Диагностика синдрома сухого глаза (ССГ) шаг за шагом: концепция «Колеса ССГ» в клинической практике офтальмолога и оптометриста

Алгоритм «Колесо ССГ»

Синдром сухого глаза (ССГ) остается одной из наиболее распространенных и недооцененных патологий глазной поверхности. Ведение пациентов осложняется неоднородной оснащенностью кабинетов, отсутствием единого алгоритма и фрагментарными подходами к диагностике и терапии. Для преодоления этих барьеров Всемирный совет оптометрии совместно с компанией Alcon предложил диагностическую модель «Колесо ССГ» (Dry Eye Wheel), которая адаптируется к любому уровню ресурсов – от оптики до специализированной клиники [1]. Концепция основана на принципе поэтапного расширения возможностей: от базовых методов к более сложным и высокотехнологичным.

Модель включает три кольца, отражающих уровень сложности и ресурсозатратности применяемых стратегий и методов (рис. 1).

Бронзовое кольцо включает простые методы диагностики и ведения пациентов, которые доступны офтальмологам и оптометристам в любой практике, независимо от уровня оснащенности. Позволяет успешно вести до 90 % случаев ССГ.

Серебряное кольцо объединяет методы диагностики и лечения, требующие специализированного оборудования и дополнительных навыков врача. Эти инструменты доступны большинству офтальмологов в условиях амбулаторной практики. С помощью диагностического оснащения, которое есть во всех офтальмологических кабинетах, позволяет выявлять и вести более сложные случаи ССГ, когда базовые методы недостаточны для точной диагностики или контроля симптомов.

Золотое кольцо предназначено для тяжелых и плохо поддающихся лечению случаев ССГ. Оно включает диагностические тесты и лечебные процедуры, требующие высокой квалификации специалиста, доступа к современным технологиям и индивидуализированного подхода к лечению.

Основная идея алгоритма – начинать с базовых вмешательств бронзового кольца, а при необходимости и наличии ресурсов переходить к более сложным методам серебряного и золотого уровня. Это позволяет адаптировать подход под конкретные условия и потребности пациента (рис. 1).

Три раздела модели «Колесо ССГ»: профилактика, диагностика, лечение

Модель «Колесо ССГ» представляет собой динамичный алгоритм ведения пациента, в котором профилактика, диагностика и лечение образуют единый непрерывный цикл. Такой подход обеспечивает последовательность действий специалиста и позволяет адаптировать стратегию под индивидуальные особенности пациента.

Профилактика

На этапе профилактики ключевым является тщательный сбор анамнеза, это важнейший этап, позволяющий выявить симптомы ССГ и риски, связанные с его развитием (рис. 2).

Скрининг с использованием стандартизированных опросников позволяет своевременно выявить пациентов из группы риска, провести дифференциальную диагностику и при необходимости направить на углубленное обследование.

Чек-лист для скрининга, предложенный в отчете по синдрому сухого глаза DEWS II (Dry Eye Workshop II) от сообщества слезной пленки и глазной поверхности TFOS (Tear Film and Ocular Surface Society) [2]:

• Насколько выражен дискомфорт в глазах?
• Есть ли сухость во рту или увеличение слюнных желез?
• Как давно появились симптомы и было ли провоцирующее событие?
• Нарушено ли зрение и улучшается ли оно после моргания?
• Симптомы или покраснение выражены сильнее в одном глазу?
• Есть ли зуд, отек, корочки или выделения из глаз?
• Носите ли вы контактные линзы?
• Есть ли у вас общие заболевания (включая недавние респираторные инфекции)? или вы принимаете какие-либо лекарства?

Выявление рисков. Особенно важно обращать внимание на модифицируемые факторы риска, поскольку простые изменения образа жизни могут существенно снизить их влияние и способствовать здоровью глазной поверхности.

• Недостаток сна. Нарушение качества и недостаточная продолжительность сна связаны с повышенным риском развития ССГ, особенно при длительности сна менее 5 часов в сутки [1].
• Ношение контактных линз. Контактные линзы могут снижать стабильность слезной пленки и усиливать трение с глазной поверхностью. Важно обоснованно подходить к выбору характеристик контактных линз и режима их ношения, особое внимание уделяя способности сохранять увлажненность и минимизировать трение [3].
• Использование цифровых устройств. Длительная работа с мониторами (более 4–5 часов в день) усиливает проявления заболеваний глазной поверхности и повышает риск развития ССГ. Снизить негативное влияние можно с помощью простых мер: регулярные перерывы; тренировки моргания; положение экрана ниже уровня глаз [1].

Диагностика

Основная задача на этом этапе – количественная оценка симптомов и признаков ССГ (рис. 3).

Бронзовый уровень – базовая диагностика

На начальном этапе важно зафиксировать жалобы пациента с помощью валидированных опросников, например Ocular Surface Disease Index (OSDI) – порог ≥13 по диагностическим критериям TFOS DEWS II. Опросники в онлайн-формате помогают сэкономить время на приеме (рис. 4).

