Эпидемиология миопии у детей Российской Федерации и анализ методов ее контроля

Введение

В настоящее время близорукость признается глобальной проблемой общественного здравоохранения, которая по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) затронет миллиарды людей в следующие десятилетия [1][2]. Патологическая миопия уже является основной причиной ухудшения зрения во всех странах мира, и Россия не исключение. По итогам всероссийской диспансеризации заболеваемость детей и подростков миопией на начало ХХI века увеличилась в 1,5 раза по сравнению с предыдущим десятилетием [3].

Как растет распространенность миопии во всем мире, так растет и потребность в ее активной профилактике, замедлении прогрессирования и предотвращении возможных осложнений. Регулирующие органы здравоохранения различных стран утверждают собственные клинические рекомендации по лечению детей с прогрессирующей близорукостью, в Российской Федерации (РФ) сегодня врачи-офтальмологи руководствуются клиническими рекомендациями по миопии, разработанными «Ассоциацией врачей-офтальмологов» и одобренными Научнопрактическим Советом Минздрава РФ в 2020 году [4]. Одним из главных вопросов нашего наблюдательного исследования является анализ применяемых специалистами методов профилактики и лечения близорукости, оценка приверженности специалистов к единой схеме ведения пациентов с впервые выявленной миопией, следования клиническим рекомендациям в условиях реальной клинической практики.

Другой важный вопрос касается распространенности миопии среди детского населения РФ и выявления факторов риска ее развития и прогрессирования.

Среди уже имеющихся данных об эпидемиологии миопии у школьников различных регионов России, представляют интерес наблюдения Проскуриной О.В. и соавторов [5]. Авторы обращают внимание на то, что частота встречаемости близорукости у школьников разных регионов, участвующих в исследовании, существенно различалась. Вопреки устоявшемуся мнению, именно в мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) случаев выявления миопии оказалось меньше, чем в других регионах (Иваново, Ижевск). С осторожностью авторы предполагают, что это связно с налаженной системой профилактических мероприятий в больших городах. Однако, по их мнению, разница в частоте распространенности миопии связана не столько с конкретным регионом и условиями проживания в нем, сколько со сложностью школьных программ. Так, в Москве и Санкт-Петербурге исследования рефракции проводили в обычных общеобразовательных школах, а в Ижевске и Иванове скрининг проводили как среди учащихся общеобразовательных школ, так и среди учеников лицеев и гимназий с усложненной программой.

Вышеупомянутое суждение подтверждается другими данными, которые получили авторы. Так, было выявлено, что среди обучающихся первых классов стандартных образовательных учреждений число случаев миопии существенно ниже (1,4%), чем у обучающихся в гимназиях и лицеях (7,5%). Авторы предполагают, что это связано с ранним дошкольным обучением этих детей чтению и письму, поскольку для поступления в первый класс таких образовательных учреждений существуют определенные требования к подготовке детей. Все эти наблюдения подтверждают влияние зрительной нагрузки как аддитивного фактора на распространенность близорукости [6][7].

Полученные данные свидетельствуют о принципиальной роли применения профилактических мер для торможения прогрессирующей миопии и обуславливают дальнейшее изучение вопросов эпидемиологии и методов контроля миопии в различных регионах РФ.

Цель исследования

Изучить актуальные проблемы эпидемиологии и терапии прогрессирующей миопии у детей в различных регионах РФ в условиях реальной клинической практики. Изучить отношение российских врачей-офтальмологов и родителей детей с близорукостью к проблеме миопии и на основании полученных данных проанализировать применяемые методы профилактики и лечения миопии.

Материалы и методы

По инициативе Национального Института Миопии (АНО «НИМ») в рамках проспективного мультицентрового эпидемиологического наблюдательного исследования было проведено анкетирование более 3000 человек. Анкетирование проводили среди врачей и их пациентов. Анкета врача (приложение 1) включала 23 вопроса, анкета пациента (приложение 2) – 16. Анкеты были составлены таким образом, что и врачи-офтальмологи, и родители детей с близорукостью отвечали на одни и те же вопросы, которые были адаптированы для каждой целевой группы. В исследовании приняли участие 106 врачей из 53 регионов России и 2931 родитель детей с миопией, из них 31 анкета была исключена из исследования из-за допущенных ошибок в заполнении.

