В исследовании принял участие 61 человек (121 глаз) в возрасте от 21 года до 60 лет (41,0 [ 36,0; 48,0]), данные были подвергнуты статистическому анализу. Пациентов разделили на основную группу и контрольную. Контрольная группа включила 16 человек (31 глаз) с миопией слабой, средней или высокой степени, сложным миопическим астигматизмом без кераторефракционной хирургии в анамнезе.

В основной группе было 45 человек (90 глаз) с миопией и миопическим астигматизмом, перенесших кераторефракционную хирургию. Основная группа была разделена на три подгруппы в зависимости от метода эксимерлазерной коррекции. В группу LASIK вошли 13 пациентов (26 глаз), группу FS-LASIK составили 16 человек (32 глаза), группу ФРК – 16 человек (32 глаза). Характеристика клинического материала приведена в табл. 1.

Критерии включения в основную группу: возраст от 25 до 60 лет включительно, наличие в анамнезе LASIK, FS-LASIK, ФРК с целью коррекции миопии от –1,0 до –10 дптр более года назад, отсутствие других оперативных вмешательств на глазах в анамнезе.

Критерии включения в контрольную группу: возраст от 25 до 45 лет включительно с эмметропической и миопической рефракцией по сфероэквиваленту от –1,0 дптр до –10 дптр, передне-задняя ось глаза (ПЗО) менее 29,0 мм, нативный хрусталик.

Критерии исключения для всех групп: оперированная миопия очень высокой степени (более –10,0 дптр по сфероэквиваленту и/или с ПЗО более 29,0 мм), оперированная гиперметропия, гиперметропический и смешанный астигматизм, другие виды кераторефракционной хирургии (рефракционная экстракция лентикулы (ReLEx SMILE), радиальная кератотомия) в анамнезе, глазные и общесоматические состояния в анамнезе, потенциально влияющие на морфофункциональные параметры фиброзной оболочки глаза, снижение прозрачности оптических сред любой этиологии.

Оценка клинической рефракции включала определение величины и типа аметропии, а также величины сферического эквивалента (СЭ) до (ретроспективно по данным документации) и после рефракционной хирургии. Всем пациентам основной и контрольной групп проводили оценку остроты зрения вдаль с коррекцией (МКОЗ) и без коррекции (НКОЗ), оценку манифестной и циклоплегической рефракции с использованием авторефрактометрии, оптическую биометрию (Lenstar 500, Haag-Streit, США) с определением ПЗО, глубины передней камеры (ГПК), толщины хрусталика (ТХ), центральной толщины роговицы (ЦТР) и средней кератометрии в двух главных меридианах (табл. 2 и 3).

Эластотонометрию выполняли по классической методике под местной капельной анестезией раствором Sol. Oxybuprocaini 0,4 % (Инокаин, SENTISS, Индия), в положении пациента лежа на спине грузами массой 15 и 5 г. Результаты интерпретировали с использованием измерительной линейки Поляка для грузов разной массы с получением значений в мм рт. ст. В дальнейшей оценке использовали разницу в тонометрии указанными грузами.

Кератотопографию выполняли по Scheimpflug (Шаймпфлюг) технологии с использованием прибора Pentacam (Pentacam; Oculus GmbH, Wetzlar, Германия). Оценку значений кератометрии в 3-, 5- и 6-миллиметровой зонах проводили в равноудаленных от центра точках с шагом 1 мм в двух главных меридианах по сагиттальной карте передней поверхности роговицы.

С целью анализа вязкоэластических свойств роговицы использовали значения корнеального гистерезиса (КГ), фактора резистентности роговицы (ФРР), и коэффициент биомеханического сопротивления (Kbs). КГ и ФРР вычисляли с использованием программного обеспечения прибора Ocular Response Analyzer (ORA). Kbs определяли по формуле Kbs = ВГДг / (КГ + ФРР), где ВГДг – значение ВГД, приведенное к тонометрии по Гольдману, получаемое при исследовании на приборе ORA. Kbs обладает высокой специфичностью и чувствительностью в оценке степени компенсации офтальмотонуса и в прогнозировании развития глаукомы [8].

Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel 2010 и IBM SPSS Statistics v.21 (IBM Corporation). Нормальность распределения количественных данных оценивали с помощью критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. При неоднозначных результатах руководствовались критерием Шапиро – Уилка как более мощным.

Для сравнения несвязанных выборок с распределением, отличным от нормального, применяли непараметрический критерий Краскела – Уоллиса с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Оценку корреляционных связей проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Интерпретацию силы корреляций выполняли по шкале Чеддока. Уровень статистической значимости был установлен на уровне p < 0,05.

На результаты исследования потенциально могут влиять его одноцентровой и поперечный характер и сравнительно небольшая выборка. Перспективным развитием данного направления может стать включение в анализ данных о толщине лоскута и глубине абляции, а также использование тонометра Corvis ST, совмещенного с Шаймпфлюг-камерой.

