Кащенко Марина Андреевна, аспирант; врач-офтальмолог
127486, г. Москва, ул. Дегунинская, д. 7;
115162, г. Москва, ул. Люсиновская, д. 64
Marina A. Kashchenko, Postgraduate Student, Department of Ophthalmology; Ophthalmologist
7, Deguninskaya St., Moscow, 127486;
64, Lyusinovskaya St., Moscow, 115162
Магарамова Марина Джавидовна, к.м.н., врач-офтальмолог
127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Marina D. Magaramova, Cand. Sci. (Med.), Ophthalmologist
59 A, Beskudnikovsky Blvd., Moscow, 127486
Митронина Марина Львовна, к.м.н., заведующая детским диагностическим отделением с плеопто-ортоптическим лечением поликлиники
127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Marina L. Mitronina, Cand. Sci. (Med.), Head of the Pediatric Diagnostic Department for Pleoptic and Orthoptic Treatment, Outpatient Clinic
59 A, Beskudnikovsky Blvd., Moscow, 127486
Катаев Михаил Германович, д.м.н., профессор, заведующий отделом реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии
127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Mikhail G. Kataev, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Reconstructive and Plastic Surgery
59 A, Beskudnikovsky Blvd., Moscow, 127486
Введение. Дисбинокулярная амблиопия – это разновидность функциональной амблиопии, которая возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения. В ее основе лежит торможение, которое центробежно распространяется от коры головного мозга до сетчатки, а также проекция изображения в косящем глазу на некорреспондирующие точки сетчатки, что приводит к замедлению развития зрительных функций у детей в сенситивный период. Лечение амблиопии послеокончания этого периода (после 18 лет), считается неэффективным.
Описание клинического случая. В НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» МЗ РФ пациенту 37 лет проведены три этапа хирургического лечения врожденного периодического сходящегося косоглазия с паретическим компонентом и четыре курса диплоптического лечения. Проведение подобного лечения раньше не считалось оптимальным. Например, у детей сначала проводят плеоптическое лечение и уже после него переходят к диплоптическим тренировкам. У взрослых плеоптика и диплоптика почти не проводятся. Большинство офтальмологов считают их неэффективными. Нам же удалось достичь субъективного уменьшения двоения, что существенно улучшило качество жизни пациента, а также повысить максимальную корригированную остроту зрения у пациента на амблиопичном глазу с 0,3 до 0,8. Отличительной особенностью курсов было то, что каждый из них не был стандартным, а покрывал ту часть моторного и сенсорного дефицита, который в большей степени влиял на бинокулярный баланс пациента в данный момент времени. Курсы стоит проводить по 10–15 сеансов каждые 3–4 месяца. Пациент должен быть предупрежден, что в случае пропуска курса двоение снова может усилиться, а острота зрения – снизиться.
Заключение. Для повышения качества жизни взрослых пациентов с целью уменьшения проявления двоения возможно проведение курсов диплоптического лечения. Кроме положительного влияния на бинокулярный статус такое лечение может способствовать повышению остроты зрения пациента.
Background. Strabismic amblyopia is a form of functional amblyopia caused by impaired binocular vision. The condition involves inhibitory activity that spreads centrifugally from the cerebral cortex to the retina, together with projection of the image formed by the deviating eye onto noncorresponding retinal points. These mechanisms slow the development of visual function in children during the sensitive period. Treatment after the end of this period – that is, after the age of 18 years – is generally considered ineffective.
Case presentation. A 37-year-old patient with congenital intermittent esotropia and a paretic component underwent three stages of surgical treatment and four courses of diploptic therapy at the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. Historically, this approach was not considered optimal. For example, children usually undergo pleoptic treatment before progressing to diploptic training. In adults, however, both pleoptic and diploptic therapies are rarely used because most ophthalmologists consider them ineffective. In this patient, we achieved a subjective reduction in diplopia, which substantially improved quality of life, while best-corrected visual acuity in the amblyopic eye increased from 0.3 to 0.8. Unlike standard regimens, each treatment course was individualized to target the components of the motor and sensory deficits that had the greatest impact on the patient’s binocular balance at that point in time. Treatment should be administered in courses of 10–15 sessions at 3–4-month intervals. Patients should be warned that skipping a course may cause diplopia to worsen again and visual acuity to decline.