Исследование проходило в период с 10.12.2019 по 02.10.2020. Рассылка анкет и их сбор проводило РОИ «Здоровье человека», анкеты были закодированы, и, следовательно, исследователи не имели доступа к информации о респондентах. Все респонденты были ознакомлены с условиями участия в данном исследовании, ими было подписано согласие на добровольное участие в исследовании и обработку персональных данных. Исследование было одобрено независимым междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе клинических исследований от 20.12.2019.

Среди детей-респондентов мальчиков было 1241 человек (42,8%), а девочек – 1659 (57,2%). Возраст детей на момент заполнения анкеты составил в среднем у мальчиков 10,49 ± 2,27 лет, у девочек – 10,51 ± 2,12 лет. Фиксировались антропометрические данные пациентов: средний рост составил 145,84 ± 15,47 и 144,46 ± 14,41 см у мальчиков и девочек соответственно при весе 40,46 ± 12,71 кг у мальчиков и 38,48 ± 11,70 кг у девочек.

Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения BM SPSS Statistic 23.

Результаты

Полученные результаты анкетирования врачей-офтальмологов

Эпидемиология миопии. Большинство опрошенных врачей (50%) отметили, что чаще всего манифест миопии диагностируют у детей в возрасте 10– 12 лет, чуть меньше (43%) – в возрасте 7–9 лет. Стоит отметить, что довольно часто (5%) миопию определяют в возрасте от 4–6 лет, что отражает общемировую тенденцию более раннего начала миопии. В подростковом возрасте от 13–17 лет впервые близорукость диагностируют всего лишь у 2% пациентов (рис. 1).

66% респондентов отмечают, что миопия по половому признаку одинаково часто выявляется у мальчиков и девочек, в то время как 26,4% опрошенных наиболее часто встречают миопию у девочек, 7,6% – у мальчиков.

По мнению врачей, три четверти (74,5%) впервые выявленной миопии находится в интервале от –1,25 до –3,0 дптр и лишь четверть (25,5%) – до –1.0 дптр (рис. 2).

Выявление миопии. Выявление миопии в процессе ежегодных профилактических осмотров происходит в 30,8% случаев, что говорит или о низком качестве диагностики при их проведении, или об отсутствии полного охвата целевой аудитории. Более активно миопия выявляется на приеме в поликлинике, куда обращаются родители с детьми в случаях, когда замечают у ребенка низкий наклон головы при чтении и письме, прищуривание и т. п. – 56,7%. Еще реже выявляется миопия при жалобах самого ребенка на снижение зрения вдаль – 6,7%. По направлению с диагнозом «миопия» из салона оптики обращаются 2,9%, также в 2,9% случаев миопия выявляется случайно при обращении в поликлинику по поводу других заболеваний глаз, например конъюнктивита (рис. 3).

К наиболее частым жалобам и сопутствующим состояниям у детей с близорукостью врачи-респонденты относят: зрительное утомление – 67%, головные боли – 34,9%, покраснение глаз – 17,9%, слезотечение – 4,7%, отказ от чтения – 7,5%, гиперактивность – 1,9%, ухудшение успеваемости в школе – 48,1%, низкий наклон головы при чтении и письме 73,6%, ребенок щурится – 91,5%, подозрение на искривление позвоночника – 17,9% (рис. 4).

Три четверти опрошенных врачей (73,6%) исследуют аккомодацию у детей с миопией. В качестве основных параметров аккомодации обычно исследуют объем и запас относительной аккомодации – 76,4%, объем абсолютной аккомодации – 30,2%, аккомодационный ответ и привычный тонус аккомодации – по 8,5%, аккомодографию (исследование с помощью компьютерного аккомодографа) – 1,9%, соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации (АК/А) не определял ни один из опрошенных специалистов.

Оптическая коррекция. 84% врачей-респондентов назначают «полную» коррекцию по данным объективной рефракции на фоне циклоплегии, 2,8% – с учетом объективной рефракции по данным авторефрактометрии, 5,7% – на основе субъективной рефракции, а 7,5% никогда не назначают полную коррекцию, т. е. придерживаются принципа оптической недокоррекции.

