Анализ биометрических параметров глаза у пациентов с кистозным макулярным отеком

Актуальность

Операции по поводу удаления катаракты являются одними из наиболее часто выполняемых офтальмологических операций в мире. Несмотря на то что техника операции с каждым годом становится менее травматичной, данное вмешательство по-прежнему сопровождается развитием послеоперационных осложнений, одним из которых является кистозный макулярный отек (КМО), или синдром Ирвина – Гасса.

Частота послеоперационного КМО, по разным данным, варьирует от 0,2 до 20% [1]. Однако внедрение хирургии катаракты малых разрезов, в частности ультразвуковой факоэмульсификации, способствовало снижению распространенности данного осложнения до 2,35% [2]. Выделяют несколько патогенетических механизмов развития КМО, среди которых основными являются: воспаление, повышенная сосудистая проницаемость, наличие витреомакулярных тракций и интраоперационное фототоксическое повреждение сетчатки [3–5]. Данные процессы приводят к нарушению целостности гематоретинального барьера и накоплению интраретинальной жидкости в области фовеа [6]. Кроме того, проведенный C. J. Chu ретроспективный анализ операций 81 984 глаз выявил следующие факторы риска, повышающие вероятность развития указанного осложнения: КМО на парном глазу, разрыв задней капсулы хрусталика, наличие эпиретинальной мембраны, окклюзия вен сетчатки, увеит, сахарный диабет, хирургия отслойки сетчатки в анамнезе, мужской пол и пожилой возраст [7]. К дополнительным факторам риска относят также наличие у пациента сухой формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [8].

В ряде работ уделяется внимание влиянию морфометрических характеристик глаза на частоту развития послеоперационного КМО. С одной стороны, в глазах с осью менее 23,5 мм и толщиной хрусталика более 4,8 мм отмечена большая частота возникновения синдрома Ирвина – Гасса в связи с влиянием тракций стекловидного тела, подтвержденных данными оптической когерентной томографии (ОКТ) [9]. С другой стороны, установлено, что длинная аксиальная ось глаза являлась протективным фактором в отношении возникновения КМО у пациентов после DMEK (descemet membrane endothelial keratoplasty) [10] и диабетического макулярного оте­ка у пациентов с сахарным диабетом [11].

В своей работе мы проанализировали частоту развития КМО у пациентов после неосложненной хирургии катаракты и оценили биометрические параметры глаза у пациентов с данным послеоперационным осложнением.

Цель

Проанализировать биометрические параметры глаза у пациентов с кистозным макулярным отеком (КМО).

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 21 507 глаз пациентов, прооперированных по поводу катаракты в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» с 2016 по 2020 год. В исследование вошли 40 пациентов (40 глаз) с послеоперационным КМО, возникшим после неосложненной хирургии катаракты.

Средний возраст пациентов составил 68,52 ± 12,78 лет (от 38 до 83 лет). Среди них лица женского пола – 18 человек, мужского – 22. В 37 глазах была выполнена стандартная факоэмульсифакция катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы, в трех глазах – ФЭК с фемтолазерным сопровождением. Основной жалобой пациентов было снижение остроты зрения на оперированном глазу после хирургического вмешательства. Сроки обнаружения КМО при явке в клинику с жалобами на ухудшение зрения варьировали от 14 до 181 дня (среднее значение 71 ± 65 дней).

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование с определением остроты зрения, тонометрией, ультразвуковой биометрией с измерением передне-задней оси (ПЗО) глаза и толщины хрусталика на приборе Bio&Pachy Meter AL-4000 (Tomey, Япония). В послеоперационном периоде у пациентов с КМО оценивали толщину сетчатки в центре фовеа на оптическом когерентном томографе Cirrus HD-OCT 5000 (Сarl Zeiss, Германия) по протоколу «Macular Cube 512×128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis».

С целью определения влияния длины глаза на развитие КМО использовали данные М. Бикбова по оценке ПЗО у 7328 человек старше 40 лет [12]. По результатам этих исследований средний размер аксиальной оси глаза составил 23,30 ± 1,1 мм. Учитывая данные о средних значениях ПЗО, все пациенты были поделены на 2 группы с длиной глаза больше и меньше 23,3 мм.

Данные были статистически проанализированы с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Статистически значимые различия между группами определяли с использованием критерия непараметрической статистики для независимых выборок Манна – Уитни (U). Условием определения статистически значимых различий считали значение р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Частота развития КМО после неосложненной хирургии катаракты в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» составила 0,002%.

