Некоторые аспекты назначения лечебных мероприятий детям с миопией и привычно-избыточным напряжением аккомодации в практике офтальмолога поликлиники

Введение

Как известно, миопия, благодаря своей широкой распространенности и социальной значимости, приковывает внимание специалистов уже многие годы. При этом исследования проводятся в направлении как профилактики возникновения и прогрессирования миопии, так и коррекции уже развившейся близорукости. По-видимому, ни с одной из глазных нозологических форм не связано таких масштабных методов «борьбы» с развитием и прогрессированием – от средств специальной оптической коррекции, различных тренировок аккомодации до фармакологических методов, сегодня активно используемых у детей школьного возраста. Столь же широкое распространение получили и методы «устранения» миопии – от оптических (различных видов очков и контактных линз) – до рефракционных вмешательств на роговице и имплантации факичных интраокулярных линз.

Безусловно, упомянутое многообразие средств «борьбы» с миопией требует их рационального выбора, во многом базирующегося на предпочтениях и собственном клиническом опыте врача. Эти обстоятельства стимулируют интерес к изучению подобных врачебных предпочтений в методах диагностики, профилактики прогрессирования и лечения детей с миопией, а также с привычно-избыточным напряжением аккомодации (ПИНА [1–3]) на фоне как миопии, так и эмметропии. При этом такая информация, получаемая в виде результатов наблюдательных программ и опросов практикующих врачей, характеризует условия реальной клинической практики в соответствующих регионах и может быть полезной для повышения качества оказания специализированной медицинской помощи детям с миопией.

Цель. Изучить предпочтения врачей-офтальмологов амбулаторных учреждений при осуществлении лечебно-диагностических мероприятий детям с миопией и привычно-избыточным напряжением аккомодации в рутинной клинической практике.

Материал и методы

Исследование проведено на базе кабинетов офтальмологов амбулаторного звена ЛПУ РФ. Анализу подлежали 64 врачебные анкеты, полученные от 32 врачей (заполняли по 2 однотипных анкеты, каждая – на 20 пациентов: см. Приложение) из 23 городов России и содержащие в общей сложности информацию о 1280 клинических случаях миопии или нарушения аккомодации (ее привычно-избыточного напряжения). В исследование были включены обезличенные данные медицинских карт мальчиков и девочек в возрасте от 5 до 17 лет включительно, с установленными диагнозами по МКБ-10: H52.1 (миопия: 863 ребенка, 67,4% обследованных) с указанием ее степени на момент включения или H52.5 (нарушение аккомодации: 417 детей с ПИНА, 32,6%), которые посетили врача-офтальмолога в течение октября-ноября 2020 г.

Сбор данных осуществляли на основании амбулаторных карт и опроса мнения врачей. Врач вносил в анкету данные о клинических случаях, удовлетворяющих критериям включения в данную научную программу.

Обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США) с последующей системной проверкой полученных результатов и обсуждением с другими исследователями в независимом режиме.

Результаты и обсуждение

На рис. 1 графически представлены сведения о частоте встречаемости миопии и привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей различного возраста, обратившихся к офтальмологу поликлиники.

Как видно из графика, достоверно чаще к врачу обращались дети с диагнозом миопии в возрасте 8–12 лет (405 пациентов; 71,81%), а также старше 12 лет (326 пациентов; 67,49%).

При этом в структуре обратившихся детей превалировала миопия слабой (426 пациентов; 49,36% от числа всех детей с миопией) и средней степени (322 пациентов; 37,31%) – p < 0,05. Близорукость высокой степени отмечена у 115 детей (13,33%).

В табл. 1 представлены сведения о распространенности миопии различной степени у детей разного возраста.

Среди обследованных превалировали дети со слабой (206 пациентов; 23,87%) и средней (157 пациентов; 18,19%) степенью миопии в возрасте 8–12 лет (различия статистически значимы – p < 0,05).

Полученные данные соответствуют описанной в литературе тенденции распространенности миопии у школьников различного возраста [3–5].

