ReLEx® SMILE® – третье поколение методов лазерной коррекции зрения

Название технологии состоит из двух аббревиатур: ReLEx^® (Refractive lenticule extraction – экстракция лентикулы с рефракционной целью) и SMILE^® (SMall Incision Lenticula Extraction – экстракция лентикулы через малый разрез). Методика микроинвазивной экстракции лентикулы с рефракцинной целью была разработана компанией Carl Zeiss Meditec в 2007 году [1].

В настоящий момент в клинической практике широко применяется только одна установка – фемтосекундный лазер VisuMax^® (рис. 1) от компании Carl Zeiss Meditec, хотя другие производители оборудования также ведут работы в этом направлении, и на сегодняшний день стартовые установки для выполнения экстракции лентикулы имеются у компаний Schwind и ZimmerLDW [2][3].

Рис. 1. Фемтосекундный лазер VisuMax^® для коррекции ReLEx^® SMILE^®
Fig. 1. VisuMax femtosecond laser for ReLEx^® SMILE^® surgery

Основное отличие данной технологии от предыдущих методик – это реализация суперточного кератомилеза, т. е. удаление части стромы роговицы с рефракционной целью. В этом случае изменение ее формы достигается не выпариванием, а вырезанием, и используется только один тип лазера –фемтосекундный, который является лазерным кератомом.

SMILE эволюционировал из Femto-LASIK (об этой методике речь шла в предыдущей статье) через технологию FLEx-Femtosecond lenticule extraction (фемтосекундная экстракция лентикулы) [4].

В 2006 году профессор Вальтер Секундо (Sekundo W.) и Маркус Блум (Blum M.) представили новый метод рефракционной коррекции близорукости и миопического астигматизма «All Femto» – 100% фемтосекундную коррекцию.

При помощи лазера VisuMax^® в толще роговицы вырезалась линза (лентикула) и формировался лоскут на ножке («кэп», шапочка), который рефракционный хирург поднимал шпателем и доставал сформированную линзу, после чего лоскут возвращался на место (рис. 2). За счёт удаленной ткани менялась кривизна роговицы и пациент получал целевую рефракцию.

Рис. 2. Методика FLEx (схематично) – откинутый лоскут и сформированная лентикула
Fig. 2. FLEx procedure (schematically) – the laser creates a flap allowing lenticule removal

Затем для FLEx стали делать разрез не во всю дугу (20 мм), а вполовину (10 мм), а потом решили попробовать выˇрезать линзу внутри целиком и достать её через небольшой разрез (рис. 3). Так с появлением микроразреза произошла эволюция технологии ReLEx FLEx (когда появился микроразрез) до ReLEx^® SMILE^®.

Рис. 3. Методика SMILE (схематично) – процесс удаления лентикулы через микроразрез
Fig. 3. SMILE procedure (schematically) – lenticule is removed through a microincision

Довольно быстро удалось уменьшить разрезы до 2,5 миллиметров. А затем офтальмолог-хирург из Индии Рупал Ша показала, что достаточно всего одного миллиметра, чтобы безопасно провести экстракцию лентикулы. Сегодня опытные хирурги работают через один доступ от 2 до 3 миллиметров, хотя по-прежнему встречается хирургия с формированием двух входов – от 3 до 4,5 мм [5].

Показания

Возможности исправления аномалий рефракции зависят от многих факторов, основные из которых это возраст, толщина и геометрия роговицы пациента, а также рекомендации производителя оборудования.

Согласно инструкции к VisuMax^®, возможна коррекция близорукости от –0,50 дптр до –10,00 дптр и астигматизма до –5,00 дптр [6]. По факту (в экспертном режиме) возможна коррекция и смешанного астигматизма со сфероэквивалентом больше –0,75 дптр. Кроме того, эти данные приведены для одномоментной хирургии, но если толщина роговицы позволяет – возможно исправить близорукость и более –10,00 дптр, проведя две последовательные процедуры.

В настоящее время заканчиваются клинические исследования для получения разрешения в Eвропейском Cоюзе (ЕС) для коррекции дальнозоркости [7].

Противопоказания

Ограничения на проведение лазерной коррекции зрения по методу ReLEx^® SMILE^® могут быть абсолютными и относительными, общими и окулярными.

Абсолютные противопоказания со стороны глаз: кератоконус и другие заболевания роговицы, наличие имплантов в роговой оболочке, катаракта, глаукома, остаточная толщина роговицы менее 250 мкм под «кэпом».

Абсолютные противопоказания по общему состоянию пациента: невозможность лежать ровно и выполнять инструкции хирурга (в таком случае можно использовать общий наркоз).

Относительные противопоказания со стороны глаз: наличие в анамнезе герпетического кератита, острые воспалительные заболевания в стадии обострения, дистрофии сетчатки, выраженный синдром сухого глаза.

Общие относительные противопоказания: беременность и кормление грудью, диабет (некомпенсированный), приём медикаментов, которые оказывают влияние на заживление ран, вес более 135 килограммов [6].

Техника выполнения операции

Первоначально (до захода пациента в операционную) хирург или инженер задают параметры работы лазера для формирования лентикулы и резы нужного размера и положения (рис. 4).

На подготовительном этапе (рис. 5) после местной капельной анестезии пациенту устанавливают векорасширитель. Второй глаз предпочтительно закрыть стерильной повязкой.

Рис. 4. Параметры лентикулы и резов
Fig. 4. Lenticule and cuts parameters

Рис. 5. Пациент под лазером VisuMax^® до начала процедуры
Fig. 5. A patient under the VisuMax^® laser before the procedure

Первый этап – лазерный: формирование лентикулы в строме роговицы

После центрации глаза пациента при взгляде на зеленый мигающий огонек (рис. 6) происходит присасывание конуса для создания вакуума. Его размер подбирается исходя из параметров роговицы, существуют 3 варианта – S, M, L. Для технологии ReLEx^® SMILE^® в большинстве случаев используется конус S. После докинга¹ начинается работа фемтосекундного лазера: формирование нижнего реза лентикулы, формирование бокового края лентикулы, затем – верхнего профиля кэпа, в конце – микроразреза для извлечения лентикулы [1].