Особый интерес представляют данные о некорригированной остроте зрения, которую респонденты учитывают при назначении коррекции вдаль. Большинство офтальмологов (52,9%) назначают оптическую коррекцию при снижении монокулярной остроты зрения вдаль от 0,6 и ниже. При монокулярной остроте зрения вдаль 0,7 назначают коррекцию 29,2%, а при 0,8 и 0,9 – 16% и 1,9% офтальмологов соответственно (рис. 5).

Контроль миопии. В качестве методов контроля миопии врачи-офтальмологи рекомендуют пациентам с близорукостью слабой и средней степени: оптическую коррекцию – 95,3%, препараты для нормализации аккомодации (воздействие на цилиарную мышцу) – 94,3%, аппаратное лечение – 83%, медикаментозную трофическую терапию (метаболические средства, ретинопротекторы, витамины) – 51,9%, оптико-рефлекторные и домашние тренировки – 37,7% (рис. 6).

В качестве оптических методов контроля миопии детям с прогрессирующей близорукостью рекомендуют ортокератологические (ночные) контактные линзы – 53,8%, очки с полной коррекцией – 51,9%, очки-перифокалы – 24,5%, дефокусные (бифокальные) мягкие контактные линзы – 18,9%, прогрессивные очки – 10,4%, и 4,7% респондентов используют другие методы контроля миопии, не указанные в анкете.

Медикаментозная терапия. Практически каждый врач (98,1%) использует местную медикаментозную терапию при лечении миопии, которую чаще назначают для нормализации аккомодации и профилактики прогрессирования близорукости – 92,5%. Медикаментозную терапию назначают курсами от 1 до 4 раз в год. Однократно назначают – 1%, 2 раза в год – 52,8%, 4 раза в год – 36,8%. Всего 3,7% респондентов назначают инстилляцию капель постоянно в течение всего года, а 5,7% – нерегулярно от случая к случаю при усталости глаз. В то же время эффективной местную медикаментозную терапию при миопии считают 73,6% врачей, неэффективной – 3,8%, а 22,6% затрудняются с ответом. Врачи высказали свое мнение о соблюдении родителями рекомендаций по медикаментозному лечению: 4,8% врачей считают, что 100% пациентов следуют предложенной ими схеме лечения; 44,8% врачей – что 80–90%; 41,9% врачей уверены в 50–70% своих пациентов; 6,6% врачей – в 30–40%; а 1,9% врачей считают, что их пациенты вообще не соблюдают предложенных рекомендаций.

По данным врачей, 57,5% родителей считают медикаментозную терапию миопии эффективной, 1,9% – неэффективной и 40,6% затрудняются ответить. 89,5% опрошенных врачей полагают, что улучшение функции аккомодации служит критерием эффективности лечения миопии, 1% не согласны с этим и 9,5% затрудняются ответить, но назначают медикаментозную терапию.

Менеджмент миопии и логистика. Среди факторов, которые способствуют частичному или полному отказу пациентов с миопией и их родителей от назначенного лечения и коррекции, 74,5% респондентов-врачей считают высокую стоимость очков, лечебных курсов, препаратов, 8,5% – количество одновременно применяемых методов, 17% – низкий уровень информированности о болезни (завышенные ожидания от результатов лечения).

По данным опроса врачей реальная кратность визитов детей с прогрессирующей миопией при динамическом наблюдении составляет 1 раз в год – 44,3% и 54,7% – 2 раза в год, менее одного раза в год – 1%. В качестве средств убеждения в необходимости применения назначенной терапии и регулярного динамического наблюдения офтальмологи используют беседы с пациентом и родителями на приеме – 88,7%, отсылку к тематическим публикациям или сайтам – 1,9%, дополнительные материалы (дневники, брошюры о миопии, печатные рекомендации) – 4,7%, а 4,7% вообще не убеждают. Касательно записи на последующие приемы: 22,6% пациентов записываются самостоятельно, но большинству дату следующего визита озвучивает врач на приеме – 77,4%.

По мнению опрошенных врачей, в работе с пациентами с миопией наиболее эффективными помощниками являются профессиональные тематические веб-сайты – 51,9%, мастер-классы с участием ведущих экспертов в данной области – 69,8%, конференции, вебинары и онлайн-образование – 56,6%, тематические рассылки – 39,6%, форумы и профессиональные сообщества в социальных сетях – 35,8%, печатные материалы (дневники пациента и пр.) – 55,7%, дневники для пациента в виде приложения для телефона – 40,6%.

