Динамика показателей аккомодации у детей, использующих в качестве коррекции бифокальные мягкие контактные линзы с высокой аддидацией

За последние несколько десятков лет распространенность миопии в России и за рубежом резко увеличилась [1][2][3]. Высокие показатели распространенности представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения из-за потенциального риска увеличения частоты опасных осложнений миопии, таких как катаракта, глаукома, отслоение сетчатки, миопическая макулопатия и хориоидальная неоваскуляризация [4]. В настоящее время замедление прогрессирования миопии является одной из важнейших задач в офтальмологии.

Были предложены эффективные стратегии профилактики развития и прогрессирования близорукости, включающие применение фармакологических препаратов [5], очков специальной конструкции [6], ортокератологических линз (ОКЛ) [7] и мультифокальных мягких контактных линз (МФ МКЛ) [8].

МФ МКЛ различного дизайна (бифокальные МКЛ или МФ МКЛ с прогрессивным дизайном) становятся популярным методом коррекции с целью снижения темпов прогрессирования миопии. МКЛ хорошо переносятся детьми, комфортны, просты в подборе и уходе. В ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) была показана высокая эффективность МФ МКЛ в торможении прогрессирования миопии при сравнении с группой контроля в монофокальных МКЛ и в очках [8][9][10]. В недавнем крупном трехлетнем РКИ однодневных МФ МКЛ была продемонстрирована эффективность контроля близорукости по данным циклоплегической рефракции и оптической биометрии, аналогичная ортокератологии, у пациентов 8–12 лет с миопией от –0,75 до –4,0 дптр [9]. В трехлетнем исследовании BLINK скорость прогрессирования близорукости в МФ МКЛ с высокой аддидацией (–0,6 дптр) была меньше по сравнению с МФ МКЛ со средней аддидацией (–0,89 дптр) и монофокальными МКЛ (–1,05 дптр) [10]. Эффект «отскока» (возобновление прогрессирования) после отмены ношения МФ МКЛ не был выявлен [11].

Механизм влияния МФ МКЛ на скорость роста глаза точно неизвестен. Предполагают, что он может быть связан с уменьшением гиперметропического или наведением миопического периферического дефокуса зоной аддидации линзы.

В процессе ношения линз дети могут использовать периферическую часть оптики линзы с более сильной рефракцией для работы на близком расстоянии, что косвенно может повлиять на показатели аккомодации [12]. Слабость аккомодации индуцирует наведение гиперметропического дефокуса на периферию сетчатки и может служить триггером развития миопии. В различных работах влияние МФ МКЛ на аккомодацию описано по-разному. В одних исследованиях было выявлено достоверное повышение аккомодации у пользователей МФ МКЛ [13][14]. Авторы других исследований, наоборот, обнаружили достоверное снижение аккомодации [12][15][16][17][18]. В ряде работ аккомодация не изменялась [19][20].

В России недавно была разработана новая МФ МКЛ с бифокальным дизайном с достаточно высокой адидацией –4,0 дптр [21]. С увеличением диоптрийной силы периферической части линзы, очевидно, будет прямо пропорционально изменяться миопический дефокус на периферии сетчатки и одновременно увеличиваться вероятность использования данной зоны при работе на близком расстоянии. В пилотном исследовании С.Э. Аветисова и соавторов такая линза значительно повышала субъективные параметры аккомодации – объем абсолютной и запас относительной аккомодации (ЗОА) – и замедляла рост передне-задней оси (ПЗО) глаза [14]. Однако авторы не проводили исследование объективной аккомодации на фоне ношения данной линзы.

Цель нашей работы – оценить в динамике субъективные и объективные параметры аккомодации у детей, использующих в качестве коррекции бифокальные МКЛ (БМКЛ) с адиддацией 4,0 дптр.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 22 пациента (44 глаза) с миопией от –0,75 до –5,25 дптр (в среднем –3,21 ± 1,23 дптр) в возрасте от 7 до 12 лет (в среднем 10,1 ± 1,46 лет).

Исследование проводилось в строгом соответствии с принципами Хельсинкской декларации и было одобрено этическим комитетом НМИЦ ГБ им. Гельмгольца. Пациенты и их родители/законные представители были информированы об участии в исследовании. Информированное письменное согласие было получено от родителей/законных представителей всех участников исследования.

Каждому пациенту были подобраны БМКЛ Prima BIO Bi-focal (Окей Вижен Ритейл, Россия), изготовленные из материала хайоксифилкон А, радиус кривизны 8,4 мм, диаметр 14,2 мм, аддидация +4,0 дптр, диаметр оптической зоны около 2,5 мм, срок замены 30 дней. Было рекомендовано носить БМКЛ не менее 8 часов в день.