Рис. 6. Операционное поле со стороны хирурга
Fig. 6. The operating field

Второй этап – микрохирургический: сепаровка и экстракция лентикулы

После окончания работы лазера пациент перемещается под встроенный операционный микроскоп. С помощью специального шпателя хирург входит в сформированный карман и отделяет нижнюю и верхнюю поверхность лентикулы от стромы роговицы (рис. 7).

Рис. 7. Отделение лентикулы
Fig. 7. Lentucule separation

Третий этап – извлечение лентикулы

После того как верхняя и нижняя сторона лентикулы отсепарована от тканей роговицы, её извлекают с помощью пинцета (рис. 8). Затем карман промывается стерильным раствором BSS с помощью микроканюли и поверхность роговицы разглаживается микротупферами.

Рис. 8. Извлечение лентикулы
Fig. 8. Lenticule extraction

В конце операции в глаз закапывают антибактериальные и противовоспалительные капли, векорасширитель удаляют.

Послеоперационный период

Для профилактики развития послеопреационных осложнений назначают комбинированные препараты (антибиотик + глюкокортикостероид) в каплях («Тобрадекс», «Макситрол» и др.), как правило, в течение одной недели.

Дополнительно для повышения комфорта обычно назначают препараты искусственной слезы 3–5 раз в день в течение месяца.

Пациенты должны быть предупреждены, что в отдельных случаях в течение первого месяца после коррекции зрение может быть нестабильным: например, затруднена фокусировка (особенно у возрастных пациентов и с высокой степенью близорукости), могут наблюдаться гало-эффекты, повышенная чувствительность и сухость глаз.

Несмотря на это, пациенты имеют лучшую некорригированную и корригированную остроту зрения по сравнению с коррекцией Femto-LASIK [8]. Они больше удовлетворены качеством жизни и испытывают меньше проявлений синдрома сухого глаза в послеоперационном периоде [9][10]. Это связано с сохранением поверхностного нервного сплетения роговицы (рис. 9).

Рис. 9. Иннервация роговицы: норма, после LASIK, после SMILE^®
Fig. 9. Corneal innervation: normal state, post-LASIK, post-SMILE^®

Особенностью методики является то, что уже на следующий день после коррекции SMILE^® при проведении ее опытным хирургом пациент может пользоваться косметикой, работать за компьютером, посещать тренажёрный зал и бассейн, то есть вести привычный образ жизни. Это достигается за счёт быстрой эпителизации микроразреза, которая обычно происходит в течение нескольких часов. Поэтому людям, ведущим активный образ жизни: спортсменам, военным и т. д., – можно рекомендовать технологию SMILE^®. Отсутствие лоскута исключает шанс его смещения при воздействии на глаз.

Контрольные осмотры назначают на следующий день после операции, через 7 дней, через 3 месяца и через 1 год после коррекции.

Осложнения операции

Частота интра- и послеоперационных осложнений напрямую зависит от квалификации рефракционного хирурга и используемого диагностического оборудования.

1) Потеря вакуума: может происходить до 0,5% случаев [11]. Наиболее частое осложнение, связанное с поведением пациентов во время процедуры, некорректной подготовкой операционного поля или неправильного подбора размера конуса. В таких случаях требуется проведение повторного докинга для продолжения процедуры формирования лентикулы или переход на другую технологию коррекции.

2) Экранирование прохождения лазерного излучения с неполноценным формированием лентикулы («Black spots»). В этом случае возникают дефекты формирования поверхности лентикулы, которые могут быть причиной низкой остроты и качества зрения в раннем и даже позднем послеоперационном периоде.

3) Перфорация крышки роговицы. Начинающим хирургам следует придерживаться ее минимальной толщины 120 мкм, которая позволяет осложнение минимизировать.

4) Ятрогенная кератэктазия (вторичный кератоконус). Исследования показывают, что частота кератэктазии после SMILE^® встречается достаточно редко (0,1%– 0,6%) и связана с наличием cубклинического кератоконуса [12][13]. Процент таких осложнений встречается крайне редко в связи с использованием высокоточной диагностической аппаратуры для скрининга кератоконуса и сохранением биомеханики роговицы при коррекции SMILE^® по сравнению с лоскутными технологиями [14].

Приведены основные осложнения, характерные именно для данной методики. Общие были разобраны в ранее опубликованных статьях.

Заключение

Технология ReLEx^® SMILE^® является комфортной и безопасной методикой, которая позволяет улучшить зрение при близорукости, миопическом и смешанном астигматизме, она завоевала популярность не только у пациентов, но и рефракционных хирургов.

В клинике «SMILE EYES Augenklinik Moskau» выполняется ежегодно более 2,3 тысяч операций методом ReLEx^® SMILE^® – это 96,8% случаев коррекции миопии и астигматизма. Профессором, доктором медицинских наук Шиловой Т. Ю. получен ряд патентов на изобретения, которые позволяют расширить возможности методики с сохранением высоких стандартов качества хирургии.

С каждым месяцем в России появляются новые клиники и специалисты, которые осваивают ReLEx^® SMILE^®, в мире количество прооперированных людей исчисляется миллионами (рис. 10).

Рис. 10. Количество лазерных коррекций ReLEx SMILE^® (источник – Carl Zeiss Meditec)
Fig. 10. The number of ReLEx SMILE^® laser surgeries (source-Carl Zeiss Meditec)