Conclusion. Courses of diploptic therapy may be used in adults to reduce diplopia and thereby improve quality of life. In addition to having a beneficial effect on binocular status, this treatment may also improve visual acuity.
Дисбинокулярная амблиопия – это разновидность функциональной амблиопии, которая возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения [
Согласно теории «супрессии» [12–14], процесс торможения из коры головного мозга центробежно распространяется до сетчатки. Торможение колбочкового аппарата рассматривается авторами как непосредственная причина понижения зрения и как основа сопровождающих дисбинокулярную амблиопию феноменов. А вот вторично или первично нарушение бинокулярного взаимодействия – вопрос до сих пор обсуждаемый и нерешенный. Одни авторы выявляют прямую зависимость выраженности «супрессии» со снижением остроты зрения [
Представляем клинический случай лечения амблиопии у пациента 37 лет.
Пациент Н., 37 лет, диагноз «ОD Эмметропия. OS Гиперметропия слабой степени. Сложный гиперметропический астигматизм. OU Оперированное врожденное периодическое сходящееся косоглазие с паретическим компонентом. OS Дисбинокулярная амблиопия слабой степени. OU Диплопия».
Жалобы на отклонение правого глаза и двоение. Отклонение OD наблюдалось с рождения. В 14 лет (2008 г.) по месту жительства в г. Курске проведен I этап хирургического лечения – на OU выполнена рецессия внутренних прямых мышц. Отмечалось уменьшение угла косоглазия (УК), но с тех пор беспокоит двоение при взгляде вверх и влево, из-за чего пациент вынужден для его устранения принимать вынужденное положение головы (наклоняет голову влево).
II этап хирургического лечения проведен в нашем учреждении в 2015 г. – OS срединная дубликатура наружной прямой мышцы. УК уменьшился, но двоение сохранялось. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) OD и OS сильно отличалась: Vis OD = 1,0, Vis OS = 0,3. Это делало слияние монокулярных зрительных образов невозможным, и у пациента, на данный момент – 37 лет, уже закончился сенситивный период. Призматическая коррекция была неэффективна. Двоение отмечалось чаще во второй половине дня и не во всех положениях взора (при взгляде вверх и влево). Основные жалобы были связаны с ограничением подвижности после хирургического исправления косоглазия и вторичной микроэксциклодевиацией. После каждого курса лечения проводилась попытка подобрать пациенту подходящую призматическую коррекцию, но на приеме мощность корректирующих призм сильно менялась в зависимости от времени суток и зрительного утомления пациента. Этим и объяснялась попытка провести диплоптическое лечение пациенту для стабилизации бинокулярных зрительных функций.
В 2016 г. было решено провести I курс диплоптического лечения. Пациент был предупрежден о возможном отсутствии положительного эффекта, но, учитывая наличие мучительного двоения во второй половине дня и невозможность проведения в данный момент хирургического лечения, прошел курс лечения с целью уменьшения двоения. Лечение: тренировки слияния на синоптофоре, тренировки на цветотесте с различных рабочих расстояний, «Форбис», «Спекл» и «Амо-Атос» через день (10 сеансов). До лечения Vis OD = 1,0, Vis OS = 0,3 не корригируется (н. к.), рефракция гиперметропическая при циклоплегии: OD sph + 0,5 cyl + 0,75 ax 110°; OS sph + 1,25 cyl + 0,5 ax 76°. Бинокулярный статус: характер зрения с 1 м бинокулярное, с 3 м – бинокулярное с переходом в одновременное, второе изображение смещено по вертикали, с 4 м – бинокулярное, но пациент сливает изображения на уровне верхнего кружка 4-точечного теста. По синоптофору: объективный угол косоглазия (ОУ) +10°, субъективный угол косоглазия (СУ) +14°, положительные фузионные резервы (ФР) 10°, отрицательные – 6°. Fly-тест – 3000". Девиация по Гиршбергу периодическая от 0° до +15°. Крайние позиции взора обследовать не удается, так как отмечается ограничение движения в абдукции OD на 10° (из-за рецессии внутренней прямой мышцы, выполненной в слишком большом объеме) и аддукции OS на 7° (из-за недавно проведенной дубликатуры наружной прямой мышцы). Скорее всего, избыточное рубцевание в зоне проведения операции у данного пациента привело к уменьшению свободы движения заинтересованных мышц. Неравномерное рубцевание, возможно, за счет большего объема операционного вмешательства, проведенного на OS, привело к добавлению вертикального и паретического горизонтального компонента. Учитывая хорошие адаптивные возможности организма (на тот момент пациенту было 14 лет), пациент с ними справлялся, в том числе за счет вынужденного положения головы.