Всем пациентам проводили исследование остроты зрения без коррекции, с оптимальной коррекцией и с коррекцией БМКЛ; циклоплегической рефракции; длины ПЗО глаза; ЗОА; бинокулярного (БАО) и монокулярного (МАО) аккомодационного ответа на расстоянии 33 см в сроки до, через 3, 6 и 12 месяцев после начала ношения БМКЛ.

Циклоплегическую рефракцию измеряли на авторефрактометре ARK 530A (Nidek, Япония) через 40 мин после двукратных (с интервалом 15– 20 мин) инстилляций 1% циклопентолата.

Длину ПЗО глаза измеряли с помощью частично когерентной интерферометрии на оптическом биометре IOL Master 500 (Carl Zeiss, Германия) до применения циклоплегических препаратов.

ЗОА измеряли по методике, описанной в руководстве для врачей «Аккомодация» под редакцией Катаргиной Л.А. [22].

Объективное измерение БАО и МАО проводили на аппарате Grand Seiko Binocular Open Field Autorefkeratometer WAM‑5500 (Япония) на расстоянии 33 см без линз, с полной коррекцией пробными стеклами по методике, описанной ранее [23].

Статистическая обработка. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы Microsoft Excel, в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М) и стандартное отклонение (σ). Уровень достоверности различий определяли по стандартному критерию Стьюдента. Для анализа связей между показателями использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты

Динамика изменений данных функциональных и анатомо-оптических параметров представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика функциональных и анатомо-оптических параметров у пациентов на фоне ношения БМКЛ
Table 1. Dynamics of functional and anatomical-optical parameters in patients in the course of wearing BSCLs

Примечание: * – разница достоверна при сравнении с исходным значением (p < 0,05);
• – разница достоверна при сравнении ЗОА в БМКЛ и ЗОА без линз (p < 0,05).
Note: * – the difference is significant, comparison with the baseline value (p < 0,05);
• – the difference is significant, comparison of PRA with and without lenses (p < 0.05).

Острота зрения без коррекции и с оптимальной коррекцией достоверно не изменилась (p > 0,05) через 3, 6 и 12 месяцев. Острота зрения в БМКЛ была высокой и не отличалась от исходной и оптимально корригированной (p > 0,05) в сроки через 3, 6 и 12 месяцев.

На фоне постоянного ношения БМКЛ объективные параметры аккомодации – БАО и МАО на расстоянии 33 см – не изменились (p > 0,05) в сравнении с исходными в сроки 3, 6 и 12 месяцев.

Исходное значение ЗОА несколько ниже в БМКЛ (–2,5 ± 1,0 дптр), чем без линз (–2,95 ± 1,2 дптр) (p = 0,18). Показатели ЗОА в линзах были значительно выше, чем без линз в сроки 3, 6 и 12 месяцев, при сравнении получена достоверная разница (p < 0,05). В динамике, на фоне ношения БМКЛ, ЗОА без линз постепенно повышался, составив через 3 месяца –3,45 ± 0,88 дптр (p = 0,12), через 6 месяцев –3,36 ± 0,83 дптр (p = 0,19) и достоверно увеличился через 12 месяцев: –3,86 ± 1,23 дптр (p < 0,05). ЗОА с БМКЛ на фоне их постоянного ношения высоко достоверно (p <0,001) отличался от исходных значений, составив через 3 месяца –4,1 ± 1,16 дптр, через 6 месяцев –4,25 ± 1,15 дптр и через 12 месяцев –4,6 ± 1,0 дптр.

Циклоплегическая рефакция на фоне постоянного ношения БМКЛ незначительно увеличилась от исходного значения –3,21 ± 1,23 дптр через 3, 6 и 12 месяцев на 0,09 ± 0,23 дптр, 0,15 ± 0,36 дптр и 0,3 ± 0,43 дптр соответственно (p > 0,05).

Длина ПЗО глаза на фоне постоянного ношения БМКЛ также недостоверно увеличилась от исходного значения 24,84 ± 0,94 мм через 3, 6 и 12 месяцев на 0,01 ± 0,07 мм, 0,03 ± 0,15 мм и 0,09 ± 0,17 мм соответственно (p > 0,05).

Результаты корреляционного анализа изменений за 12 месяцев циклоплегической рефракции и роста ПЗО глаза с исходными показателями БАО и МАО на расстоянии 33 см представлены на рис. 1. Взаимосвязь изменений ПЗО глаза за 12 месяцев и исходных показателей объективной аккомодации на расстоянии 33 см была слабой, коэффициент корреляции составил для БАО – r = 0,31, для МАО – r = 0,24. Взаимосвязь изменений циклоплегической рефракции за 12 месяцев и исходных данных объективной аккомодации на расстоянии 33 см была слабой, коэффициент корреляции составил r = 0,27 для БАО, r = 0,23 для МАО.

