,82 дптр/год до 0,19 дптр/год (рис. 3). При этом на 29 глазах миопия осталась стабильной, то есть почти у половины детей не было прогрессирования.

Получено следующее среднее распределение показателей ГГП в группах детей с разными степенями миопии: 0,15 дптр/год при слабой, 0,2 дптр/год при средней и 0,16 дптр/год при высокой. Здесь надо отметить, что близорукость у детей прогрессирует неравномерно, с наибольшей скоростью – в возрасте 8–12 лет. В нашем исследовании на долю близорукости средней степени пришлась возрастная категория 11–13 лет. Это объясняет, возможно, наибольший ГГП у этих детей.

Оценивая элонгацию глаз, мы исходили из того, что у детей в возрасте 8–10 лет увеличение аксиальной длины глаза на 1 мм соответствует 1,89 дптр [8]. Анализ данных аксиальной длины глаза в динамике наблюдения показал следующее (рис. 4): на 30 глазах размер переднезадней оси глаза не изменился; увеличение аксиальной длины на 0,1–0,3 мм отмечено на 12 глазах, что в среднем соответствует усилению рефракции на 0,19 мм (0,5 дптр/год); на 8 глазах выявлено увеличение на 0,4–0,5 мм (0,75–0,95 дптр/год); на 0,6 мм стали длиннее 10 глаз, что должно бы соответствовать прибавке в 1,1 дптр/год. Однако при детальном рассмотрении показателей детей, у которых выявлено увеличении длины глаза на 0,6 мм, выяснилось, что изменения рефракции составили меньшие значения, в среднем 0,2 дптр/год. Объяснением этого несоответствия может быть увеличение глубины передней камеры у этой группы детей, что может являться одним из механизмов адаптации к растяжению склеральной капсулы.

В дальнейшем таким детям мы назначали в пару к линзам очки, наводящие периферический дефокус с линзами Perifoсal-Ms, которые создают миопический дефокус на ближней периферии, вокруг макулы, с последующим селективным усилением дефокуса вдоль нейро-функционально доминирующего в сетчатке относительно вертикали [10][11][12][13][14] горизонтального меридиана. Очки использовались в периоды «отдыха» от контактных линз, явлений ОРЗ, аллергических состояний. В следующий период наблюдения было достигнуто замедление роста близорукости и ПЗО. Возможно, суммирование этих методов приводит к усилению периферической рефракции. При осевой миопии такая комбинация разноиндуцированных периферических дефокусов, вероятно, тормозит аксиальный рост, запуская экваториальный. Линзы Perifoсal-Ms имеют наименьшую центральную апертуру в 7,5 мм, обеспечивая раннее наведение миопического дефокуса, начиная с 12 градусов парамакулярно, где по данным мультифокальной ЭРГ выявляется наибольшая реактивность на знак дефокуса [15] и наведенный миопический дефокус на ближнюю периферию оказывает наибольшее стабилизирующее действие на рост глаза [16]. Периферическая и центральные части глаза играют разную роль в регулировании его роста. Устранение гиперметропического и, наоборот, наведение миопического дефокуса в парацентральных зонах снижают скорость роста аксиальной длины глаза [17], а увеличение степени и площади миопического дефокуса повышают эффективность контроля миопии.

Одним из возможных механизмов стабилизации аксиального роста является утолщение хориоидеи. Именно хориоидея является одним из активных участников каскада сигналов от сетчатки к склере, может синтезировать молекулы, которые влияют на синтез протеогликанов в склере. Этот процесс зависит от вида расфокусировки и знака дефокуса. Миопическая дефокусировка приводит к увеличению толщины хориоидеи, направляя ход обменных процессов к ремоделированию и укреплению склерального матрикса и, соответственно, к замедлению удлинения глаза [18].

