Анализ структуры и исходов травм на ранее оперированных глазах

Введение

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности [1]. Травматические повреждения глаз и их последствия составляют от 20 до 42 % всех госпитализируемых больных с заболеваниями органа зрения [1][2]. Последствия травм органа зрения в нозологической структуре инвалидности составляют 16,3 %. В основном к инвалидности приводят бытовая (56 %) и криминальная (18 %) травмы, в их исходе в 25 % случаев развивается анофтальм, в 13 % — субатрофия глазного яблока, в 30 % — бельмо роговицы [3][4]. На современном этапе в структуре повторных операций увеличивается доля вмешательств на заднем отрезке глаза — до 14 % [5]. Офтальмохирургам следует учитывать повышенный риск развития воспалительной реакции даже при небольших объемах повторных операций. По данным литературы [6] воспалительная реакция в ответ на хирургическое вмешательство в неосложненных случаях составляет 2,2–4,6 %. Операции на ранее оперированных глазах приводят к более частым и более выраженным послеоперационным воспалительным реакциям. Повторная хирургическая травма приводит к повторному повреждению гематоофтальмического барьера, выбросу биологически активных веществ, нарушению гемодинамики, повторному повреждению увеальных тканей и высвобождению аутоантигенов с формированием иммунопатологических реакций по типу вторичного иммунного ответа [7]. Высокий процент послеоперационного увеита наблюдался после аспирации хрусталиковых масс (33 %) и имплантации ИОЛ при афакии, особенно при шовной фиксации (33 %) [7].

Цель работы — анализ структуры, тяжести и функциональных исходов травм на ранее оперированных глазах пациентов.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 34 больных (35 глаз) за 5 лет (2015–2019 гг.), ранее перенесших офтальмологические операции и госпитализированных повторно по поводу травм органа зрения в офтальмологическое отделение «ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля» г. Перми. При данном отделении с 1962 г. в городе круглосуточно работает пункт неотложной глазной помощи, где в экстренном порядке принимает всех обратившихся дежурный врач-офтальмолог.

В исследование были включены поступившие в отделение пострадавшие, среди которых мужчин было 18 человек в возрасте 26–89 лет, средний возраст 61,9 ± 5,1 (9 человек от 26 до 60 лет, 9 — от 61 до 89 лет); женщин — 16 человек в возрасте от 36 до 79 лет, средний возраст — 66,3 ± 4,7 (из них 5 человек от 36 до 55 лет, 11– возрастная группа 61–79 лет).

Результаты и обсуждение

Анализ возрастных данных поступивших в отделение пациентов показал, что травма после ранее перенесенных операций среди мужчин встречалась в равной степени как у работоспособных, так и пенсионеров, у женщин — чаще в пенсионном возрасте.

Лиц физического труда среди травмированных было 4 человека (12%), служащих — 4 (12%), пенсионеров — 20 (59%), не работали официально — 6 (17%). Службой скорой помощи доставлено 13 (38%) пострадавших, направлены из поликлиник города 5 человек (10%); почти половина пациентов — 16 – обратилась самостоятельно.

Из ранее проведенных хирургических вмешательств 34 было плановых, экстренных — 1. Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ЭЭК с ИОЛ) была проведена на 21 глазу (60%), экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ после ранее полученного проникающего ранения роговицы — на 1 (3%), ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФЭ) с имплантацией ИОЛ — на 4 (11%); радиальная кератотомия (РКТ) — на 4 (11%); интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) с имплантацией ИОЛ — на 1 (3%); ЭЭК с ИОЛ в комбинации с синусотрабекулэктомией (СТЭ) — на 1 (3%); СТЭ — на 1 (3%); ЛАСИК — на 1 (3%); первичная хирургическая обработка (ПХО) — ушивание проникающей раны роговицы — на 1 (3%). Обращает на себя внимание преобладание (69%) пациентов, ранее перенесших ЭЭК и ИЭК, тогда как после катарактальной хирургии малых разрезов — УЗФЭ, таких пациентов было всего 11%. Это свидетельствует о том, что место корнеосклерального разреза остается «locus minoris resistentio» на долгие годы, а, возможно, и на всю дальнейшую жизнь.

В ранние сроки после операции (до 6 месяцев) травмировались 17 человек (50%), причем в первый месяц — 10; от 6 до 12 месяцев — 4; от 1 года до 3 лет — 2; от 3 до 10 лет — 10; через 23 года – 1 пострадавший. Таким образом, половина пострадавших получили травму в ранние сроки после проведенного оперативного лечения, когда послеоперационный рубец находится еще в стадии формирования.

По характеру преобладала бытовая травма — 33 человека (97%), при этом криминальный характер имел место в 10 случаях; производственная травма была лишь у 1 (3%).

