Слышалова Наталья Николаевна, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, главный врач
153002, Российская Федерация, Иваново, пр. Ленина, д. 41
Хватова Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог
153002, Российская Федерация, Иваново, пр. Ленина, д. 41
Введение. По данным исследований, опубликованных в литературе, 1/3 пациентов с миопией более –6,0 дптр и аксиальной длиной более 26 мм сталкиваются со слабовидением и слепотой. Результаты медицинских осмотров и итоги диспансеризации в г. Иваново показали, что доля близоруких детей среди младших школьников выросла в среднем в три раза за последние 20 лет. У детей с миопией в возрасте до семи лет вероятность развития ее до высоких степеней в шесть раз выше по сравнению с детьми, у которых эта патология началась в 11–12 лет. Сегодня в практике врача-офтальмолога применение таких оптических методов стабилизации прогрессирования миопии, как ортокератология и бифокальные мягкие контактные линзы, считается перспективным.
Цель исследования. Изучить в динамике состояние рефракции, аккомодации и аксиальной длины глаза за год использования бифокальных мягких контактных линз у одной и той же группы детей с прогрессирующей миопией.
Материал и методы. Под наблюдением находились 30 детей в возрасте от 8 до 15 лет с градиентом прогрессирования 0,82 дптр в год, слабостью и неустойчивостью аккомодации. Детям назначались бифокальные мягкие контактные линзы с аддидацией +4,0 дптр OKVision PrimaBio Bi-focal design ( Окей Вижен, Россия). Эффективность оценивали путем мониторинга рефракции, аккомодации и аксиальной длины глаза каждые 3 месяца в течение года.
Результаты. Через 12 месяцев ношения мягких бифокальных контактных линз градиент прогрессирования в среднем снизился в 4,3 раза. У 50% детей была достигнута стабилизация миопии за период наблюдения. Использование такого способа коррекции активно влияет на состояние аккомодации, увеличивая ее амплитуду и резервы.
Выводы. Получен выраженный тормозящий эффект применения бифокальных мягких контактных линз в отношении скорости прогрессирования миопии. Стабилизация проявлялась отсутствием увеличения показателей рефракции и осевой длины глаза, а также нормализацией аккомодационной функции.
Introduction. According to the studies, one out of three myopic patients with refraction greater than –6.00 D and an axial length greater than 26 mm is at high risk of facing low vision and loss of sight in the future. According to the results of medical examinations and screenings in carried out in Ivanovo, the prevalence of myopia in primary school children has increased three times during the past twenty years. Myopic children under 7 years old are six times more likely to have myopia progressed to higher degrees than children in which myopia onset took place later (at the age of 11–12 years). Optical interventions for myopia control such as orthokeratology and soft bifocal contact lenses have a strong body of evidence and are well accepted by ophthalmologists.
Purpose. The purpose of the present study was to investigate the effect of soft bifocal contact lenses on refraction, accommodation and axial length in children with progressive myopia.
Materials and methods. We observed 30 children aged 8–15 years with myopia progression rate of 0.82 D/year and accommodative weakness and instability. We prescribed OKVision PrimaBio Bi-focal design soft bifocal contact lenses (OKVision, Russia) that feature +4.00 D addition power on periphery. The effectiveness was estimated by monitoring refraction, accommodation and axial length every three months within a year.
Results. After 12 months of wearing soft bifocal contact lenses, the annual myopia progression rate decreased 4.3 times on average. We were able to stabilize myopia in 50% of the children during the period of monitoring. The use of this intervention had a strong effect on accommodation resulting in an increase of its amplitude and reserve.
Conclusion. The use of soft bifocal contact lenses has been proven to have a strong inhibitory effect on myopia progression rate. Myopia stabilization manifested itself as the absence of increase in myopic refraction and axial length as well as normalization of accommodative function.