Рис. 1. Корреляция изменений циклоплегической рефракции (дптр) и длины ПЗО (мм) за 12 месяцев и исходных параметров БАО и МАО на расстоянии 33 см
Fig. 1. Correlation of changes in cycloplegic refraction (D) and AL (mm) with BAR and MAR baseline parameters over 12 months

Обсуждение

Аккомодация является одним из важнейших факторов в патогенезе и профилактике прогрессирования миопии, в том числе с помощью оптических средств коррекции. Целью нашей работы стала динамическая оценка объективных (БАО, МАО) и субъективных (ЗОА) параметров аккомодации у детей, использующих в качестве коррекции БМКЛ с достаточно высокой аддидацией (+4,0 дптр).

БМКЛ способны одновременно корригировать осевую рефракцию и перемещать плоскость фокуса кпереди от сетчатки, создавая кольцо миопического периферического дефокуса за счет изменения оптики линзы [24]. Высокая аддидация и меньшая оптическая зона МФ МКЛ, как предполагают, повысят эффективность контроля прогрессирования миопии, благодаря увеличению площади миопического периферического дефокуса, но при этом неизбежно повлияют на функциональные показатели глаз [25].

В нашем исследовании, несмотря на значительную аддидацию в +4,0 дптр, острота зрения вдаль в БМКЛ была высокой на протяжении всего периода наблюдения и не отличалась от остроты зрения с оптимальной очковой коррекцией (p > 0,05). Мы предполагаем, что значительная расфокусировка вокруг маленькой по диаметру оптической зоны создает подобие диафрагмы и способствует высокой остроте зрения. Чем больше периферическая расфокусировка, тем больше пациент ее игнорирует и тем меньше она влияет на остроту зрения вдаль. В недавно проведенных исследованиях в аналогичных по аддидации линзах была также показана высокая острота зрения и вдаль, и вблизи [25][26]. Линзы с меньшей аддидацией значительно больше влияли на остроту зрения вдаль, чем линзы с высокой добавочной силой.

За счет разницы в преломляющей силе между центром и периферией оптики МФ МКЛ значительно увеличивается уровень аберраций высшего порядка, прежде всего за счет сферической аберрации [24]. Как известно, повышение аберраций волнового фронта в значительной степени увеличивает глубину фокуса и способствует эффекту псевдоаккомодации. Дети могут использовать зону аддидации с более сильной рефракцией и эффект псевдоаккомодации для уменьшения затрат собственной аккомодации при работе вблизи [27]. В этом случае центральная зона линзы будет индуцировать гиперметропический дефокус.

Измерение объективного аккомодационного ответа на авторефрактометре открытого поля непосредственно с надетой БМКЛ с маленькой оптической зоной (2,5 мм) и высокой добавочной силой не представляется возможным. При измерении рефракции в линзе авторефрактометр показывает случайные, колеблющиеся данные: миопию и астигматизм, что препятствует адекватному вычислению динамической рефракции, т. е. аккомодационного усилия. Данный артефакт связан с тем, что линза не статична относительно оптической оси глаза, и зона аддидации попадает в измерительное кольцо авторефрактометра (диаметром 2,4 мм).

В этом исследовании показатели БАО и МАО на расстоянии 33 см исходно были высокими и на фоне постоянного ношения БМКЛ достоверно не изменились через 3, 6 и 12 месяцев (p > 0,05). Нормальные показатели БАО и МАО на протяжении всей работы и достоверное увеличение ЗОА без линз через 12 месяцев от исходного значения предусматривают минимальное влияние добавочной зоны на аккомодационную функцию и даже ее возможную тренировку в условиях полной коррекции вдаль. Anstice N.S. и соавторы предполагают, что дети могут нормально адаптироваться к использованию центральной зоны линз с двойным фокусом для аккомодации [28]. БМКЛ Prima BIO Bifocal (Окей Вижен Ритейл, Россия) была специально сконструирована для контроля миопии (создания миопического периферического дефокуса в пределах зрачка или по его краю) и, в отличие от конструкций для коррекции пресбиопии, имеет маленькую оптическую зону – около 2,5 мм и резкий перепад в рефракционной силе в 4,0 дптр в зоне аддидации. Приближение добавочной зоны БМКЛ к оптическому центру минимизирует ее использование при работе на близком расстоянии. В сравнительном исследовании Kropacz-Sobkowiak S. et al. пришли к аналогичным выводам. «Lag» аккомодации был значительно выше в МФ МКЛ с диаметром центральной зоны 4,5 мм вне зависимости от силы аддидации при сравнении с монофокальными МКЛ, но не с МФ МКЛ с размером центральной зоны 3 мм [26]. Авторы считают, что причина этого может заключаться в том, что высокая по силе зона аддидации, расположенная ближе к центру поля зрения, может быть легче «проигнорирована» зрительной системой, чем зона с более низкой аддидацией, расположенная на большем расстоянии от центра поля зрения.