После проведения диплоптического лечения МКОЗ левого глаза пациента, вопреки нашим ожиданиям, увеличилась значительно: Vis OD = 1,0; Vis OS = 0,4 sph + 0,5 cyl + 0,75 ax 80° МКОЗ°= 0,6–0,7 без двух знаков н. к. Возможно, проводимое пациенту в детском возрасте плеоптическое лечение позволило сформировать более высокую МКОЗ, но при нарушении бинокулярного взаимодействия на протяжении более 20 лет у него снова сформировалась дисбинокулярная амблиопия.
После лечения двоение уменьшилось: уходит при наклоне головы влево, чаще пациент фиксирует OD, при этом OS отклонен к носу на 7–10°. При проверке подвижности отмечалось ограничение абдукции OD за счет внутренней прямой мышцы, что подтверждено тракционным тестом, и ограничение движения OD вверх до 15°. В процессе проведения тренировок удалось улучшить кровоснабжение в области прооперированных мышц и увеличить свободу их движения за счет механического растяжения рубцовой ткани. Это привело к изменению бинокулярного равновесия. Ограничение приведения OS больше не отмечалось, но компенсация вертикали пациентом привела к появлению вертикального паретического компонента в виде ограничения движения OD вверх. Бинокулярный статус после лечения: характер зрения – с 2 м бинокулярное, с 3 м – бинокулярное с переходом в одновременное (смещение второго изображения по вертикали, пациент сливает изображения на уровне верхнего кружка 4-точечного теста). По синоптофору: ОУ = +7°, СУ = +12°, ФР = +10°; –6°. Улучшение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) OS способствовало улучшению бинокулярного взаимодействия в ближней зоне (до 2 м), что значительно уменьшило двоение и повысило качество жизни пациента. Пациенту выписаны очки: OD sph +0,5 cyl +0,5 ax 100°; OS sph +1,0 cyl +0,5 ax 80°; рекомендовано проведение очередного этапа хирургического лечения.
III этап хирургического лечения проведен в 2016 г.
Бинокулярный статус до операции: характер зрения в очках (в/о) и без очков (б/о) – бинокулярное зрение до 2 м, с вертикальным смещением далее. По синоптофору ОУ б/о –10°, вверх 4ᐞ OS; СУ б/о –2°, вверх 3ᐞ OS; ОУ в/о –7°, вверх 3ᐞ OS; СУ в/о –2°, вверх 2ᐞ OS; ФР в/о и б/о = +8°;-8°. Двоение усиливается при взгляде вправо за счет верхней прямой мышцы OD – сохраняется остаточная гипотропия OD. Вынужденное положение головы – наклон к левому плечу 5–10°. По двойному тесту Мэддокса – микроэксциклодевиация, более в позиции тортиколлиса. Тест Бильшовского положительный, то есть угол отклонения глаза при наклоне головы к правому плечу увеличивается. На OD выполнена рецессия внутренней прямой мышцы (3 мм) и резекция наружной прямой мышцы (5 мм) с транспозицией вверх на 3/5 мышцы для устранения сходящегося компонента и гипотропии на OD.
