Подробный протокол исследований для оценки эффективности методов контроля миопии

Актуальность. Проведение исследований по оценке эффективности способов контроля прогрессирования миопии предполагает использование идентичных для разных продольных исследований протоколов на старте и в течение срока наблюдения. Особого внимания заслуживают применяемые методы исследования, кратность наблюдений, максимальные сроки наблюдения, число наблюдений, критерии включения испытуемых в исследование и критерии исключения из исследования, формирование групп контроля и сравнения.

Цель исследования: изучить использованные разными авторами схемы обследования пациентов, применяемые в исследованиях по оценке эффективности методов контроля миопии, оценить принципы формирования основной и контрольной групп. Предложить протокол для таких исследований, включающий методы оценки результатов, кратность, сроки и число наблюдений.

Материал и методы

Для проведения исследования были проанализированы работы отечественных и зарубежных авторов, касающиеся оценки методов контроля миопии и представляющиеся интересными. Для анализа были отобраны преимущественно рандомизированные исследования. Особое внимание было уделено выбору перечня заявленных исследований, набору примененных для получения исследовательского результата методов, кратности исследований, срокам наблюдения, формированию групп контроля и сравнения.

Результаты и обсуждение

1. Методы исследования

Международный институт миопии (IMI) предлагает следующие ключевые элементы базового исследования для контроля близорукости [1].

1. Опрос: возраст, пол, наличие глазных заболеваний и глазной хирургии в анамнезе, общее состояние здоровья и наличие хронических заболеваний, наличие и оценка степени миопии у родителей, возраст начала миопии, история развития миопии, оценка прогрессирования близорукости по предоставленным данным.
2. Рефракция: оценка нециклоплегической и/или циклоплегической субъективной и объективной рефракции (однако, несмотря на некоторую «вольность» наших зарубежных коллег в этом вопросе, полагаем, что для продольных исследований следует придерживаться строгого принципа - оценка циклоплегической рефракции должна быть обязательной, никаких или!).
3. Измерение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ).
4. Оценка бинокулярного зрения (фории для дали и близи, фиксационная диспаратность для близи, АК/А) и аккомодационные тесты (аккомодационный ответ: accommodative lag или lead; амплитуда аккомодации (объем абсолютной аккомодации): push-up test и техника Sheard с использованием минусовых линз; устойчивость аккомодации с помощью флиппера ±2,0 дптр).
5. Биомикроскопия переднего отрезка глаза и измерение внутриглазного давления (ВГД).
6. Кератотопография (КТГ).
7. Измерение длины передне-задней оси глаза (ПЗО).
8. Исследование центральных и периферических участков глазного дна (при необходимости ОКТ - оптическая когерентная томография).

Для оценки эффективности стабилизирующего эффекта метода контроля миопии разные исследователи прибегают к разному набору методов обследования (табл. 1). Набор этих методов (протокол исследования), определяется оцениваемым способом контроля миопии. Большинство протоколов исследований, за редким исключением, включают измерение объективной циклоплегической рефракции и длины передне-задий оси глаза, обычно бесконтактным способом. Для оценки аккомодации чаще прибегают к измерению аккомодационного ответа и вычислению аccommodation lag/lead [2-4]. Объективный аккомодационный ответ (ОАО) может быть измерен с помощью авторефрактометра открытого поля [5, 6]. К измерению объема абсолютной аккомодации (ОАА) прибегают довольно часто. В качестве более информативного критерия оценки аккомодации в начале исследования и в динамике целесообразно измерение запасов относительной аккомодации (ЗОА), последнее может быть проведено не только субъективным способом, но и объективно с использованием авторефрактометра открытого поля [5, 7]. При оценке оптических средств контроля миопии прибегают к измерению периферической рефракции. Однако периферическую рефракцию в средствах коррекции оценивают лишь немногие авторы [2, 8-14]. Проанализированные протоколы исследования предполагают проведение кератометрии и/или ке- ратотопографии для оценки методов контактной коррекции, в том числе для ортокератологического воздействия [3, 4, 14, 15]. IMI рекомендует кератотопографию как более информативный метод [1]. Определение бинокулярного взаимодействия (фории, АК/А) и аккомодационных функций заявлено во многих протоколах исследования, и IMI рекомендует эти методы в качестве базовых [1]. Однако в исследовательских результатах их значениям уделяется внимание нечасто [2, 8]. Последнее, вероятно, связано с тем, что результаты таких измерений не могут быть фиксированы в автоматическом режиме.

