Морфометрические исследования проводили на 125 глазах 114 больных с макулярной неоваскуляризацией (МНВ) за период 2017–2026 гг. на базе кафедры офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства (г. Москва). В 11 случаях процесс был двусторонним. Возраст пациентов варьировался от 52 до 93 лет (Мср = 74,1 ± 11,8 года), 77 женщин, 37 мужчин.

Пациенты были распределены на три группы по типу рефракции глаз. Первая группа – 71 пациент с гиперметропией (Hm) от +1,0 до +4,5 дптр; вторая группа – 24 эмметропа (Em), третья группа – 19 миопов (Mh) со сферическим эквивалентом от –0,5 до –7,5 дптр.

Оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной области глаз выполняли на приборе DRI OCT TRITON – Topcon Healthcare (страна-производитель Япония). Сканирование проводили на длине волны 1050 нм со скоростью 100 000 А-сканов в секунду. Максимальное осевое и поперечное разрешение в тканях составляло 2,6 и 20 мкм соответственно, а глубина сканирования – 3 мм. Распределение сосудов в слоях хориоидеи и их морфометрические показатели были получены с помощью протокола сканирования, охватывающего область размером 12 мм × 9 мм с центром в центральной ямке желтого пятна. Артефакты, связанные с движением глаз во время сканирования и между сканированиями, минимизировали путем использования режима отслеживания движения глаз.

Параметры хориоидеи анализировали с помощью встроенного программного обеспечения (версия IMAGEnet®6). Программное обеспечение автоматически выполняло сегментацию слоев и количественный анализ [8]. Перед количественной оценкой данных проверяли качество изображений и вручную обеспечивали точность сканирования на заданной глубине. Чтобы избежать дефектов анализа вследствие эффекта увеличения, вызванного дальнозоркостью, и эффекта окклюзии макрососудов сетчатки, выбирали область диаметром 3 мм с центром строго под центральной ямкой желтого пятна. Для того чтобы избежать влияния циркадного ритма на сосудистую оболочку глаза, все исследования проводили с 9:00 до 12:00.

Исследование выполняли в режиме Аngio Macula с областью сканирования 6 × 6 мм, толщину хориоидеи и ее слоев анализировали на линейных сканах, выполненных в режимах Radial и 3D Macula (в комбинированном режиме линейном + радиальном). Анализировали сканы с оптимальным качеством изображения.

Кроме толщины сосудистой оболочки и ее слоев, высчитывали оптическую плотность сосудов в каждом из слоев: хориокапиллярном, слое Галлера и слое Саттлера

По данным ОКТ верифицировали тип МНВ в соответствии с последней международной классификацией [1].

Полученные данные сравнивали с возрастной нормой на здоровых глазах соответствующей рефракции и возрастными показателями (n = 45).

В контроле присутствовали возрастные Hm (n = 15), Mh (n = 15) и Em (n = 15).

Статистический анализ результатов морфометрии хориоидеи выполняли с применением пакета программ IBM SPSS Statistics версия 26.

Сетчатка в макуле на глазах с МНВ была достоверно толще возрастной нормы глаз с гиперметропией, миопией или эмметропией (р = 0,045; р = 0,047; р = 0,002 соответственно).

Возрастная норма хориоидеи на глазах контроля не зависела от типа рефракции, ее морфометрические показатели были вполне сопоставимы и составляли 249,8 ± 13,5 мкм для Hm, 250,7 ± 17,1 мкм для Mh и 251,6 ± 19,0 для Em (табл. 1).

Средне-групповые морфометрические показатели всей хориоидеи на глазах с субретинальной неоваскулярной мембраной, напротив, оказались достоверно меньше возрастной нормы у миопов и эмметропов (р < 0,02, р < 0,001) и не достигли статистической разницы у гиперметропов.

Проведенные исследования позволили выявить определенные закономерности на глазах с МНВ (рис. 1). Было установлено, что по сравнению с возрастной нормой макулярная неоваскуляризация ассоциируется с 2-кратным истончением хориокапилляров на глазах с гиперметропией, миопией и эмметропией (р = 0,002; р = 0,0001; р = 0,0001). Менее выраженное, но достоверное истончение просматривается в слое Саттлера на глазах эмметропов и миопов (р = 0,021; р = 0,0001) и тенденция к его истончению присутствует у гиперметропов с МНВ. Морфометрические параметры слоя Галлера на глазах с МНВ близки к норме у эмметропов и достоверно превышают возрастную норму при миопии (p < 0,001) и гиперметропии (p < 0,001).

В поиске других закономерностей развития МНВ мы проанализировали показатели оптической плотности сосудов в трех слоях хориоидеи (рис. 2).

На риc. 2 показано постепенное ступенчатое уменьшение показателей сосудистой плотности от хориокапилляров к слою Саттлера и Галлера на глазах возрастной нормы, содержащей все три типа рефракции. При этом следует отметить, что наибольшая плотность сосудов ассоциируется с хориокапиллярами, она ниже в слое Саттлера и еще ниже – в слое Галлера. По-видимому, такая пропорция стратегически важна для сохранения нормальной перфузии, адекватной скорости кровотока в макуле, а также для того, чтобы избежать ишемии. При МНВ эта закономерность нарушается: плотность сосудов в слое Саттлера достоверно выше (р = 0,007; р = 0,025 у миопов и гиперметропов соответственно), а плотность сосудов в слое Галлера достоверно ниже (р = 0,008 при эмметропии).