По данным исследований, опубликованных в литературе, 1/3 пациентов, имеющих миопию более –6,0 дптр и аксиальную длину более 26 мм (в русскоязычной литературе чаще употребляется термин ПЗО – передне-задняя ось глаза), сталкиваются со слабовидением и слепотой [
Для оценки течения миопического процесса у каждого конкретного ребенка необходимо проводить оптическую биометрию и кератотопографию, анализировать состояние зрительных функций в совокупности с этими данными. Такой подход позволяет еще на этапе отсутствия клинических проявлений определять наличие предикторов миопии и тщательно отслеживать изменения в состоянии зрения [
До последнего времени в качестве оптического метода лечения прогрессирующей миопии была доступна лишь ортокератология (ОК). Эффективность этого метода по данным разных исследований оценивается от 35% до 80% [
В последние 3–4 года в качестве оптического метода контроля миопии стали использоваться бифокальные (дефокусные) мягкие контактные линзы (БМКЛ) с центром для дали. Большинство исследований по применению бифокальных и мультифокальных мягких контактных линз с целью контроля миопии ограничены 1–5 годами, и долгосрочная эффективность пока неизвестна. Однако сам принцип создания миопического дефокуса в мягкой контактной линзе очень привлекателен [
БМКЛ создают оптимальную оптическую фокусировку в фовеоле с низким количеством аберраций, увеличенное поле зрения, естественное восприятие масштаба окружающих предметов и пространства, устранение призматического эффекта и дисторсий по сравнению с очковыми линзами, уменьшают анизейконию и обеспечивают стабильность коррекции в течение дня. Высокое качество ретинального изображения положительно влияет на аккомодацию, фузионные способности и стереозрение, профилактирует астенопию. В линзах комфортно, безопасно, косметически выгодно. В мягких контактных линзах повышается свобода движений, и, соответственно, такие дети могут быть более активными физически, увереннее в себе, чаще бывать на улице.
Исходя из вышеизложенного, цель настоящего исследования – изучить влияние БМКЛ у одной и той же группы детей с прогрессирующей миопией на динамику рефракции, осевой длины глаза и состояние аккомодации за год использования бифокальных мягких контактных линз.
Под наблюдением находились 30 детей (60 глаз) с прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем – 11,4 ± 0,28 года). Из них девочек было 19, мальчиков – 11. В исследование мы включили детей в возрасте активного роста с заведомо неблагоприятным течением миопии – преимущественно с осевой формой и относительно высоким градиентом прогрессирования миопии на фоне уже проводимого комплексного лечения. Два ребенка включены в группу после отмены ортокератологичеких линз (отказ родителей). Важным критерием включения в исследуемую группу была быстрая скорость прогрессирования миопии с градиентом не менее 0,75 дптр за последний год. Критериями исключения были: наличие сопутствующей глазной патологии, нарушение передней поверхности глаза, а также наличие противопоказаний к ношению контактных линз. Родители детей – участников исследования были проинформированы о рекомендуемом методе коррекции и лечения прогрессирующей миопии, возможных осложнениях, были получены соответствующие согласия.
Всем детям были подобранные БМКЛ ОКVision Prima Bio по стандартной методике, дети были обучены правилам ухода за ними, а родители проинформированы об их действиях в случае возникновения нежелательных эффектов. Критериями правильности подбора БМКЛ были высокая острота зрения вдаль (1,0 и выше) и субъективное ощущение «размытости» зрения на периферии при высокой остроте зрения вдаль и вблизи. Наличие «размытости» на периферии подтверждало создание достаточного миопического периферического дефокуса. В течение 1–3 дней дети полностью адаптировались к периферической миопической расфокусировке и в дальнейшем не обращали внимания на нее. Линзы назначали в дневном режиме ношения не менее 10–12 часов в день и 6 дней в неделю.