В первые сутки от момента получения травмы глаза за помощью обратились 15 человек (44%): в первый час — 2, от 1 до 12 ч — 9, позже 12 ч — 4; в более позднее время — 19 (56%), при этом 10 из них — позже трех суток. Это свидетельствует о позднем обращении пострадавших за медицинской помощью.

По виду травмы на всех глазах были контузии разной степени тяжести.

Контузия 1‑й степени имела место на 1 глазу, контузия 2‑й степени — на 5; чаще всего у травмированных были изменения, соответствующие контузии 3‑й степени — 29 глаз. Так, тяжелая (криминальная) травма была у пациентки 79 лет на обоих глазах (5 лет назад проведена УЗФЭ с ИОЛ на обоих глазах): контузия 2‑й степени с дислокацией заднекамерной ИОЛ на правом глазу, контузия 3‑й степени, субконъюнктивальный разрыв склеры (СКРС) на левом глазу с выпадением ИОЛ.

При поступлении всем больным проводили традиционное офтальмологическое обследование, включающее при необходимости обзорную рентгенографию орбит.

При первичном осмотре наблюдали следующие изменения: отрыв нижнего века с повреждением нижнего слезного канальца — 1 (3%); гематома век — 8 (23%); дислокация роговичного флэпа — 1 (3%); выпадение внутренних оболочек, включая радужку, стекловидное тело — 17 (49%); гифема — 18 (51%); гемофтальм — 20 (57%); аниридия, иридодиализ, колобома радужки — 4 (11%); посттравматическая афакия — 3 (9%); подвывих ИОЛ с капсульным мешком различной степени — 3 (9%); травматическая катаракта — 1 (3%); субхориоидальная геморрагия — 1 (3%); гипертензия — 2 (6%); травматическая отслойка сетчатки — 4 (11%); контузионные изменения на глазном дне — 6 (17%), включая частичную атрофию зрительного нерва на 1 глазу; опорожнение глазного яблока — 1 (3%). Признаки наличия инфекции (гипопион, эндофтальмит) имели место на 2 глазах (6%). В одном случае пациент 42 лет поступил с расхождением роговичных швов, гипопионом, начинающимся эндофтальмитом. За 2 недели до этого прошел курс стационарного лечения по поводу проникающего роговичного ранения. Произведена ПХО с введением в переднюю камеру и стекловидное тело антибиотиков. При выписке острота зрения ноль, воронкообразная отслойка сетчатки. Глаз сохранен как орган. Другой пациент 62 лет поступил через 1 неделю после криминальной травмы: контузия 3‑й степени с разрывом послеоперационного корнеосклерального рубца, эндофтальмит, гипопион, слепота. В анамнезе 3 года назад произведена ЭЭК с ИОЛ. Выполнена первичная эвисцерация; в посеве выявлен золотистый стафилококк.

Сочетание травмы глаза с закрытой черепномозговой травмой с сотрясением головного мозга было в одном случае, с ранами мягких тканей лица и волосистой части головы — в трех.

Всем травмированным больным по показаниям проводили квалифицированное лечение согласно принятым федеральным стандартам оказания медицинской помощи, включающее ПХО ран, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, при необходимости в последующем — дополнительное хирургическое вмешательство. В первые часы госпитализации хирургическое лечение было произведено на 33 глазах (94%). Первичная хирургическая обработка была проведена на 27 глазах (82%) и включала по показаниям вправление оболочек глаза, ИОЛ, пластику радужки, формирование зрачка, восстановление передней камеры, введение антибиотиков в переднюю камеру и стекловидное тело. Кроме того выполнялись репозиция капсульно-хрусталикового комплекса с подшиванием заднекамерной ИОЛ — на 1 (3%); вправление радужки через роговичный тоннель с наложением шва — на 1 (3%); репозиция роговичного флэпа — на 1 (3%); подшивание нижнего века к внутреннему углу глаза — на 1 (3%). Первичная эвисцерация была проведена на 2 глазах (6%).

Дополнительно в период лечения в стационаре были произведены следующие манипуляции: наложение дополнительных швов с восстановлением передней камеры и герметичности раны — на 6 глазах (17%), введение антибиотиков и ферментов в переднюю камеру и стекловидное тело — на 2 (6%), субтеноновое введение лекарственных препаратов — на 5 (14%), покрытие роговицы «Аллоплантом» с временной блефароррафией — на 2 (6%), дренирование передней камеры — на 1 (3%).