После лечения отмечалось улучшение бинокулярного статуса – бинокулярное зрение по 4-точечному тесту отмечалось со всех рабочих расстояний, но остаточная периодическая девиация сохранялась. Бинокулярный статус после операции: характер зрения в/о и б/о – бинокулярное зрение с 2 м с вертикальным смещением, sph +1,75 дптр дает субъективное слияние, но снижает МКОЗ. По синоптофору ОУ б/о +4°, вверх 2ᐞ OS; СУ б/о –0°, вверх 2ᐞ OS; ОУ в/о –0°, вверх 2ᐞ OS; СУ в/о –4°, вверх 2ᐞ OS; ФР в/о и б/о равны +4°; –6°. Двоение усиливается при взгляде вправо за счет верхней прямой мышцы OD, сохраняется остаточная гипотропия OD. Вынужденное положение головы – наклон к левому плечу 5–10°. По двойному тесту Мэддокса – микроэксциклодевиация, более в позиции тортиколлиса. Тест Бильшовского положительный справа – угол косоглазия (УК) при наклоне головы к правому плечу увеличивается. Таким образом, несмотря на проведение на OD резекции наружной прямой мышцы с ее транспозицией вверх на 3/5 мышцы, которая должна была компенсировать гипотропию, ожидаемого эффекта достигнуть не удалось.
Через 4 месяца после оперативного вмешательства пациенту проведен II курс диплоптического лечения с целью повысить его адаптацию к сохраняющейся остаточной микроэксциклодевиации. Курс включал тренировку положительных и отрицательных ФР на синоптофоре, диссоциацию с нагрузкой и расслаблением на Форбис с цветовым и поляроидным разобщением, упражнения на цветотесте с различных рабочих расстояний, тренировку аккомодации с помощью компьютерной программы «Оксис», «Амо-Атос» и «Спекл» через день (10 сеансов).
До лечения (через 2 мес. после операции): Vis OD = 1,0; Vis OS = 0,3–0,4 без двух знаков sph +0,5 cyl +0,75 ax 70°= 0,5 без 1-го знака н. к. После лечения двоение существенно уменьшилось, УК сохраняется. МКОЗ левого глаза улучшилась: Vis OD = 1,0; Vis OS = 0,6 sph +0,5 cyl +0,75 ax 70°= 0,8 н. к.
Бинокулярный статус после лечения: характер зрения в/о и б/о – бинокулярное зрение до 2 м, далее неустойчивое бинокулярное со смещением второго изображения по вертикали. По синоптофору ОУ б/о и в/о – 3°, вверх 1ᐞ OS; СУ б/о и в/о –3°, вверх 1ᐞ OS; ФР в/о и б/о = +8°;-4°. Двоение усиливается при взгляде вправо за счет верхней прямой мышцы OD, сохраняется остаточная гипотропия OD. Вынужденое положение головы – наклон к левому плечу 5–10°. Стереозрение в очках 200". Девиация периодическая б/о +7 – +10°, в/о периодическая +3 – +7°.
Через 5 мес. проведен III курс диплоптического лечения: упражнения на цветотесте с различных рабочих расстояний, диссоциация с нагрузкой и расслаблением на «Форбис» с поляроидным разобщением, тренировка слияния на «Мираж», компьютерные программы «УФО» и «Оксис», а также «Спекл» и «Амо-Атос» через день (10 сеансов). После прохождения курса лечения диплопия уменьшилась, положительной динамики по повышению МКОЗ не выявлено. МКОЗ OS сохраняется на прежнем уровне – видимо, за счет достижения максимально возможной для этого пациента: Vis OD = 1,0; Vis OS = 0,6 sph +0,5 cyl +0,75 ax 70° = 0,7–0,8 н. к.
Бинокулярный статус после лечения: характер зрения в/о и б/о – бинокулярное зрение до 3 м, далее с переходом в вертикальное смещение второго изображения. По синоптофору ОУ б/о +2°; СУ б/о –2°, вверх 3ᐞ OS; ОУ в/о +2°; СУ в/о –2°, вверх 3ᐞ OS; ФР в/о и б/о = +8°; –8°. Двоение в первой позиции взора отсутствует, появляется при взгляде вправо за счет верхней прямой мышцы OD, сохраняется остаточная периодическая гипотропия OD. По двойному тесту Мэддокса – линии параллельны, что говорит о хорошем контроле со стороны пациента микроэксциклодевиации. Стереопсис лучше в позиции тортиколлиса. Тест Бильшовского справа положительный: угол отклонения глаза при наклоне головы к правому плечу увеличивается.