Пациенты имели 6 визитов в клинику. Первый основной, затем через 2–4 недели для оценки качества подбора БМКЛ, а затем каждые 3 месяца. В объем исследований входили: определение остроты зрения, авторефрактометрия – рефрактометр Тоmey TR‑4000, топография роговицы – топограф Тоmey TMS‑4, определение параметров бинокулярного зрения с красно-зеленым и поляроидным способами разделения полей зрения, наличие фории, стереотесты, исследование положительной части относительной аккомодации (ЗОА – запас относительной аккомодации), амплитуды аккомодации (АА) методом проксиметрии, ее гибкости в монокулярных (МАГ) и бинокулярных (БАГ) условиях с использованием флиппера ±2,0 дптр, соотношения АК/А, объективного аккомодационного ответа методом динамической МЕМ-ретиноскопии, скиаскопия в условиях циклоплегии при первичном исследовании, обратная офтальмоскопия и прямая офтальмоскопия, бинокулярная офтальмоскопия с помощью бинокулярного офтальмоскопа Omega 500, осмотр периферии с линзой Гольдмана, ультразвуковое исследование сред и оболочек, измерение аксиальной длины (АД), ширины зрачков в мезопических условиях, глубины передней камеры методом оптической биометрии на мультифункциональной платформе Торсоn ALADDIN 3.0, адаптированной для контроля миопии у детей.
Статистический анализ проводили на основании критерия Стьюдента.
Структура миопии в исследуемой группе выглядела следующим образом (рис. 1): на слабую степень миопии приходилось 41% детей, на среднюю – 46%, на высокую – 13%. Большинство детей имели осевой тип миопии (68%) и треть (32%) имели рефракционный тип миопии (рис. 2). Нарушения аккомодации в исследуемой группе были выявлены у 79% по типу слабости, неустойчивости аккомодации (accomodative Lag больше +0,75 дптр, снижение амплитуды аккомодации и запаса относительной аккомодации ниже возрастной нормы) (табл. 1).
Рис. 1. Распределение детей по степени миопииFig. 1. Distribution of children by myopia degree
Рис. 2. Частота встречаемости миопии по типуFig. 2. Prevalence of myopia by its type
Таблица 1. Изменение ЗОА, АА и МАГ через год ношения БМКЛTable 1. Change in PRA (positive relative accommodation), АА (amplitude of accommodation), MAF (monocular accommodative facility) after a year of wearing BSCLs
Параметр | До ношения БМКЛ | Через 12 мес. ношения |
Parameter | Before wearing BSCLs | After 12 months of wearing BSCLs |
ЗОА, дптр | 2,11 ± 0,33 | 3,67 ± 0,11 |
PRA, D | ||
АА, дптр | 8,05 ± 0,13 | 11,8 ± 0,05 |
AA, D | ||
МАГ, цикл/мин | 5,6 ± 0,25 | 9,2 ± 0,28 |
MAF, cpm |
Годовой градиент прогрессирования (ГГП) снизился у всех включенных в группу детей, кроме одного ребенка (ребенок пользовался линзами крайне нерегулярно, с большими перерывами по причине частых ОРВИ). Суммарные средние значения ГГП снизились в 4,3 раза с 0,82 дптр/год до 0,19 дптр/год (рис. 3). При этом на 29 глазах миопия осталась стабильной, то есть почти у половины детей не было прогрессирования.
Риc. 3. Изменение ГГП у детей до ношения и через год ношения БМКЛ, дптр/годFig. 3. Change in the annual myopia progression rate in children before and after a year of wearing BSCLs, D/year
Получено следующее среднее распределение показателей ГГП в группах детей с разными степенями миопии: 0,15 дптр/год при слабой, 0,2 дптр/год при средней и 0,16 дптр/год при высокой. Здесь надо отметить, что близорукость у детей прогрессирует неравномерно, с наибольшей скоростью – в возрасте 8–12 лет. В нашем исследовании на долю близорукости средней степени пришлась возрастная категория 11–13 лет. Это объясняет, возможно, наибольший ГГП у этих детей.