Дополнительно применяются простые функциональные тесты, например оценка времени комфорта после моргания, которая помогает заподозрить нестабильность слезной пленки еще до применения сложных методов. Пациента просят не моргать и сообщить, когда он начнет ощущать дискомфорт в глазах. Тест повторяют трижды. Если дискомфорт возникает менее чем через 10 секунд после моргания, это можно считать диагностическим критерием ССГ [4].

Серебряный уровень – уточнение диагноза

Использование щелевой лампы открывает возможности для более детальной оценки клинических признаков синдрома сухого глаза:

• cтабильность слезы (время разрыва слезной пленки),
• объем слезы (высота слезного мениска),
• состояние мейбомиевых желез,
• оценка повреждения эпителия роговицы и конъюнктивы (биомикроскопия с флюоресцеином и лиссаминовым зеленым),
• выявление эпителиопатии края века – это предполагаемый маркер клеточного стресса, который появляется значительно раньше, чем окрашивание роговицы в большинстве случаев ССГ.

Золотой уровень – расширенная диагностика

Современное оборудование дает возможность оценить:

• осмолярность слезы,
• морфологию мейбомиевых желез (мейбография),
• толщину липидного слоя (интерферометрия).

Эти данные полезны для определения типа ССГ – вододефицитного, эвапоративного или смешанного и выбора оптимальной терапевтической стратегии.

Лечение

Эффективная терапия ССГ требует системного подхода, который сочетает гибкость и стандартизацию. Алгоритм «Колеса ССГ» основан на принципе постепенного перехода от простых мер к более сложным, в зависимости от тяжести заболевания и доступных ресурсов (см. рис. 5). Такой подход позволяет адаптировать лечение под индивидуальные потребности пациента, сохраняя при этом клиническую последовательность.

Бронзовый уровень – базовые методы лечения

Начальный этап терапии включает обучение пациента и реализацию рекомендаций, соответствующих пошаговому подходу TFOS DEWS II:

• информирование пациента о факторах риска и влиянии образа жизни,
• обучение гигиене век и тренировкам моргания (рис. 6),
• назначение слезозаменителей (эффективность зависит от правильного выбора состава для конкретного пациента).

Слезозамещающая терапия является основой лечения ССГ. Клинические исследования подтверждают уменьшение симптомов уже через месяц регулярного применения слезозаменителей. Однако улучшение стабильности слезной пленки и состояния глазной поверхности проявляется позже – примерно через 3–4 месяца, что подчеркивает необходимость длительного и систематического лечения [6][7]. Выбор препарата важно делать исходя из типа синдрома сухого глаза:

• эвапоративная форма ССГ: липидосодержащие препараты, которые помогают восстановить липидный слой слезной пленки и снизить испарение;
• вододефицитная форма ССГ: формулы, способные восполнить дефицит водной фазы и муцинов, обеспечивая полноценное увлажнение и защиту глазной поверхности.

Такой дифференцированный подход позволяет не только облегчить симптомы, но и воздействовать на патогенетические механизмы заболевания, обеспечивая более стойкий клинический эффект [6].

Серебряный уровень – расширенные методы

На этом этапе добавляются:

• терапевтические процедуры в кабинете врача,
• аппаратные методики (тепловые, массажные, световые),
• рецептурные препараты для местного и системного применения,
• терапевтические контактные линзы.

Эти меры направлены на устранение более выраженных нарушений и стабилизацию глазной поверхности.

Золотой уровень – специализированная терапия

Применяется при тяжелых формах ССГ и включает:

• окклюзию слезных точек,
• хирургические методы,
• использование аутологичной сыворотки и амниотических мембран.

Эти вмешательства показаны ограниченному числу пациентов, но обеспечивают значительное улучшение при формах заболевания, не поддающихся лечению стандартными методами.

Заключение

Синдром сухого глаза – хроническое мультифакторное заболевание, требующее комплексного подхода к профилактике, диагностике и лечению. Представленная модель «Колесо ССГ» обеспечивает структурированный алгоритм, позволяющий адаптировать клинические решения к различным условиям практики и индивидуальным особенностям пациента. Стандартизация диагностики с использованием валидированных инструментов и поэтапная терапия, основанная на субклассификации заболевания, повышают эффективность ведения и снижают риск прогрессирования. Такой подход не только облегчает симптомы, но и воздействует на механизмы заболевания, обеспечивая долгосрочный контроль и улучшение качества жизни пациентов.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Написание текста: О.А. Захарова, Н.А. Сорокина.

Редактирование: О.А. Захарова, Н.А. Сорокина.

Authors’ contributions: The authors have contributed equally to this work.

Manuscript writing: O.A. Zakharova, N.A. Sorokina.

Final editing: O.A. Zakharova, N.A. Sorokina.