Статьи: Частота встречаемости тонкой роговицы среди пациентов с миопической рефракцией

Шишкин С.А., Дутчин И.В., Сорокин Е.Л.

Частота встречаемости тонкой роговицы среди пациентов с миопической рефракцией

^{1 –}Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
² – Дальневосточный государственный медицинский университет

Актуальность

Наиболее востребованными и современными технологиями в рефракционной хирургии к настоящему времени стали технологии с применением фемтосекундных лазеров Femtolasik и Smile [3, 4].

Как показывает клинический опыт, среди пациентов с миопией, желающих провести рефракционную операцию, периодически встречаются случаи, когда невозможно достичь полного устранения миопической рефракции. Причиной этого является риск критического истончения роговицы при недостаточной исходной толщине центральной зоны роговицы. В подобных случаях прогнозируется остаточная послеоперационная миопия, ее величина может быть вариабельной.

Поэтому в данных случаях для полного устранения миопической рефракции единственным методом является методика фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Но ее выполнение сопряжено с целым рядом существенных недостатков: выраженным роговичным синдромом в послеоперационном периоде, длительностью реабилитационного периода. Кроме того, проведение фоторефракционной кератэктомии (ФРК) сопряжено с риском формирования субэпителиальной фиброплазии роговицы [6, 8]. Демчинский с соавт. предложил методику суббоуменового фемтокератомилеза с тканесохраняющей абляцией в коррекции миопии. Авторами показана безопасность и эффективность предложенной технологии, ее преимущество перед имплантацией факичных интраокулярных линз. Но каковы показания к выполнению данной технологии с позиций исходной оценки сочетаний толщины роговицы и степеней высокой миопии. Насколько эффективна будет данная технология на других моделях лазерных установок, ведь известно, что каждая из них отличается рядом исходных показателей. Эти важные вопросы остаются невыясненными. Не выяснен также вопрос противопоказаний, исходя из морфометрических характеристик оптической зоны роговицы.

Собственный клинический опыт показывает, что у ряда пациентов исходная толщина центральной зоны роговицы недостаточна для достижения эмметропической рефракции цели при выполнении методики Femtolasik. Как правило, у данной категории пациентов прогнозируется остаточная миопия, значения которой могут быть весьма вариабельны.

Что мы подразумеваем под термином недостаточная исходная толщина центральной зоны роговицы. Согласно современным стандартам эксимерлазерной хирургии, толщина роговичного клапана при технологии Femtolasik составляет 120 мкм, безопасная остаточная толщина оптической зоны роговицы после эксимерлазерной абляции не должна быть менее 300 мкм ( без учета толщины клапана) [10].

Соответственно, если из общего показателя толщины роговицы вычесть обе данные величины (120 мкм и 300 мкм), то полученное значение и будет составлять тот максимальный объем абляции, который можно использовать для устранения миопии.

Кроме того, другим важным показателем, влияющим на глубину абляции, является диаметр оптической зоны. При большем диаметре абляции соответственно необходимо испарить больший объем роговицы для достижения оптимального послеоперационного результата [2].

Собственный опыт показал, что требуемый объем абляции роговицы, необходимый для устранения 1 дптр близорукости вариабелен в зависимости от той или иной модели эксимерного лазера. В частности, для модели эксимерного лазера MEL 90 (Carl Zeiss, Германия) для коррекции миопии в 6 дптр необходимая глубина абляции составляет 87 мкм. Разделив значение конкретного для данного глаза возможного объема абляции на пахиметрический показатель, можно рассчитать максимальное число диоптрий, которые возможно устранить. Условно можно принять, что для устранения 1 дптр необходимая глубина абляции составляет примерно 15 микрон.

К примеру, у пациента с миопическая рефракцией 8 дптр исходная толщина оптической части составляет 520 мкм. С учетом толщины клапана (120 мкм) и остаточной толщины роговицы (300 мкм) максимальная глубина возможной абляции составляет 100 мкм [520 - (120+300) = 100 мкм]. Для оценки возможности максимального устранения числа диоптрий полученное значение 100 мкм следует разделить на 15 мкм (устранение 1-ой дптр). В итоге мы получаем среднее значение -6,5 дптр. То есть в данном глазу при максимальной глубине безопасной абляции возможно устранить лишь данную степень миопии. Соответственно остаточная миопия после эксимерлазерной коррекции будет составлять -1,5 дптр.