При этом средняя давность миопии (2,70 ± 1,61 года) к моменту обращения ребенка достоверно была больше по сравнению со средней продолжительностью нарушения аккомодации (1,61 ± 1,13 года; p < 0,05). Причем давность обнаружения миопии (относительно даты обращения) оказалась закономерно большей у детей с миопией высокой степени (3,77 ± 1,95 года), несколько меньшей – с миопией средней степени (2,94 ± 1,49 года). Оба показателя достоверно отличались от средней продолжительности миопии слабой степени – она оказалась минимальной (2,23 ± 1,4 года; p < 0,05).

Все обследованные дети с миопией и с ПИНА находились под наблюдением офтальмологов детских поликлиник и получали различные лечебные мероприятия. В их числе были назначены функциональные методы лечения (различные варианты тренировок аккомодации, преимущественно выполняемых в домашних условиях), аппаратные методы (в целом, той же направленности, однако осуществляемые в условиях поликлиники [6]), а также медикаментозная терапия. Последняя имела как метаболическую (трофическую) цель, так и предназначалась для коррекции нарушений аккомодации.

Метаболическая терапия включала препараты, направленные на улучшение трофики сетчатки и повышение прочности склеры (ретинопротекторы, витаминные препараты и мн. др.), а препараты для коррекции аккомодации – адреномиметики, холинолитики и их фиксированные комбинации [7–10].

В табл. 2 отражены особенности применения перечисленных выше методов лечения (как по отдельности, так и в различных сочетаниях) детьми с миопией и c ПИНА (1280 пациентов).

Как видно из представленных в таблице данных, медикаментозные препараты применялись для нормализации аккомодации и лечения миопии в 96,5% случаев (в качестве монотерапии и в составе комплексного лечения). В комбинации медикаментозную и функциональную терапию назначали чаще всего – в 19,53% случаев (250 детей). Монотерапия медикаментозными препаратами для нормализации аккомодации была проведена 174 детям (13,59%).

По каждому виду выполненных лечебных мероприятий (с учетом их сочетания у некоторых детей) всего были проанализированы 3172 случая назначения каждого такого метода (рис. 2). Из них достоверно чаще предпочтение лечащих врачей оказалось связанным с медикаментозной терапией препаратами для нормализации аккомодации (1235 назначений, 38,93%).

В табл. 3 представлена частота назначения перечисленных методов лечения в зависимости от вида диагностированного офтальмологом поликлиники основного заболевания (по МКБ-10): H52.1 (миопия) или H52.5 (нарушение аккомодации, привычно-избыточное ее напряжение).

Из таблицы видно, что детям, как с миопией, так и с привычно-избыточным напряжением аккомодации, чаще была назначена медикаментозная терапия препаратами для нормализации аккомодации – в 838 (37,03%) и в 401 (43,63%) случаев соответственно. Несколько реже были назначены функциональные методы лечения таких больных. Наименее же популярными оказались медикаментозные методы метаболической направленности, назначенные в 381 случае (16,84% от всех назначений) детям с миопией и в 142 (15,45%) – с привычно-избыточным напряжением аккомодации.

При анализе особенностей назначения рассматриваемых методов лечения у детей с миопией и с нарушением аккомодации установлена определенная их возрастная специфика (табл. 4).

Как уже неоднократно было упомянуто выше, в каждой возрастной группе одинаково чаще других видов лечебных мероприятий применяли медикаментозную терапию, направленную на коррекцию нарушений аккомодации. Наименее употребимой явилась метаболическая терапия. Лишь в группе пациентов старше 12 лет еще менее популярными оказались аппаратные методы лечения, осуществляемые в условиях поликлиники.