Измерение аберраций глаза, в том числе индуцированных контактными методами коррекции, и оценка их влияния на рефрактогенез чрезвычайно важны. Многие исследования указывают на тенденцию к повышению RMS (Root mean square - среднеквадратичное значение ошибок отклонения реального волнового фронта от идеального) в контактных линзах [16-21]. Тип и величина индуцированных аберраций варьируют и, вероятно, во многом зависят от типа контактных линз. Способность разных методов коррекции влиять на аберрации глаза следует учитывать при разработке и выборе коррекции, целенаправленно влияющей на рефрактогенез [16, 18, 21].

Особо стоит упомянуть об оценке анамнестических и демографических данных. Многие исследования предлагают ранжирование пациентов не только по полу и возрасту, но и по расовой (этнической) принадлежности. Последний показатель даже положен в основу прогноза финальной величины миопии к 17 годам у пользователей монофокальными очками, предложенного Brien Holden Vision Institute [1]. Генетический фактор может оцениваться числом близоруких родителей (0, 1 или 2) [4]. Современные электронные устройства позволяют фиксировать в автоматическом режиме характер зрительной деятельности (например, привычное рабочее расстояние при работе вблизи), время, затраченное на школьные занятия, работу с компьютером, просмотр телевизионных программ, время, проведенное на открытом воздухе, уровень освещенности и иные условия) [1]. Но большинство исследователей продолжают использовать для этой цели опросники, что служит хорошей, хотя и субъективной, формой оценки [3, 4, 11, 22, 23]. Интерес также представляют эргономические исследования [24].

В табл. 1 представлены наиболее типичные протоколы исследований и оценки исследовательских результатов для некоторых видов очков, контактных линз, ортокератологических линз и медикаментозного лечения.

2. Кратность и сроки наблюдений

Множество работ оценивают методы контроля миопии в течение 6-12 [2, 13, 14, 26, 28, 29] или 24 месяцев [4, 10, 15, 30-33]. Такие исследования, безусловно, полезны, однако наиболее ценными являются исследования, проведенные в течение 3 лет и более [3, 11, 22]. Некоторые из них оценивают эффективность средств контроля миопии до 10 и более лет [25, 34] с кратностью наблюдений каждые 3 или 6 месяцев, в особенности это касается методов ортокератологического лечения миопии. Для очков и медикаментозных методов кратность наблюдений обычно составляет 4-6 мес., а сроки наблюдения — 2 года (табл. 2).

Число этапов наблюдения и их частота определяются изучаемым методом. Так, для ортокератологического лечения IMI рекомендует повторные исследования уже через 1 и 4-7 дней (рис. 1) [1].

3. Число испытуемых, группы сравнения и/или контрольные группы, дизайн исследования

Предполагается, что в медицинских исследованиях число случаев, включенных в анализ, должно составлять не менее 30-35. В приложении к офтальмологии в целом и проблеме миопии в частности этот показатель мог бы соответствовать 15 испытуемым. В последние годы за рубежом принято учитывать результаты только по одному, обычно правому, глазу, поскольку считается некорректным использовать при статистической обработке парные глаза одного и того же пациента. Это означает, что исследуемая группа не может быть менее 30 человек. В проанализированных нами работах минимальное число исследований в основной группе составило 29 [35], в контрольной - 36 [25]. В клинических исследованиях возможно деление испытуемых на подгруппы, например по полу или возрасту. В приложении к миопии - по ее степени, годовому градиенту прогрессирования (ГГП), длине ПЗО, ранее использованной коррекции, сопутствующим методам лечения и прочим факторам.