Инновации в офтальмологической визуализации привели к значительному прогрессу в понимании патофизиологии ВМД и ее поздней стадии – МНВ. Относительно тонкая и обильно васкуляризированная система хориокапилляров критически важна для прогрессирования ВМД.

Еще сравнительно недавно хориоидея представляла собой сложную задачу для визуализации. Однако с появлением оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ и ОКТ-А) открылись возможности более детального анализа каждого из слоев хориоидеи. Это достижение предоставило принципиально новые знания о патофизиологии неоваскулярной формы ВМД. Визуализация хориокапилляров и слоев Саттлера и Галлера с помощью ОКТ-А не всегда проста [8]. На качество изображения могут влиять разные факторы [8][9]. Однако соблюдение единого алгоритма и правил исследования позволяет преодолеть неточности и выполнить анализ хориоидеи.

Гистопатологические исследования показали, что плотность хориокапилляров уменьшается с возрастом и в большей степени – с прогрессированием ВМД [9][10]. Однако следует признать, что количественные данные неоднозначны, зависят от метода исследования и прибора, на котором выполняли исследование. Согласно публикациям, при ВМД зарегистрирована сниженная плотность [11], повышенная плотность [12] и вариабельные данные [13–16].

Moult E. и его коллеги изучали МНВ в контексте изменений, лежащих в их основе, на уровне хориокапилляров, используя сверхскоростную ОКТ-А с разверткой источника. Им удалось визуализировать 16 из 17 глаз с активной хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), что соответствует 94 % чувствительности обнаружения ХНВ по сравнению со стандартной флуоресцентной ангиографией. Во всех этих 16 глазах ХНВ, по-видимому, возникала из областей с выраженными изменениями хориокапилляров. Эти авторы также отметили, что в 14 из 16 глаз поражения ХНВ были окружены областью с выраженными изменениями хориокапилляров (рис. 2) [17].

Мы проанализировали морфоструктурные изменения при МНВ. Результаты нашего анализа продемонстрировали единые закономерности, характерные как для макулярной неоваскуляризации поздней стадии ВМД, так и для нозологической единицы заболевания в целом. Было установлено истончение слоя хориокапилляров (на глазах с гиперметропией, миопией и эмметропией: р = 0,002; р = 0,0001; р = 0,0001 соответственно) и слоя Саттлера (на глазах эмметропов и миопов: р = 0,021; р = 0,0001 соответственно). Толщина слоя Галлера на глазах с МНВ были близка к норме у эмметропов и достоверно превышала возрастную норму при миопии (p < 0,001) и гиперметропии (p < 0,001).

Количественный анализ сосудистой плотности подтвердил дефицит сосудов во всех трех слоях сосудистой оболочки. Максимальное выпадение сосудов на глазах с МНВ имело место в хориокапиллярном слое при всех типах рефракции: оно достигало 28,5 % при эмметропии, 21,7 % – при гиперметропии и 19,2 % – при миопии (рис. 3). Несколько меньше дефицит сосудов был в слое Саттлера: 19 % при Hm, 16,7 % – при Em и 10,8 % – при Mh; и еще меньше – в слое Галлера: 12 % при Hm и 6,5 % – при Mh (рис. 3).

Наряду с выпадением сосудов нарушалось иерархическое соотношение количества сосудов на единицу плотности в разных слоях хориоидеи. Так, на глазах с МНВ плотность сосудов в слое Саттлера оказалась выше (р = 0,007; р = 0,025 у эмметропов и гиперметропов, а ниже – у миопов соответственно), плотность сосудов в слое Галлера оказалась достоверно сниженной при миопии и эмметропии (р = 0,008; р = 0,005). Следует отметить, что пропорции плотности сосудов между хориокапиллярами и слоем Саттлера сохранялись у эмметропов, чего нельзя сказать о глазах миопов и гиперметропов, где плотность сосудов в слое Саттлера была выше, чем в хориокапиллярном слое, а аналогичный показатель в слое Галлера был, напротив, достоверно ниже.

Макулярная неоваскуляризация характеризуется ремоделированием хориоидеи при всех типах рефракции. Процесс ремоделирования проявляется истончением всей сосудистой оболочки и потерей сосудов во всех ее слоях, а также нарушением соотношения природной анатомической пропорции плотности сосудов в слоях сосудистой оболочки (слой Галлера, слой Саттлера, слой хориокапилляров). Выраженность этих изменений варьирует в зависимости от типа рефракции – максимальный дефицит сосудов в хориокапиллярном слое отмечен при эмметропии, а наименьший – при миопии. Полагаем, что такая перестройка ухудшает условия тканевого обмена и перфузии, приводя к ишемии сетчатки. Таким образом, морфометрическая характеристика хориоидеи при МНВ не является однородной и требует учета типа рефракции глаза, что открывает новые перспективы для стратификации риска и выбора тактики антиангиогенной терапии.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Г. Лихванцева.

Сбор и статистическая обработка материала: С.Г. Капкова, Х.М. Плиева, А.Б. Лавер, Е.Б. Третьяк, Т.Е. Борисенко.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: С.И. Рычкова, А.С. Геворкян.

Финальное редактирование: В.Г. Лихванцева, С.Г. Капкова.

Authors’ contributions:

Research concept and design: V.G. Likhvantseva.

Data collection and statistical analysis: S.G. Kapkova, Kh.M. Plieva, A.B. Laver, E.B. Tretyak, T.E. Borisenko.

Data interpretation, manuscript writing: S.I. Rychkova, A.S. Gevorkyan.

Final editing: V.G. Likhvantseva, S.G. Kapkova.