Полученные результаты анкетирования родителей детей с миопией

Эпидемиология миопии. В анамнезе близорукость была в 38% случаев у обоих родителей, в 36% случае у одного родителя, и 26% родителей не имели каких-либо нарушений рефракции. Впервые близорукость у детей была выявлена на медосмотре в школе / детском саду – 6,5%; в 64,7% случаев родители самостоятельно заметили, что ребенок плохо видит, щурится, и обратились к врачу; случайно во время приема офтальмолога выявили в 17% случаев, а 11,8% – во время профилактического визита к офтальмологу. В среднем манифестная миопия была диагностирована в возрасте 8,28 ± 2,32 лет со средней степенью –1,21 ± 0,79 дптр. На момент опроса близорукость у ребенка увеличилась в среднем на 1,09 ± 0,37 дптр и составляла–2,30 ± 1,44 дптр.

Контроль миопии. Как правило, дети осматриваются офтальмологом дважды в год (54,1%) или 1 раз в год (27,1%), ежеквартально наблюдаются 10,7%, и 8,1% посещают врача не каждый год. Самым распространенным методом коррекции близорукости являются очки: обычными монофокальными очками пользуется 67,9% пациентов, очками с перифокальными линзами – 16,3%, бифокальными или прогрессивными очками – 3,4%, и 1,6% детей пользуются иным видом очков. Мягкие контактные линзы регулярно используют 11,5% опрошенных, ортокератологические линзы – 5,8%. Важно то, что 13,8% детей с миопией не используют никакой коррекции, возможно, причиной этого является достаточно высокая острота зрения без коррекции – 0,8–0,9. Некоторые пациенты одновременно пользуются и контактными линзами, и очками. Основное назначение средств коррекции (очки, контактные линзы, ночные линзы и пр.), по мнению родителей, состоит лишь в повышении остроты зрения – 43,7%, 40,7% думают, что они замедляют прогрессирование близорукости, а 15,6% уверены, что средства коррекции не влияют на течение близорукости.

Факторы риска. Дети ежедневно на учебу в школе затрачивают 5,33 ± 1,51 часов, на выполнение домашних заданий – 2,72 ± 1,59 часов и 1,18 ± 1,03 часов – на дополнительные занятия. В среднем зрительная нагрузка составляет почти 10 часов день, а вот прогулки на свежем воздухе в светлое время суток занимают у детей 2,12 ± 1,39 часов.

Подавляющее большинство (88,5%) родителей уверены, что электронные устройства (компьютеры, смартфоны, планшеты и пр.) способствуют развитию и прогрессированию близорукости, 3,3% не верят в это, 8,2% затрудняются ответить. Контролировать использование ребенком электронных устройств (компьютеров, смартфонов, планшетов и пр.) частично могут только 56,1%, полностью могут контролировать – 26,3% и не могут контролировать – 17,6% родителей.

Менеджмент миопии и логистика. Четверть опрошенных родителей (27,1%) являются ответственными родителями и выполняют все рекомендации врача-офтальмолога на 100%, на 75% выполняют 44,2%, на 50% – 22,1%, на 25% – 4,3%, а 2,3% вообще не придерживаются никаких рекомендаций. По мнению родителей, основной причиной неисполнения рекомендаций является нехватка времени – 45,1%, сложность их выполнения – 7,3% и высокая стоимость лечения – 8,5%, другие причины (не знают, что мешает) – 39,1%. Наиболее эффективными способами профилактики развития и прогрессирования близорукости являются: регулярное (курсовое) закапывание глазных капель – 53,4%, лечение на аппаратах (в том числе физиотерапия) – 59,6%, домашние тренировки – 52,4%, использование ночных (ортокератологических) линз – 13,7%, использование дефокусных (бифокальных) мягких контактных линз – 4,6%, использование специальных очков – 22,7%, прием витаминов – 44,4%, нет эффективных способов профилактики развития и прогрессирования близорукости – 10,6% (рис. 7).

При выборе метода контроля близорукости родители следовали советам офтальмолога – 86,9%, друзей (родителей близоруких детей) – 3,6%, опирались на информацию из Интернета – 4,0%, другое – 5,5%.

