Дирофиляриоз в практической офтальмологии

Введение

Паразитарные заболевания органа зрения достаточно разнообразны, но в практической деятельности офтальмолога редко приходится сталкиваться с этой проблемой. Считается, что паразитарные поражения — это удел южных регионов с жарким и влажным климатом, однако за последнее десятилетие участились случаи этих заболеваний в странах, расположенных значительно севернее.

Методы

Исследованы четыре случая дирофиляриоза в Вологодской области с 2006 по 2012 год. Изучены материалы исследований данной проблемы в публикациях коллег из Болгарии, Вьетнама, Индии, Великобритании.

Клинические исследования

Первый случай в личной практике зафиксирован в 2006 г. У пациентки с жалобами на дискомфорт в глазу выявлен субконъюнктивально расположенный паразит, проведено хирургическое удаление живого, длиной около 8 сантиметров гельминта. В послеоперационном периоде проведена неспецифическая терапия токсико-аллергического конъюнктивита с полным излечением.

Летом 2012 года наблюдали серию из 3-х случаев паразитарного поражения глаз. В 2-х случаях гельминт располагался субконъюнктивально, в одном - подкожно. Особенностью субконъюнктивального поражения у этих пациентов была форма воспалительной реакции. В первом случае был четко виден паразит без явлений конъюнктивита. Во втором случае визуализировалась киста с мутным содержимым с ярко выраженной перифокальной воспалительной реакцией, и гельминт был обнаружен лишь после проведения противовоспалительной терапии. У пациента с подкожным расположением паразита не отмечали какой-либо воспалительной реакции. У всех пациентов проведено хирургическое лечение без последующей специфической терапии.

В июле 2019 года опубликована работа коллег из Болгарии [1], которые описывают свои наблюдения с 2009 по 2018 год: 18 случаев дирофиляриоза различных локализаций. В большинстве случаев поражение имело вид подкожного узелка. Кроме того, описаны 2 пациента с субконъюнктивально расположенной личинкой, способной к свободному перемещению. Все пациенты пролечены хирургически без проведения специфической терапии. Авторы отметили рост случаев заражения в последние годы.

Среди случаев дирофиляриоза во Вьетнаме [2] dirofilaria repens локализовались преимущественно в области глаз и были расценены как склерит, периорбитальные и субконъюнктивальные кисты, отек век. Самой распространенной была субконъюнктивальная локализация. В своих наблюдениях авторы также отметили рост заболеваемости.

Случай двустороннего внутриглазного дирофиляриоза описан в Индии в 2014 г. [3]. На правом глазу паразит был обнаружен в передней камере без воспалительной реакции (рис. 1).

На левом глазу выявлено повреждение диска зрительного нерва (ДЗН) размером 1/10 ДЗН, подтвержденное оптической компьютерной томографией (ОКТ, рис. 2), КТ головного мозга и орбит не выявила отклонений.

На правом глазу гельминт удален хирургическим путем, левый глаз не лечили. При динамическом наблюдении ухудшения состояния не произошло. Авторы предположили, что на левом глазу имел место воспалительный ответ на мертвого гельминта, похожего на подкожный узелок.

Обсуждение

Дирофиляриоз является зоонозом. Исследования в различных странах говорят о росте числа заболеваний и распространении его в северные, не эндемитые ранее регионы [4]. Человек может быть промежуточным хозяином. Основным хозяином и источником инвазии являются позвоночные, в том числе собаки, реже кошки, а переносчиком - комары. Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Жизненный цикл червя включает 3 стадии. Первая стадия - половозрелые оплодотворенные самки комара отрождают в кровь дефинитивного хозяина микрофилярии, которые, не изменяясь морфологически, циркулируют в кровеносной системе до 2,5 лет или до того момента, когда попадут к кровососущему насекомому. При этом сначала микрофилярии попадают с кровью в кишечник комара, затем они мигрируют в полость тела и развиваются до инвазионной стадии в течение 15 суток - это вторая стадия. Далее концентрируются в головном отделе и нижней губе насекомого, и при последующем кровососании они активно внедряются в кожу млекопитающего, где продолжают развиваться до половозрелой особи - это финальная, третья стадия жизненного цикла.

Преимущественно паразит при поражении органа зрения располагается подкожно и субконъюнктивально, но могут быть и нетипичные места локализации гельминта. По выраженности местной воспалительной реакции выделяют капсулированную и неинкапсулированную форму. При формировании местной воспалительной реакции имеет место иммунный ответ на возбудителя, тем самым локализуя паразита и способствуя его гибели. Неинкапсулированная форма и свободное расположение гельминта может быть связано со способностью паразита «обманывать» иммунную систему, тем самым пытаясь выжить в организме случайного хозяина.

В июле 2019 г. в Кембриджском университете были опубликованы исследования уровня двух маркеров воспаления - тромбоксана В2 и лейкотриена В4 - у пациентов с разными формами клинического проявления инвазий dirofilaria repens в область органа зрения [5]. Исследования проводили у пациентов, разделенных на 3 группы: в первую группу вошли здоровые люди, во вторую - пациенты с инкапсулированными паразитами, в третью - пациенты с неинкапсулированно расположенными гельминтами. В результате выявили резкое увеличение количества тромбоксана В2 и лейкотриена В4 во второй группе, тогда как у здоровых людей и пациентов с паразитом, способным к перемещению, и без ответной реакции перифокальных тканей хозяина их количество не было изменено.

Заключение

1. Проблема роста случаев дирофиляриоза обусловлена его широкой циркуляцией в окружающей среде. Увеличение числа бродячих животных и их миграция способствуют росту заболеваемости у человека.
2. Чем ярче воспалительная реакция на паразита, тем лучше прогноз в плане миграции паразита в глубокие среды. Иммунный ответ позволяет инактивировать гельминта и дает возможность своевременного хирургического лечения.
3. Поскольку обычно в теле человека паразитирует только один червь, в большинстве случаев неполовозрелый, который не отрождает микрофилярии, то применение микрофилярицидных препаратов не показано. Оптимальное лечение - хирургическое.