Выбор контрольной группы или группы сравнения определяется оцениваемым методом. Для оптических методов профилактики прогрессирования миопии группу контроля обычно составляют испытуемые, использовавшие монофокальные очки [4, 8, 10, 11, 15] или ординарные монофокальные контактные линзы [25, 26, 29], либо выбирается группа сравнения - другие средства коррекции, способствующие стабилизации близорукости [3]. Для сравнения также могут быть использованы ранее известные (литературные) данные [34]. Наиболее надежным способом контроля для медикаментозных методов служит плацебо [26]. Группа контроля часто оказывается несколько меньшей по числу наблюдаемых, чем основная группа исследуемых. Обязательным условием для отбора пациентов в контрольную группу или группу сравнения служит сопоставимость контингента испытуемых по полу, возрасту, степени миопии, ГГП и прочим условиям с основной исследуемой группой.

Дизайн исследования лимитируется организационными ресурсами. Наиболее трудны в организации многоцентровые и слепые исследования, часто требующие более затратных не только организационных, но и материальных ресурсов, но именно такие работы наиболее информативны. В табл. 3 представлены примеры некоторых исследований с указанием дизайна, оцениваемого метода, методик контроля и числа испытуемых в основной и контрольной группах.

Таблица 1. Методы исследования и оценки результатов в работах, посвященных контролю миопии Table 1. Methods of research and evaluation of results in research works devoted to the myopia control

Таблица 2. Кратность и сроки наблюдений для разных методов контроля миопии
Table 2. Frequency and duration of follow-up for different myopia control methods

4. Предложенный протокол исследований для оценки методов контроля миопии

Анализ данных литературы, а также опыт организации собственных работ позволил нам разработать протокол исследований, который сформулирован в виде перечня базовых, специальных, дополнительных и эргономических методов исследования, этапов исследования и чек-листа для контроля кратности исследований (табл. 4).

Рекомендуем использовать этот протокол для планирования и проведения исследований по оценке эффективности методов контроля миопии.

При оценке методов контроля миопии следует особое внимание уделять следующим пунктам.

1. Для продольных исследований следует придерживаться строгого принципа - оценка циклоплегической рефракции должна быть обязательной и проводиться каждые 6 мес. наблюдения. Для достижения достаточной циклоплегии следует использовать двукратные инстилляции 1% циклопентолата [36].
2. Для оценки аккомодационной функции предпочтительно исследовать относительную аккомодацию - ЗОА, изменения значений которой более информативны по сравнению со значениями абсолютной аккомодации как при начальных измерениях,так и в динамике. Предпочтительна объективная оценка аккомодационного ответа с использованием авторефрактометра открытого поля, которая может быть проведена и монокулярно, и бинокулярно [5].
3. Оценка периферической рефракции должна проводиться как без коррекции, так и в условиях использования метода [12, 37-39].
4. При оценке и разработке новых способов контактной коррекции необходимо использовать кератотопографию и аберрометрию [16-20].

Ниже приведен перечень базовых, специальных, дополнительных и эргономических исследований, рекомендованных для оценки эффективности методов контроля миопии. Для удобства наименования некоторых видов исследований сокращены до привычных, употребляемых в рутинной практике. В зависимости от цели исследования некоторые из методов могут быть исключены для основной и/или контрольной групп. Или, напротив, план исследования может быть расширен, дополнен иными специальными, дополнительными, эргономическими и новыми методами исследований.

Таблица 3. Основная и контрольная группы (группы сравнения), число испытуемых в исследованиях разного дизайна
Table 3. Main and control groups (comparison groups), number of subjects in studies with different designs

4.1. Перечень исследований

4.1.1.Базовые исследования

Опрос (survey) - жалобы, анамнез, семейный анамнез, демографические характеристики, ранее применяемые методы контроля миопии, оценка имеющихся средств коррекции миопии, оценка времени и продолжительности зрительной нагрузки и прочие факторы.

Измерение остроты зрения без коррекции - Vis б/к (UCVA).

Измерение остроты зрения в имеющихся очках или контактных линзах - Vis в/о (к/л) (HCVA).

Измерение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) - Vis с/к (BCVA).

Авторефрактометрия в естественных условиях, дптр - АР до циклоплегии (noncycloplegic AR).