Далее пациент по семейным обстоятельствам не приходил на прием до марта 2023 г., так как двоение его не беспокоило. При осмотре 22.03.2023 г. выявляется снижение остроты зрения на оба глаза: Vis OD = 0,8 cyl +1,0 ax 55°=1,0; Vis OS = 0,3 cyl +0,5 ax 85° = 0,4 н. к.
Бинокулярный статус до лечения: характер зрения в/о и б/о – бинокулярное зрение с 3 до 5 м, до 3 м с переходом в вертикальное смещение второго изображения – одновременное. По синоптофору ОУ б/о-12°; СУ б/о-12°, вверх 2ᐞ OS; ОУ в/о –14°; СУ в/о-14°, вверх 2ᐞ OS; ФР в/о и б/о = +8°;-8°. Двоение появляется при взгляде вправо за счет верхней прямой мышцы OD, сохраняется остаточная гипотропия OD. Жалобы на двоение возникают во второй половине дня. По двойному тесту Мэддокса – линии параллельны, но стереопсис лучше в позиции тортиколлиса – 100". Тест Бильшовского положительный на правом глазу: УК при наклоне головы к правому плечу увеличивается.
Проведен IV курс диплоптического лечения для уменьшения двоения: упражнения на цветотесте с различных рабочих расстояний, тренировка слияния на «Мираж», компьютерные программы «УФО» и «Оксис», а также «Спекл» и «Амо-Атос» через день (10 сеансов). МКОЗ повысилась, двоение уменьшилось: Vis OD = 0,9 cyl +1,5 ax 60°= 1,0; Vis OS = 0,3 cyl-0,5 ax 160°= 0,8 н. к.
Бинокулярный статус после лечения: характер зрения в/о и б/о – бинокулярное зрение до 3 м, далее с переходом в вертикальное смещение второго изображения. По синоптофору ОУ б/о +2°; СУ б/о-2°, вверх 3ᐞ OS; ОУ в/о +2°; СУ в/о-2°, вверх 3ᐞ OS; ФР в/о и б/о = +8°;-8°. Двоение в первой позиции взора отсутствует, появляется при взгляде вправо за счет верхней прямой мышцы OD, сохраняется остаточная гипотропия OD. По двойному тесту Мэддокса – линии параллельны, стереопсис лучше в позиции тортиколлиса 100". Тест Бильшовского положительный. Скорее всего, улучшение бинокулярной фокусировки у пациента связано с повышением МКОЗ. Монокулярные образы, поступающие в его затылочную кору, близки по четкости, что позволяет мозгу лучше осуществлять их слияние. Кроме этого, на этапе проведения диплоптического лечения у пациента улучшается кровоснабжение в области заинтересованных мышц, увеличивается степень свободы движения мышц, происходит механическое растяжение рубцовой ткани, что повышает ФР пациента и позволяет ему лучше компенсировать двоение. Пациенту рекомендовано: динамическое наблюдение, прохождение курсов диплоптического лечения 1 раз в год, очковая коррекция для дали и работы за компьютером в связи с формированием пресбиопии.
Дисбинокулярная амблиопия является довольно частым осложнением косоглазия с частотой встречаемости от 7 до 87 % случаев. Коррекция данного заболевания требует не только всесторонней оценки аномалий рефракции пациента, но и подробной оценки его бинокулярного статуса, без коррекции нарушений которого сформировать нормальное зрение у пациентов не получится. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [1–8].
Приведенный клинический случай демонстрирует рецидив дисбинокулярной амблиопии у пациента взрослого, существовавшей более 20 лет в условиях нарушения бинокулярного взаимодействия, несмотря на проведенное в возрасте 14 лет хирургическое вмешательство. Одномоментная операция, проведенная в большом объеме на оба глаза, уменьшила горизонтальный сходящийся компонент косоглазия, но привела к выраженному рубцеванию в зоне проведения вмешательства и, как следствие, к возникновению вертикального и паретического компонента. Пациент научился справляться с микроциклодевиацией и боролся с ней довольно успешно за счет ФР и вынужденного положения головы до начала формирования пресбиопии, которая усложнила адаптацию.