При этом функциональную, аппаратную и медикаментозную терапию чаще применяли у детей в возрастной группе 8–12 лет (368 назначений (42,99%), 249 (44,39%) и 553 (44,78%) соответственно от всех случаев назначения данных методов лечения детям всех возрастных групп). В то же время нельзя исключить влияние на частоту назначений перечисленных методов лечения уже упомянутого выше факта превалирования обследованных детей именно в данном возрастном диапазоне (см. рис. 1 и табл. 1). Кроме того, медикаментозную трофическую терапию значительно чаще применяли у детей в группе старше 12 лет (235 назначений; 45,19%), что, вероятно, связано с возрастанием частоты дистрофических изменений сетчатки по мере прогрессирования миопии [11].

С учетом более частого применения у обследованных детей медикаментозных средств коррекции нарушений аккомодации, представляется целесообразной более подробная оценка частоты и эффективности применения в указанных целях конкретных медикаментозных препаратов.

Как известно, в нашей стране наиболее широкое применение получили препараты, призванные либо расслабить циркулярные и меридиональные волокна цилиарной мышцы – холинолитики, либо стимулировать радиальные ее волокна – адреномиметики [7][9][10]. К первой группе лекарственных средств относятся препараты тропикамида, циклопентолата гидрохлорида, атропина сульфата и др., ко второй – препараты фенилэфрина гидрохлорида. Применение также получили и комбинированные препараты, в состав которых входят лекарственные вещества обеих фармакологических групп.

При анализе частоты назначения конкретных препаратов детям с миопией и привычно-избыточным напряжением аккомодации установлено, что наиболее часто были использованы препараты фенилэфрина гидрохлорида Ирифрин^® и Ирифрин^® БК (производство Sentiss (Сентисс), Индия): 364 ребенка, 28,44% и 424, 33,13% соответственно, а также комбинированный препарат Мидримакс^® (Sentiss): 466 детей, 36,41% (p < 0,05).

В целом препараты производителя Sentiss (Индия) в сумме оказались наиболее востребованными среди назначенных 1280 детям с миопией и ПИНА препаратов для коррекции аккомодации (97,98% (рис. 3)).

При этом выбор препарата при назначении детям с миопией и с ПИНА имел некоторые отличия (табл. 5).

В частности, детям с миопией чаще других препаратов был назначен Мидримакс® (318 детей, 36,85%), несколько реже – Ирифрин® БК (274, 31,75%) и Ирифрин® (256, 29,66%). Для пациентов с привычно-избыточным напряжением аккомодации более востребованным препаратом оказался Ирифрин® БК (150, 35,97%) и несколько в меньшей степени – Мидримакс® (148, 35,49%).

Такое единодушие в выборе лечащими врачами препаратов отчасти связано со сходным направлением коррекции нарушений аккомодации у детей как с миопией, так и с ПИНА: в первом случае – в целях профилактики прогрессирования миопии, во втором – купирования ПИНА [7][8].

При анализе продолжительности назначения рассматриваемых препаратов установлено, что у 895 детей (69,92%) был использован одномесячный курс лечения, у 203 (15,86%) – двухнедельный. Причем одномесячный курс инстилляций чаще был использован при назначении препаратов Ирифрин^® (75,0%), несколько реже – Ирифрин^® БК (68,87%) и Мидримакс^® (68,03%). Двухнедельным курсом закапываний чаще назначали Мидримакс^® (22,10%), против 13,21 и 10,16% – при назначении Ирифрин^® БК и Ирифрин^® соответственно.

Данные о повторных курсах терапии рассматриваемыми препаратами представлены в табл. 6.

Как видно из представленных в таблице данных, наиболее часто курсы инстилляций всех рассматриваемых препаратов повторяли дважды в течение года (p < 0,05).

Результативность медикаментозного лечения детей с миопией и с привычно-избыточным напряжением аккомодации косвенно характеризуют удовлетворенность детей и родителей проводимой терапией, а также приверженность их лечению (табл. 7).

Установлено, что проводимой медикаментозной терапией, направленной на коррекцию аккомодации у детей с миопией и ПИНА, в целом были удовлетворены и, соответственно, привержены большинство пациентов и их родителей. При этом частота высокой удовлетворенности и приверженности лечению пациентов статистически достоверно отличалась от прочих вариантов их оценки (p < 0,05).