Острота зрения зависела от тяжести полученной травмы, а также от исходной после ранее проведенного хирургического лечения. Так, острота зрения ноль — светопроекция при поступлении имела место на 26 глазах (74%), т. е. у 2/3 всех пациентов, что говорит об особой тяжести полученной травмы и обусловливает негативный прогноз в отношении зрительных функций. При выписке из стационара слепота, включая 2 случая анофтальма, сохранялась на 17 глазах; на одном глазу проверить зрение не удалось из-за покрытия роговицы «Аллоплантом» с последующей блефароррафией. Остроту зрения 0,01–0,09 при поступлении фиксировали на 4 глазах (11%), при выписке — на 10 (29%). Таким образом, при поступлении слепоту и низкое предметное зрение наблюдали на 30 глазах (85%), при выписке — на 27 (77%). Это показывает, что слепота и отсутствие предметного зрения при поступлении являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Остроту зрения 0,1–0,6 при поступлении отмечали на 4 глазах (12%), при выписке — на 6 (17%). Высокая острота зрения — 0,7 при поступлении и выписке имела место на 1 глазу (3%).

Таким образом, зрение от 0,1 и выше при поступлении наблюдали всего на 5 глазах (15%), и после лечения эта группа незначительно увеличилась до 7 глаз (20%). В целом, предметное зрение (от 0,01 и выше) удалось восстановить у половины пациентов — 49% (17 глаз). Это свидетельствует о тяжести данного вида травмы и грубых анатомофункциональных изменениях повторно травмированных глаз.

Исходно при поступлении гипотонию различной степени наблюдали на 29 глазах (83%), при выписке она сохранялась на 11 (31%); гипертензия отмечена на 5 (14%). Поле зрения восстановилось до нормальных границ на 8 глазах (23%), осталось сужено до 30 градусов от точки фиксации — на 10 (29%), что в сумме составило — 52%, не определялось — на 17 (48%), включая два случая анофтальма.

После экстракапсулярной и интракапсулярной экстракции катаракты в анамнезе (24 глаза) только на 2 глазах (8%) отмечена контузия 2‑й степени без нарушения целостности глазного яблока и с предметным зрением в исходе. На 22 глазах (92%) наблюдали расхождение послеоперационных швов и рубца. При поступлении в данной группе у 82% отмечено отсутствие предметного зрения, при выписке это сохранилось у 59%; у 18% было зрение от 0,01 до 0,09, при выписке процентное соотношение увеличилось лишь до 27%. Это говорит о высокой тяжести травмы на глазах, перенесших операцию с широким доступом (большим разрезом).

Также тяжелую травму наблюдали на глазах, ранее перенесших радиальную кератотомию: из 4 глаз при поступлении на 3 острота зрения была ноль — светопроекция, что сохранилось и при выписке. На одном глазу зрение с 0,2 снизилось до 0,08 из-за развития травматической катаракты.

После УЗФЭ в анамнезе (4 глаза) на одном глазу диагностирован СКРС с потерей предметного зрения в исходе, в дальнейшем развилась субатрофия глазного яблока; еще на одном — выпадение радужки в роговичный тоннель; на третьем — подвывих капсульно-хрусталикового комплекса (оба случая — с хорошим зрительным результатом при выписке); и еще один случай — отрыв нижнего века без снижения зрительных функций.

После стационарного лечения, которое длилось от 3 до 17 (в среднем 10) дней, имели место следующие изменения: гемофтальм — на 13 глазах, гифема — на 11, афакия — на 3, аниридия, иридодиализ, колобомы радужки, надрывы сфинктера зрачка — на 9, травматическая катаракта — на 1, кератопатия и гематокорнеа — на 5, вторичная катаракта — на 2, отслойка сетчатки — на 5, блефароррафия — на 2, анофтальм — на 2, субатрофия — на 1; дислокация ИОЛ — на 1; деструкция стекловидного тела — на 6; остаточные явления сотрясения сетчатки — на 3 глазах.

В дальнейшем хирургическая реабилитация, включая лазерное вмешательство, была показана на 7 глазах (20%), продолжение консервативного лечения — на 21 (60%).

Заключение

Травмы на ранее оперированных глазах носили контузионный характер разной степени тяжести. Они встречались примерно одинаково как у мужчин, так и у женщин; чаще в пенсионном возрасте; преимущественно были получены в быту; характеризовались достаточно поздним обращением за офтальмологической помощью, тяжестью поражения, сопровождающейся значительным снижением зрительных функций и необходимостью длительной медико-социальной реабилитации.

Дальнейшее внедрение современных малоинвазивных методик оперативного лечения, бесшовных технологий хирургии катаракты, непроникающей хирургии глаукомы будет способствовать снижению последствий травмы на ранее оперированных глазах, улучшению функциональных результатов и прогноза.

Актуальной остается проблема профилактики глазного травматизма.