Скорее всего, на момент компенсации пациент сохранял довольно высокую МКОЗ на левом глазу, но разобщение глаз снова спровоцировало амблиопию. Это еще больше усугубило нарушение бинокулярного взаимодействия и вызвало у пациента, привыкшего активно сливать зрительные образы, мучительную диплопию. В процессе проведения диплоптического лечения пациенту удалось повысить МКОЗ, но для стабилизации достигнутой остроты зрения необходимо научить мозг пациента полноценно работать двумя глазами. Это важно для профилактики рецидива амблиопии. Необходимость коррекции нарушений бинокулярного статуса у пациентов с амблиопией подтверждают и другие авторы [12–18]. Когда пациент перестал проходить тренировки, его фузионные резервы (ФР) снизились и МКОЗ снова уменьшилась с 0,8 до 0,4. Такая разница в четкости изображения снова усилила двоения.
Особенно выражена проблема амблиопии у лиц, достигших окончания сенситивного периода. Как считают авторы [9–11][
На сегодняшний день нет единого мнения относительно оптимального ведения пациентов с дисбинокулярной амблиопией, особенно если речь идет о взрослых, сенситивный период у которых уже давно завершился. Большинство офтальмологов считают лечение амблиопии у взрослых неэффективным. Однако, как показывает наша практика, проведение диплоптического лечения необходимо, а потому, при желании пациента, оно вполне может быть проведено для повышения качества его жизни. Важно при его проведении объяснить пациенту, что такое лечение должно проводиться регулярно, иначе эффект будет временным. Не стоит проводить только один вид лечения. Необходимо комбинировать методики для более полноценного устранения дефекта. Получить стойкий эффект можно, если добиться МКОЗ у пациента и наладить бинокулярное взаимодействие.
Несмотря на длительно существующие нарушения бинокулярного взаимодействия у пациента (амблиопия и косоглазие более 30 лет), неоднократное проведение хирургических вмешательств (в том числе с изменением точек прикрепления заинтересованных мышц, приводивших к рубцеванию тканей и уменьшающих степень свободы движения мышц), удалось достичь у данного пациента хорошего функционального результата: МКОЗ амблиопичного глаза существенно увеличилась; двоение в первой позиции взора у пациента отсутствует, появляется только при взгляде вправо; микроэксциклодевиация в первой половине дня хорошо компенсируется пациентом.
Вклад авторов:
Лечение пациента (I курс диплоптического лечения), динамическое наблюдение пациента с 2016 по 2023 г., обсуждение результатов лечения, написание текста статьи: М. А. Кащенко.
Проведение хирургического лечения, обсуждение результатов, редактирование финального варианта текста статьи: М. Г. Катаев.
Лечение пациента (II и III курс диплоптического лечения), обсуждение результатов лечения: М. Д. Магарамова.
Лечение пациента (IV курс диплоптического лечения): М. Л. Митронина. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 25.12.2023). Объем публикуемых данных с пациентом согласован.
Authors’ contributions:
Patient treatment (first course of diploptic treatment), follow-up from 2016 to 2023, discussion of treatment outcomes, manuscript writing: M.A. Kashchenko.
Surgical treatment, discussion of treatment outcomes, final editing of the manuscript: M.G. Kataev.
Patient treatment (second and third courses of diploptic treatment), discussion of treatment outcomes: M.D. Magaramova.
Patient treatment (fourth course of diploptic treatment): M.L. Mitronina. The authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship (all authors made substantial contributions to the conception and conduct of the study and preparation of the manuscript, and read and approved the final version before publication).
Consent for publication. The authors obtained the patient’s written informed voluntary consent to the publication of personal data in the scientific journal, including its electronic version (signed on 25.12.2023). The scope of the data to be published was agreed with the patient.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.