Полностью исключить использование детьми добавочной зоны при работе на близком расстоянии нельзя. При исследовании ЗОА в линзах и без линз через 3, 6 и 12 месяцев нами получена достоверная разница между показателями, хотя изначальные значения (до начала постоянного ношения) не отличались (p = 0,18). ЗОА в линзе достоверно увеличился от исходных значений и достиг максимума через 12 месяцев: –4,6 ± 1,0 дптр. Возможным объяснением значительно больших показателей ЗОА в линзах и их постепенному достоверному увеличению является адаптация детей к использованию зоны аддидации при чтении таблицы для близи. Точно оценить аккомодационное поведение конкретного ребенка с надетой линзой достаточно трудно. В недавней работе была предпринята попытка обучения пользователей МКЛ и МФ МКЛ с целью повышения точности аккомодации и уменьшения ее отставания с помощью слуховой биологической обратной связи [18]. Даже короткий период тренировок, хоть и незначительно, все же уменьшал аккомодационную задержку у 42% пользователей МФ МКЛ. Однако тренировки были менее предсказуемы с МФ МКЛ из-за противоречивых сигналов, индуцируемых от разных зон линзы. В клинической практике необходимо исследовать функцию аккомодации у детей, пользующихся МФ МКЛ, до начала ношения и при динамическом наблюдении. Исходно низкие значения аккомодации могут снизить тормозящий прогрессирование миопии эффект БМКЛ. Возможно, следует разработать дифференциальные показания к назначению МФ МКЛ с учетом данных аккомодации.

В предыдущих исследованиях МФ МКЛ различных дизайнов влияли на функцию аккомодации по-разному. В работах, проведенных MontésMicó R. et al. [20] и Madrid-Costa D. et al. [19], МФ МКЛ, как и в проведенном нами исследовании, статистически значимо не изменяли аккомодационный ответ. Madrid-Costa D. et al. отмечают, что МФ МКЛ по своему влиянию на систему аккомодации не отличались от монофокальных МКЛ [19]. В более раннем исследовании Tarrant J. et al. показали, что в БМКЛ с аддидацией 1,5 дптр аккомодационный ответ даже увеличивался [13]. В работе Аветисова С.Э. и соавторов также использовали БМКЛ Prima BIO Bi-focal и было отмечено достоверное повышение ЗОА и объема абсолютной аккомодации на фоне её ношения при сравнении со сферической МКЛ [14]. Авторы связывают позитивные эффекты БМКЛ с «наведением» периферического миопического дефокуса.

В ряде исследований последних лет, проведенных у детей и молодых взрослых, использующих в качестве коррекции МФ МКЛ, отмечено значительное снижение аккомодационного ответа на фоне ношения линз [12][15][16][17][18]. В продольном исследовании Cheng X. et al. изучали влияние МКЛ с положительной сферической аберрацией на состояние аккомодации у детей и проводили корреляцию между прогрессированием миопии и аккомодационной реакцией глаза на фоне ношения этих линз [12]. Данные линзы снижали аккомодационный ответ и вызывали экзофорию через 1 неделю и 1 год по сравнению с исходным уровнем и контрольной группой в сферических МКЛ. Интересно, что снижение аккомодации коррелирует с большим прогрессированием близорукости. Авторы объясняют эту взаимосвязь индукцией гиперметропического дефокуса при использовании добавочной зоны линзы. Отставание аккомодации является известным фактором риска прогрессирования миопии, но не во всех исследования это было доказано, так как «lag» аккомодации может проявляться индивидуально на различных расстояния. В своей работе мы провели корреляцию изменений роста длины ПЗО глаза и циклоплегической рефракции с исходными показателями БАО и МАО на расстоянии 33 см. Корреляция оказалась слабой. Отсутствие ассоциации может быть связано с исходно нормальными значениями объективного аккомодационного ответа, минимальным ростом длины ПЗО глаза (0,09 ± 0,17 мм) и усилением рефракции (0,3 ± 0,43 дптр) за 12 месяцев, а также минимальным влиянием зоны аддидации исследуемой БМКЛ при работе вблизи.

Заключение

Объективные параметры аккомодации миопических глаз на расстоянии 33 см не изменяются на фоне ношения БМКЛ с высокой аддидацией. Повышение ЗОА без коррекции БМКЛ через 12 месяцев может быть связано с тренировкой аккомодации в условиях полной коррекции вдаль.

Постепенное повышение ЗОА в БМКЛ, вероятно, указывает на адаптацию к использованию пациентами зоны аддидации линзы при чтении таблицы для близи.