Обсуждение результатов

Респонденты – врачи-офтальмологи

Возраст манифестации. На основании проведенного опроса получены новые данные, подтверждающие, что впервые выявленная миопия диагностируется преимущественно в возрасте от 7 до 12 лет. Полученные результаты коррелируют с данными других литературных источников [8][9][10][11][12]. Проведенное исследование среди школьников из городских районов Китая [10] и Тайваня [13] в возрасте от 7 до 14 лет показало, что темпы прогрессирования резко увеличивались с годом начала обучения в школе, и это подтверждалось динамикой изменений сферического эквивалента рефракции и осевой длины [14]. Факторами, способствующими развитию миопии в школьном возрасте, вероятно, являются сокращение времени нахождения на открытом воздухе [15] и повышение интенсивности зрительной нагрузки на близких дистанциях [16][17].

Исследование аккомодации. Жалобы, предъявляемые большинством пациентов, касались не только снижения остроты зрения вдаль, но и проявления астенопии, что не оставалось без внимания врачей, две трети которых проводили исследование аккомодации. Однако основными параметрами аккомодации, на которые обращали внимание опрошенные специалисты, были амплитуда аккомодации и запасы относительной аккомодации. Такие параметры, как аккомодационный ответ, гибкость аккомодации, привычный тонус аккомодации, исследование работы цилиарной мышцы методом аккомодографии определяют менее 10% специалистов, а соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации не определял ни один из врачей, принимающий участие в анкетировании. Отсутствие комплексного подхода к исследованию аккомодации может приводить к гиподиагностике имеющихся аккомодационных нарушений, назначению коррекции без учета последних, дальнейшему прогрессированию близорукости на фоне ослабленной аккомодации [18][19][20][21].

Оптическая коррекция близорукости. По данным анкетирования большинство врачей придерживаются принципа полной коррекции миопии (92,5%). Из них 84% назначают оптическую коррекцию, основанную на данных циклоплегической рефракции. Таким образом, назначенная детям оптическая коррекция в естественных условиях, по нашему мнению, уже не будет являться полной. При этом, во избежание гиперкоррекции миопии, стоит уделять тщательное внимание технике затуманивания.

В качестве методов контроля близорукости большинство специалистов рекомендуют традиционную очковую коррекцию – 51,9%, а также очки со специальным дизайном – почти 35% врачей. Контролировать близорукость доктора также предпочитают с помощью контактной коррекции: метод ортокератологии используют в 53,8% случаев, дефокусные мягкие контактные линзы – в 18,9%. При этом оптическая коррекция в большинстве случаев назначается специалистами при монокулярной остроте зрения 0,6 и ниже – в 52,9%. Исходя из этих данных, дети с миопией длительное время с момента ее манифестации не пользуются очками или другими средствами коррекции.

Медикаментозная терапия. По результатам проведенного нами анкетирования, медикаментозная терапия нашла широкое применение в лечении пациентов с миопией – 98,1% специалистов лояльны к этому методу. Причем большинство из них (92,5%) основной целью применения фармакотерапии считают нормализацию функции аккомодации и профилактику прогрессирования близорукости; 89,5% опрошенных врачей полагают, что улучшение функции аккомодации служит критерием эффективности лечения миопии.

Обращаясь к зарубежным [22][23] и отечественным исследованиям, посвященным изучению влияния альфа-симпатомиметиков на аккомодационную функцию, мы получили противоречивые результаты. В офтальмологической практике зарубежных стран данные препараты не находят широкого применения для лечения аккомодационных нарушений, а применяются преимущественно как мидриатики.

В Российских исследованиях [24][25][26] применение альфа-симпатомиметиков рассматривается как одно из направлений медикаментозной терапии привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Их эффект связан с прямым стимулирующим воздействием на радиальные волокна Иванова цилиарной мышцы. Учитывая реципрокное взаимодействие симпатической и парасимпатической системы, возможно предположить, что за счет усиления этой порции мышечных волокон ослабляется функция мышц-антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной) [27]. Исследования, проведенные на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, показали, что в терапии ПИНА также эффективны препараты из группы М-холинолитиков, которые они сочетали с альфа-симпатомиметиком для лечения стойкого спазма аккомодации и ПИНА [28].