Опыт общения с пациентами, обращающимися к рефракционному хирургу, показывает, что в подавляющем большинстве случаев остаточная миопия для них весьма нежелательна. Ведь решившись на данную достаточно дорогостоящую операцию, пациент желает полностью избавиться от очков. В случае с остаточной миопией пациентам периодически приходится пользоваться дополнительными методами оптической коррекции: в скотопических условиях, при вождении автомобиля, при активном отдыхе.

Преимущество фемтосекундного выкраивания поверхностного клапана роговицы строго заданных параметров, перед механическими микрокератомами, создает техническую возможность регулирования его формирования с меньшей толщиной. В программном обеспечении фемтосекундного лазера Visumax (Carl Zeiss, Германия) для этой цели специально предусмотрена возможность формирования поверхностного клапана роговицы в широком диапазоне от 80 до 220 мкм.

Поэтому использование более тонкого роговичного клапана могло бы позволить выполнить больший объем абляции, не прибегая к критическому истончению стромы роговицы.

Но насколько велика доля подобных пациентов в структуре обращающихся в рефракционный отдел, у кого из них при эксимерлазерной хирургии роговицы затруднительно полное устранение миопической рефракции? Подобных данных мы в литературе не нашли. Хотя эти сведения проявили бы масштаб данной проблемы и необходимость разработки методов их коррекции.

Ввиду этого, мы на собственном клиническом материале решили изучить данную проблему.

Цель

Оценить частоту встречаемости пациентов с недостаточной для полного устранения миопической рефракции толщиной оптической зоны роговицы при использовании технологии Femtolasik.

Материал и методы

Методом случайной выборки было отобрано 100 пациентов (200 глаз) с миопической рефракцией, обратившихся в рефракционный отдел. Их возраст составил от 18 до 48 лет (в среднем 26,4 ±6,8 года). У всех пациентов миопия имела стационарное течение, степень миопии широко варьировала от -1,0 до -9,5 дптр, составив в среднем 4,4 ± 2,2 дптр. Показатель переднезадней оси глаз варьировал от 24,32 до 26,69 мм, составив в среднем 25,32±0,44 мм. Противопоказаний для выполнения эксимерлазерного вмешательства ни в одном случае не было.

Кроме стандартных предоперационных методов обследования (визометрия, тонометрия по Маклакову, кератопография, биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование), особое внимание уделялось углубленной оценке исходной толщины оптической зоны роговицы. Ее измерение выполнялось с помощью ультразвукового контактного пахиметра Ultrasonic Pachymeter (США). Данный показатель оценивался в 5 точках, от центра к периферии. Кроме того, толщина оптической зоны роговицы дополнительно исследовалась с помощью оптического когерентного томографа Optavue (США), протокол Pachymetry. Погрешность его измерения не превышает 5 мкм [1].

Критерием отбора являлась невозможность выполнения в глазах требуемого объема абляции, что влекло за собой прогнозирование остаточной миопии. Выяснялась доля таких пациентов в их общей совокупности, возраст, пол, оценивалась величина остаточной миопической рефракции.

Результаты и обсуждение

В общей совокупности глаз пациентов толщина оптической зоны роговицы широко варьировала от 495 до 615 мкм, составив в среднем 542±26,4 мкм.

Согласно проведенным нами расчетам по описанной выше методике, у 88 пациентов (176 глаз) толщина оптической зоны роговицы позволяла выполнить необходимый объем абляции для полного устранения имеющейся миопической рефракции (88%) с помощью технологии Femtolasik либо Smile и добиться эмметропической рефракции цели.

Но у 12 пациентов (24 глаза, 12%), у которых толщина оптической зоны составляла от 495 до 525 мкм, при наличии степеней миопической рефракции от -6,5 до -8,75 дптр толщина центральной зоны роговицы не позволяла выполнить требуемый объем абляции для полного устранения миопической рефракции. Соответственно у них прогнозировалась остаточная миопия.

Среди данных пациентов оказалось 4 мужчины и 8 женщин. Их возраст составил от 19 до 36 лет. Исследуемые показатели толщины центральной зоны роговицы, степень миопии, которую необходимо устранить, а также максимально возможные параметры лазерного воздействия представлены в таблице.