На фоне использования мягких бифокальных линз отмечено явное улучшение работы аккомодации, в частности нормализовались показатели амплитуды аккомодации, аккомодационной способности, положительных запасов относительной аккомодации (табл. 1). У большинства пациентов (50%) увеличение ЗОА находилось в диапазоне 1,0–2,0 дптр. У 17% выявлено максимальное увеличение ЗОА на 3,0 дптр, в основном в группе детей с миопией слабой – средней степени. У 21% показатели не изменились, а у 10% мы видели снижение аккомодационной функции (это касалось близоруких со средней и высокой степенью). Что важно отметить – в дальнейшем, по мере добавления этим детям физиотерапевтической стимуляции ослабленной циллиарной мышцы, ранее резистентные к нормализации функции аккомодации, они быстро достигали устойчивой компенсации. Полученные нами данные положительного влияния БМКЛ на аккомодацию совпадают с данными, полученнымии другими исследователями [8][9]. Механизмы, улучшающие аккомодационную функцию при использовании бифокальных линз, дискутабельны. Высокий функциональный результат состояния аккомодации на фоне ношения БМКЛ подтверждает возможность гармонизации работы цилиарной мышцы при их использовании, а именно – роль аддидации, создаваемой БМКЛ, как оптической коррекции слабости аккомодации, увеличение глубины фокуса [19][20]. Еще один механизм, который может играть важную роль у таких детей,– это модифицированная тренировка аккомодации при чередовании взгляда ребенка через центральную зону линзы и зону с аддидацией по принципу классических упражнений визуальной терапии [21][22][23].

За период наблюдения не было отказов от использования БМКЛ в связи с субъективной непереносимостью. В период адаптации в течение двух недель некоторые дети отмечали легкое затуманивание и нечеткость зрения. На последующих контрольных осмотрах жалоб на неудобства не было. У 10% детей были выявлены симптомы прокрашивания эпителия роговицы первой степени, которые купировались при использовании кератопротекторов, увлажняющих капель и коррекции режима ношения.

При отборе кандидатов на использование БМКЛ необходимо учитывать, что линзы этого дизайна влияют на состояние аккомодационного ответа и бинокулярные функции, повышая или, наоборот, ослабляя нагрузку на фузионные резервы. При чтении в минусовых очках из-за смещения взгляда от оптического центра линзы образуется призма основанием внутрь, что снижает нагрузку на аккомодацию и конвергенцию, особенно при наличии экзофории. Этот эффект выражен тем больше, чем больше аномалия рефракции. Это затрудняет переход от ношения очков к использованию контактных линз у детей с экзофорией, но в то же время облегчает адаптацию у детей с эзофорией. Более того, именно дети с эзофорией показывают наибольшую чувствительность к аддидации как методу контроля близорукости, что приводит к эффективному уменьшению скорости прогрессирования миопии по сравнению с группами детей, имеющих другой бинокулярный статус [24]. Эти рассуждения повышают важность проверки параметров АК/А и фузионных резервов при назначении контактных линз детям, чтобы избежать индуцированных форий.

Еще один вопрос, который возникает при оценке действия бифокальной линзы на ход лучей, проходящих через нее, это – где и как распределяются фокусы от центральной части линзы и от зон, создающих аддидацию, и как влияет сила аддидации на это распределение? Другими словами, может ли ребенок воспользоваться зоной, создающей положительную сферическую аберрацию, как особой зоной для работы вблизи? Или эта зона только создает эффект миопического дефокуса? Какой механизм торможения прогрессирования ведущий в этом методе? Доказательных ответов на эти вопросы мы не нашли в литературе, эргономика детского глаза изучена недостаточно. Но есть работы, которые показывают, что аддидация в мультифокальной контактной линзе силой, например, +1,5 дптр может действовать непосредственно на глазу и как +1,5 дптр, и как +0,5 дптр [25]. Есть дети, которые используют для работы вблизи зоны для дали, усиливая при этом аккомодацию, а есть дети, которые используют при чтении вблизи зону аддидации и ослабляют при этом аккомодацию. Баланс между шириной центральной оптической зоны линзы, расположением зоны, формирующей миопический дефокус, и шириной зрачка играет существенную роль в воздействии бифокальной линзы на зрительный аппарат. Методы, увеличивающие аккомодационный ответ, повышающие его точность и уменьшающие задержку аккомодационного ответа (Accomodative Lag), также помогают сдерживать патологический рост глазного яблока.

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о высокой результативности бифокальных мягких контактных линз на замедление прогрессирования миопии у детей. Получен выраженный тормозящий эффект в отношении показателей рефракции и оптической длины глаза в течение первого года использования.

Стабилизирующий эффект бифокальных мягких контактных линз проявляется одинаково, независимо от степени миопии и ее типа.

Использование мягких бифокальных линз существенно улучшает показатели аккомодации: амплитуду аккомодации, запас относительной аккомодации и др., что может позиционировать их применение как способ лечения миопии, сочетанной с аккомодационными нарушениями.