Таким образом, в России комплексное медикаментозное лечение широко применяется преимущественно в лечении миопии при ее сочетании с привычно-избыточным напряжением аккомодации.

Респонденты – родители детей с прогрессирующей миопией

Анкетирование родителей детей с миопией проводили с целью изучения их отношения к проблеме миопии и назначаемым методам лечения. Особый интерес представлял уровень комплаентности между врачом и пациентом: реальное исполнение пациентами назначений врача-офтальмолога.

По мнению родителей, самым распространенным методом оптической коррекции близорукости являются очки различных дизайнов, лишь немногие из респондентов назвали мягкие контактные линзы (11,5%) и метод ортокератологии (5,8%). Только четверть опрошенных родителей выполняет данные офтальмологом рекомендации полностью. Основной причиной неисполнения рекомендаций является нехватка времени, что расходится с мнением офтальмологов, которые основным препятствием для следования рекомендациям считают высокую стоимость назначенного лечения.

Представляет интерес мнение родителей об эффективности методов лечения близорукости: наиболее эффективными по мнению респондентов способами профилактики развития и прогрессирования близорукости являются регулярная медикаментозная терапия (53,4%), аппаратное лечение (59,6%), домашние тренировки (52,4%), прием витаминов (44,4%). При этом такие методы, как ортокератология, коррекция бифокальными мягкими контактными линзами и очками считаются наименее эффективными среди респондентов.

Выводы

По итогам анкетирования врачей и родителей детей с миопией, сформированы следующие выводы:

1) миопия манифестирует преимущественно в школьном возрасте (7–12 лет), что, вероятно, связано с уменьшением времени нахождения на открытом воздухе и повышением интенсивности зрительной нагрузки на близких дистанциях;

2) пациенты с миопией осматриваются большинством офтальмологов на предмет аккомодационных нарушений; основным параметром, определяемым специалистами, является объем абсолютной и относительной аккомодации, в то время как аккомодационный ответ, гибкость аккомодации, привычный тонус аккомодации, исследование работы цилиарной мышцы методом аккомодографии определяют менее 10% опрошенных специалистов, а соотношение АК/А – ни один из них;

3) большинство офтальмологов назначают полную оптическую коррекцию близорукости на основе данных циклоплегической рефракции, и лишь 5,7% – на основании данных субъективного исследования рефракции в естественных условиях; по нашему мнению, данные субъективной рефракции в естественных условиях, полученные после тщательного затуманивания, должны учитываться при назначении очков при миопии;

4) большинство офтальмологов назначают оптическую коррекцию при монокулярной остроте зрения вдаль 0,6 и ниже; исходя из этих данных, дети с миопией слабой степени длительное время с момента ее манифестации не пользуются очками или другими средствами коррекции;

5) основным средством коррекции является традиционный метод – очковая коррекция; контролировать прогрессирующую близорукость доктора предпочитают оптическими методами, аппаратным лечением, препаратами для нормализации аккомодационных нарушений, а также медикаментозной трофической терапией;

6) среди оптических методов контроля миопии наиболее эффективными врачи считают очки с полной коррекцией и ортокератологические линзы;

7) опрос родителей показал, что только четверть из них полностью следуют рекомендациям офтальмолога по лечению и профилактике миопии; основной причиной сами родители называют высокие временные затраты на их исполнение;

8) наиболее эффективными методами профилактики прогрессирования близорукости родители считают медикаментозное, аппаратное лечение, витаминотерапию и домашние тренировки; только 36,8% врачей назначают медикаментозную терапию 4 раза в год согласно клиническим рекомендациям, тогда как большинство пациентов (95,3%) не соблюдают их полностью; вопрос назначения рекомендованного количества курсов терапии в год и повышения комплаентности пациентов к ней требует особого внимания со стороны лечащего врача;

9) лишь каждый четвертый из опрошенных родителей выполняет данные офтальмологом рекомендации целиком; основной причиной неисполнения данных рекомендаций является нехватка времени, что расходится с мнением офтальмологов: с их точки зрения, препятствием является высокая стоимость назначенного лечения; таким образом, назначение простых и быстрых для выполнения методов лечения позволит повысить комплаентность между врачом и пациентом.

Приложение 1

Приложение 2