Исходная миопическая рефракция варьировала от -6,5- до -8,75 дптр, в среднем 7,3±0,7 дптр. При этом толщина центральной зоны роговицы колебалась от 495 до 525 мкм, в среднем 510±9 мкм. Максимально возможная глубина абляции у данной категории пациентов варьировала от 75 до 112 мкм, в зависимости от исходной толщины центральной зоны роговицы, в среднем 84±12 мкм. При такой глубине прогнозировалась остаточная миопия от -0,75 до -2,0 дптр, в среднем -1,6±0,7. Градиент разницы глубины абляции между максимально возможным и требуемым для полного достижения эмметропической рефракции составил от 11 до 35 мкм, в среднем 26,1±5,6 мкм.

Для достижения полной коррекции миопии в данных глазах требуемая глубина абляции составила от 94 до 132 мкм, в среднем 105±13 мкм, что выше, чем максимально возможная глубина абляции.

Все данные пациенты настаивали на выполнении именно методики Femtolasik, как наиболее передовой. Но после проведения беседы с ними о технической невозможности полного устранения их миопии с помощью данной технологии 4 пациента решили отказаться от выполнения оперативного вмешательства. Остальным пациентам была выполнена методика ФРК.

Рефракционная хирургия постоянно расширяет свои возможности. Появляются все новые технологии, однако при толщине оптической зоны, недостаточной для полного устранения миопии, приходится либо отказывать пациентам в полной коррекции, либо применять менее передовую технологию ФРК. Последняя отличается длительностью реабилитационного периода, повышенным риском регенераторных послеоперационных осложнений.

Как показали результаты проведенного исследования, в слепой сплошной выборке пациентов рефракционного отдела с различными степенями миопии 12% пациентов было невозможно полностью устранить миопическую рефракцию стандартными технологиями Femtolasik и Smile без критического истончения резидуальной стромы. Планируемая остаточная рефракция у данных пациентов достаточно вариабельна в каждом конкретном случае. Ввиду этого, нам представляется актуальным изучить возможность использования в данных случая толщину клапана 90 мкм для расширения возможностей технологии Femtolasik. При этом необходимо оценить следующие моменты: насколько трудна будет данная технология при ее выполнении, насколько точна работа фемтосекундного лазера при выкраивании тонкого поверхностного клапана роговицы. В этой связи, изучив литературу, можно высказать следующие соображения.

Технология использования тонкого поверхностного клапана роговицы не нова, она применялась и ранее, еще при использовании механических микрокератомов [9]. Она в настоящее время выполняется на различных фемтосекундных лазерных установках. Целый ряд авторов свидетельствуют о безопасности данной методики [5, 7]. Данные зарубежной литературы также указывают на применение параметров толщины клапана в пределах тонких 110 мкм [11] и ультратонких 80 мкм [12].

Поскольку при абляции роговицы соблюдается базовый принцип остаточной толщины стромы, не менее 300 мкм, соответственно это не повышает риск вторичной индуцированной кератэктазии. В этой связи мы планируем выполнение исследований, направленных на изучение возможности применения толщины клапана 90 мкм у пациентов с клинически тонкой роговицей при высоких степенях миопии для достижения эмметропической рефракции цели.

Выводы

1. Результаты сплошной выборки 100 пациентов с миопией различных степеней (200 глаз) показали, что в их структуре доля пациентов с прогнозируемой остаточной миопией после методики Femtolasik высока и составляет 12%.

2. Степень прогнозируемой остаточной миопии у данных пациентов варьировала от -1,0 до -2,5дптр. Ее причиной являлось несоответствие между исходной сравнительно небольшой толщиной оптической зоны и высокой степенью миопической рефракции.

3. Полученные данные выявили высокую актуальность разработки новой технологии фемтолазерной рефракционной хирургии, которая бы обеспечила полное устранение миопической рефракции при клинической тонкой оптической зоне роговицы у пациентов с высокими степенями миопии.

Страница источника: 42-46

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article42341

DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2020-1-42-46

ISSN 2222-4408 (Print)
ISSN 2686-8083 (Online)

Username
Password
	Remember me
Not a user? Register with this site Forgot your password?

User

The EYE GLAZ