Интересные данные получены и при сравнении групп пациентов, которым терапия назначалась 2 и 4 раза в год: количество пациентов, которые оценили степень удовлетворенности и приверженности к терапии как «высокая» и «очень высокая», оказалось выше при назначении курса терапии 4 раза, чем 2 раза в год.

Что касается прочих обстоятельств рассматриваемой медикаментозной терапии детей с миопией и ПИНА, то они во многом перекликаются с рассмотренными выше ее параметрами. Так, родители 796 детей (62,19%) отметили удобство ее осуществления, а еще 384 пациентов (30,0%; p < 0,05) охарактеризовали ее как «очень удобно».

При этом родители 801 пациента (62,58%; p < 0,05) отметили высокую, а еще 167 больных (13,05%) – очень высокую доступность препаратов.

У 1228 детей (95,94%; p < 0,001) терапевтические мероприятия проводили в соответствии с врачебными рекомендациями, и только в 26 случаях (2,03%) инстилляции лекарственных препаратов были отменены по настоянию родителей. Основной причиной отмены закапываний препарата Sentiss (Индия) (14 больных, 1,09%; p < 0,001) явилось их побочное действие, главным образом, в виде жжения в глазах после инстилляции. И только у одного ребенка (0,08%, р = 0,0000) препарат был отменен по причине отсутствия фармакологического эффекта.

При анализе готовности врачей к назначению рассматриваемых препаратов фармацевтической компании Sentiss при планировании дальнейшего лечения каждого конкретного ребенка (из 1280) с миопией или с привычно-избыточным напряжением аккомодации, установлена такая убежденность в отношении 1231 пациента (96,17%; p < 0,001). И лишь в 23 случаях (1,8%) лечащие врачи при опросе планировали заменить препарат.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить определенные закономерности в распространенности миопии и ПИНА на приеме у офтальмолога амбулаторного звена, а также определить особенности назначения таким детям лечебных мероприятий.

Заключение

По итогам нашего исследования мы пришли к следующим выводам:

1. В структуре миопии у детей наиболее распространена близорукость слабой (49,36%) и средней (37,31%) степени, притом миопия чаще наблюдается у школьников старше 8 лет. Давность миопии пропорциональна степени ее выраженности.
2. Наиболее часто в лечении детей с миопией и ПИНА используется комбинация медикаментозной терапии и функциональных методов лечения. Медикаментозные препараты применяли для нормализации аккомодации и лечения миопии в 96,5% случаев (в качестве монотерапии и в составе комплексного лечения).
3. Из числа препаратов, направленных на коррекцию аккомодации у детей с миопией и с ПИНА, наиболее часто были использованы препараты фенилэфрина гидрохлорида (Ирифрин® и Ирифрин® БК: 28,44 и 33,13% соответственно), а также комбинированный препарат Мидримакс®: 36,41%.
4. Наиболее часто для коррекции аккомодации врачи-офтальмологи амбулаторного звена назначают одномесячный курс инстилляций препаратов, половина респондентов осуществляют его дважды в течение года. При этом количество пациентов, которые оценили степень удовлетворенности и приверженности к терапии как «высокая» и «очень высокая», удельно выше в группе назначения 4 раза в год по сравнению с группой, получавшей курсы терапии 2 раза в год.
5. На фоне инстилляций препаратов Ирифрин®, Ирифрин® БК и Мидримакс® отмечена высокая удовлетворенность пациентов и их родителей результатами лечения и их высокая приверженность к лечению. Это обстоятельство явилось причиной редкой отмены препаратов Сентисс (1,09%) и готовности врачей продолжать ту же терапию (96,17%).
6. Удобство применения препаратов Ирифрин®, Ирифрин® БК и Мидримакс® в сочетании с их высокой доступностью позволяет рекомендовать их к широкому клиническому применению, а увеличение кратности курсов до 4 в течение года позволяет достичь еще большего уровня удовлетворенности и приверженности терапии среди пациентов.

Приложение