Субъективное исследование рефракции, дптр - субъективная рефракция (subjective refraction).

Исследование бинокулярного зрения - БЗ (BV).

Авторефрактометрия в условиях циклоплегии (1% циклопентолат * 2 раза), дптр - АР после цикло- плегии (cycloplegic AR).

Биомикроскпия переднего отрезка глаза - биомикроскопия (slit-lamp examination).

Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна - офтальмоскопия (fundus examination).

4.1.2. Специальные исследования

Расчет привычного тонуса аккомодации, дптр - ПТА (HAT).

Измерение длины ПЗО, биометрия, мм - ПЗО (AL).

Авторефрактометрия открытого поля в естественных условиях, дптр - АР открытого поля до циклоплегии (noncycloplegic open field AR).

Измерение объективного аккомодационного ответа с помощью авторефрактометра открытого поля для 33 или 40 см, дптр - ОАО (OAR).

Расчет accommodative lag/lead, дптр - lag/lead (lag/lead).

Измерение фории для дали, пр. дптр (призматические дптр) - фория для дали (distance phoria).

Измерение фории для близи, пр. дптр - фория для близи (near phoria).

Измерение коэффициента отношения аккомодативной конвергенции к аккомодации, пр. дптр/дптр - АК/А (AC/A).

Измерение запасов относительной аккомодации, дптр - ЗОА (PRA).

Измерение ближайшей точки конвергенции, см - БТК (NCP).

Таблица 4. Чек-лист наблюдений
Table 4. Examinations check-list

4.1.3. Дополнительные исследования

Измерение и вычисление относительной периферической рефракции без коррекции, дптр - периферическая рефракция б/к (peripheral refraction UC).

Измерение и вычисление относительной периферической рефракции в оцениваемом оптическом средстве, дптр - периферическая рефракция с/к (peripheral refraction C).

Аберрометрия без коррекции - аберрометрия б/к (aberrometry UC).

Аберрометрия в оцениваемом оптическом средстве - аберрометрия с/к (aberrometry C).

Стереометрия, угл. сек. (") - стереометрия (stereopsis).

Стереометрия в условиях применения метода, угл. сек. (") - стереометрия с/к (stereopsis C).

Измерение толщины хориоидеи, мкм - ТХ (ChT).

4.1.4. Эргономические методы

Измерение скорости чтения, слов в минуту - скорость чтения (reading speed).

Измерение скорости чтения в условиях применения метода, слов в минуту - скорость чтения с/к (reading speed C).

Исследование зрительной продуктивности, знаков в минуту - зрительная продуктивность (visual productivity).

Исследование зрительной продуктивности в условиях применения метода, знаков в минуту - зрительная продуктивность с/к (visual productivity C).

Опросники для детей и/или родителей (использование девайсов) - опросник (questionnaires).

4.2. Рекомендованные этапы наблюдения

1. В начале наблюдения, до назначения метода контроля миопии.
2. Сразу после начала использования метода контроля миопии.
3. Через 1 мес.
4. Через 3 мес.
5. Через 6 мес.
6. Через 12 мес.
7. Через 18 и 24 мес. от начала использования метода контроля миопии с последующей кратностью наблюдений каждые 12 мес.

В зависимости от целей исследования и оцениваемого метода число этапов может быть изменено как в сторону сокращения, так и в сторону увеличения.

4.3. Чек-лист наблюдений

Рекомендованные методы исследования и целесообразность их применения на каждом из этапов отражены в таблице 4.

Заключение

Предложенный подробный протокол может быть использован в качестве базового при планировании и проведении клинических исследований по оценке эффективности методов контроля миопии.

Оценка состояния и динамики осевой циклоплегической рефракции обязательна для всех исследований.

Оценка состояния и динамики внеосевой рефракции, аккомодации, бинокулярного взаимодействия и аберрометрия требуются для большинства методов контроля.

В зависимости от задач и исследования базовый протокол может быть сокращен по числу и/или кратности исследований. Или, напротив, расширен за счет дополнительных, специальных, эргономических и новых методов исследований и/или кратности наблюдений.