Среднее значение ПЗО среди пациентов с КМО было равным 22,67 ± 1,05 мм (от 20,53 до 25,4 мм). Среди них большую часть составили «короткие» глаза с длиной аксиальной оси менее 23,3 мм – 31 глаз (77,5%). Длинная ПЗО была отмечена в 9 глазах (22,5%).

Средняя толщина хрусталика была равна 4,7 ± 0,54 мм. В первой группе она составила 4,81 ± 0,53 мм, во второй – 4,42 ± 0,42 мм. Разница между значениями сагиттального размера хрусталика была статистически значима (р_M-U = 0,014).

По данным ОКТ средняя толщина сетчатки в макулярной зоне составила 503,33 ± 147,89 мкм.

Таким образом, небольшая частота развития КМО в послеоперационном периоде (0,002%), показанная в нашем исследовании, позволяет говорить о совершенствовании технологии экстракции катаракты в вопросах минимизации операционной травмы и фармакологического сопровождения пациентов. Однако случаи развития синдрома Ирвина – Гасса в послеоперационном периоде приводят к снижению максимальной остроты зрения и значительно уменьшают удовлетворенность пациентов результатами оперативного вмешательства. В связи с этим в условиях неосложненной хирургии катаракты мы обратили внимание на роль ПЗО в качестве параметра, влияющего на развитие КМО.

По результатам нашего исследования среднее значение длины аксиальной оси у пациентов с синдромом Ирвина – Гасса (22,67 ± 1,05 мм) было меньше средних значений ПЗО в общей популяции пациентов (23,30 ± 1,1 мм). Кроме того, пациенты с короткой осью (77,5%) существенно превалировали среди субъектов с КМО, что в целом может говорить о протективных свойствах длинной ПЗО (больше 23,3 мм) в отношении развития макулярного осложнения.

Многими исследователями указывается роль провоспалительных цитокинов как основных факторов развития послеоперационного макулярного отека. Установлено, что манипуляции в передней камере и механическое воздействие на радужку способствуют выбросу арахидоновой кислоты из увеального тракта и образованию медиаторов воспаления [3]. Существующие сведения о наличии обратной взаимосвязи между толщиной сосудистой оболочки и длиной глаза вносят дополнительное понимание патогенеза послеоперационного КМО. Уменьшение толщины субфовеальной хориоидеи по мере увеличения длины глазного яблока [13–16] может объяснить большую реактивность «толстой» сосудистой оболочки в «коротких» глазах пациентов в послеоперационном периоде. Важно подчеркнуть, что возникновение идиопатического (на интактных глазах) синдрома увеальной эффузии, а также спонтанной цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) характерно для глаз с короткой ПЗО, что может свидетельствовать о морфофункциональных особенностях сосудистой оболочки у данной группы пациентов [18][19]. Вовлеченность сосудистой оболочки в патогенез синдрома Ирвина – Гасса была подтверждена в публикации E. Fleissig. В данном исследовании было обнаружено статистически значимое увеличение толщины субфовеальной хориоидеи в остром периоде КМО по сравнению с парным глазом [17].

Таким образом, короткая аксиальная ось глаза на фоне удаления более крупного хрусталика может рассматриваться как один из параметров, влияющих на развитие КМО в послеоперационном периоде после экстракции катаракты.

Заключение

Развитие КМО после неосложненной экстракции катаракты чаще наблюдается в глазах с размерами ПЗО менее 23,3 мм.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.
Концепция и дизайн исследования: Н. Ю. Горбунова, А. А. Воскресенская.
Сбор и статистическая обработка материала: Р. А. Яковлев, А. А. Воскресенская.
Анализ и интерпретация данных, написание текста: Н. Ю. Горбунова, А. А. Воскресенская, Р. А. Яковлев.
Финальное редактирование: Н. А. Поздеева.

Authors’ contributions: authors contributed equally to this work.
Research concept and design: N.Yu. Gorbunova, A.A. Voskresenskaya.
Data collection and statistical processing: R.A. Yakovlev, A.A. Voskresenskaya.
Data analysis and interpretation, text writing: N.Yu. Gorbunova, A.A. Voskresenskaya, R.A. Yakovlev.
Final editing: N.A. Pozdeyeva.