Оценивая элонгацию глаз, мы исходили из того, что у детей в возрасте 8–10 лет увеличение аксиальной длины глаза на 1 мм соответствует 1,89 дптр [
Рис. 4. Изменение ПЗО через год ношения БМКЛFig. 4. Change in axial length (AL) after a year of wearing BSCLs
В дальнейшем таким детям мы назначали в пару к линзам очки, наводящие периферический дефокус с линзами Perifoсal-Ms, которые создают миопический дефокус на ближней периферии, вокруг макулы, с последующим селективным усилением дефокуса вдоль нейро-функционально доминирующего в сетчатке относительно вертикали [
Одним из возможных механизмов стабилизации аксиального роста является утолщение хориоидеи. Именно хориоидея является одним из активных участников каскада сигналов от сетчатки к склере, может синтезировать молекулы, которые влияют на синтез протеогликанов в склере. Этот процесс зависит от вида расфокусировки и знака дефокуса. Миопическая дефокусировка приводит к увеличению толщины хориоидеи, направляя ход обменных процессов к ремоделированию и укреплению склерального матрикса и, соответственно, к замедлению удлинения глаза [
На фоне использования мягких бифокальных линз отмечено явное улучшение работы аккомодации, в частности нормализовались показатели амплитуды аккомодации, аккомодационной способности, положительных запасов относительной аккомодации (табл. 1). У большинства пациентов (50%) увеличение ЗОА находилось в диапазоне 1,0–2,0 дптр. У 17% выявлено максимальное увеличение ЗОА на 3,0 дптр, в основном в группе детей с миопией слабой – средней степени. У 21% показатели не изменились, а у 10% мы видели снижение аккомодационной функции (это касалось близоруких со средней и высокой степенью). Что важно отметить – в дальнейшем, по мере добавления этим детям физиотерапевтической стимуляции ослабленной циллиарной мышцы, ранее резистентные к нормализации функции аккомодации, они быстро достигали устойчивой компенсации. Полученные нами данные положительного влияния БМКЛ на аккомодацию совпадают с данными, полученнымии другими исследователями [
За период наблюдения не было отказов от использования БМКЛ в связи с субъективной непереносимостью. В период адаптации в течение двух недель некоторые дети отмечали легкое затуманивание и нечеткость зрения. На последующих контрольных осмотрах жалоб на неудобства не было. У 10% детей были выявлены симптомы прокрашивания эпителия роговицы первой степени, которые купировались при использовании кератопротекторов, увлажняющих капель и коррекции режима ношения.
При отборе кандидатов на использование БМКЛ необходимо учитывать, что линзы этого дизайна влияют на состояние аккомодационного ответа и бинокулярные функции, повышая или, наоборот, ослабляя нагрузку на фузионные резервы. При чтении в минусовых очках из-за смещения взгляда от оптического центра линзы образуется призма основанием внутрь, что снижает нагрузку на аккомодацию и конвергенцию, особенно при наличии экзофории. Этот эффект выражен тем больше, чем больше аномалия рефракции. Это затрудняет переход от ношения очков к использованию контактных линз у детей с экзофорией, но в то же время облегчает адаптацию у детей с эзофорией. Более того, именно дети с эзофорией показывают наибольшую чувствительность к аддидации как методу контроля близорукости, что приводит к эффективному уменьшению скорости прогрессирования миопии по сравнению с группами детей, имеющих другой бинокулярный статус [
Еще один вопрос, который возникает при оценке действия бифокальной линзы на ход лучей, проходящих через нее, это – где и как распределяются фокусы от центральной части линзы и от зон, создающих аддидацию, и как влияет сила аддидации на это распределение? Другими словами, может ли ребенок воспользоваться зоной, создающей положительную сферическую аберрацию, как особой зоной для работы вблизи? Или эта зона только создает эффект миопического дефокуса? Какой механизм торможения прогрессирования ведущий в этом методе? Доказательных ответов на эти вопросы мы не нашли в литературе, эргономика детского глаза изучена недостаточно. Но есть работы, которые показывают, что аддидация в мультифокальной контактной линзе силой, например, +1,5 дптр может действовать непосредственно на глазу и как +1,5 дптр, и как +0,5 дптр [
Полученные результаты свидетельствуют о высокой результативности бифокальных мягких контактных линз на замедление прогрессирования миопии у детей. Получен выраженный тормозящий эффект в отношении показателей рефракции и оптической длины глаза в течение первого года использования.
Стабилизирующий эффект бифокальных мягких контактных линз проявляется одинаково, независимо от степени миопии и ее типа.
Использование мягких бифокальных линз существенно улучшает показатели аккомодации: амплитуду аккомодации, запас относительной аккомодации и др., что может позиционировать их применение как способ лечения миопии, сочетанной с аккомодационными нарушениями.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.