В плоском (К1) меридиане минимальные значения кератометрии (Kм) были зафиксированы во всех подгруппах основной группы в пределах центральной 3-миллиметровой зоны.

В подгруппе LASIK минимальная Kм была отмечена в точках –1 (39,42 дптр), +1 (39,23 дптр) и +2 (39,17 дптр), что соответствует значению Kм с шагом в 1 мм от оптического центра (ОЦ) с височной (–1) и назальной (+1, +2) стороны.

В подгруппе FS-LASIK минимальная Kм определялась в 2 мм от ОЦ с височной и назальной стороны (39,95 и 39,61 дптр соответственно).

В этих подгруппах Kм в ОЦ была больше, чем в ближней парацентральной зоне (39,78 дптр против 39,42 дптр и 39,17 дптр в группе LASIK и 40,34 дптр против 39,95 дптр и 39,61 дптр в группе FS-LASIK). Вероятнее всего, это связано с асимметрией Kм относительно ОЦ из-за исходного астигматизма и соответствующего профиля абляции.

В подгруппе ФРК минимальная Kм приходилась на ОЦ с последующим равномерным увеличением к периферии, что, вероятно, связано с особенностями хирургической методики (отсутствие роговичного лоскута, более равномерный профиль абляции и т.д.).

Kм контрольной группы продемонстрировала максимальные значения в пределах ОЦ (43,71 дптр) с последующим уплощением к периферии до 42,29 дптр с височной стороны и 41,69 дптр с назальной стороны. При этом скорость уплощения в 1 и 3 мм от центра были больше, чем в парацентральной области как с височной, так и с носовой стороны (рис. 1).

В крутом меридиане (К2) значения Kм продемонстрировали схожую тенденцию к уменьшению в пределах центральной 3-миллиметровой зоны и увеличению к периферии во всех подгруппах основной группы. Как и в плоском меридиане, в подгруппе FS-LASIK минимальные значения Kм находились на расстоянии в 1 и 2 мм от ОЦ как внизу, так и вверху. В подгруппе LASIK минимальное значение кератометрии в крутом меридиане приходилось на ОЦ (39,78 дптр) c последующим укручением к периферии, однако центральная 4-миллиметровая зона отличалась в среднем более низкими значениями Kм. Графическое представление изменений Kм в подгруппе ФРК показали аналогичную динамику от периферии к центру с минимальными ее значениями в ОЦ (40,68 дптр).

Kм в крутом меридиане К2 контрольной группы на фоне общего закономерного превосходства над значениями основной группы демонстрировала меньшее укручение в области ОЦ, чем в К1 и по сравнению с парацентральной зоной. Полагаем, такой результат с большей вероятностью связан с различной степенью изменения асферичности в крутом и плоском меридианах (рис. 2).

Результаты исследования на приборе Ocular Response Analyzer представлены в табл. 4.

Корреляционный анализ проводили между значениями Kм в симметричных точках центральной и парацентральной зоны с шагом 1 мм и результатами оценки биомеханики роговицы (КГ, ФРР, Kbs), а также со значениями эластоподъема на основании данных эластотонометрии. Карта для точек роговицы, используемых для сравнения корреляций, представлена на рис. 3.

В подгруппе LASIK (табл. 5) были выявлены обратные корреляции «умеренной» силы между ФРР и Kм в 2 и 3 мм от центра по плоскому меридиану (соответственно, –0,39 и –0,44; р < 0,05), а также в 1 мм по крутому меридиану (–0,41; р < 0,05). Kbs продемонстрировал наибольшую корреляционную связь с величиной Kм в точках центральной и ближней парацентральной кератометрии по обеим главным меридианам с преобладанием для значения Kм в оптическом центре (–0,60; р < 0,01 для К1 и –0,60; р < 0,01 для К2).

В оценке связи Kм и эластоподъема обращает на себя внимание наличие значимых прямых корреляций в крайних парацентральных точках как по плоскому (для Т4 r = 0,465; для N4 r = 0,439), так и по крутому меридиану (для I3 r = 0,430).

В подгруппе FS-LASIK (табл. 6) была обнаружена умеренная корреляционная связь СН со значениями Kм в крайних парацентральных точках (4 мм от центра) как по плоскому меридиану (Т4 = –0,48; p < 0,01 и N4 = –0,45; p < 0,01), так и по крутому меридиану (I4 = –0,43; p < 0,01 и S4= –0,54; p < 0,01). Значимую умеренную корреляцию в аналогичных точках роговицы (за исключением точки S4) демонстрирует Kbs. В отличие от предыдущего параметра, для Kbs наблюдается корреляция прямого характера, следовательно, бо́льшие значения Кbs будут соответствовать более высоким значениям кривизны в парацентральных точках. Значения эластоподъема и ФРР не показали значимых корреляций со значениями Kм ни в центральной, ни в парацентральной зоне.

В подгруппе ФРК (табл. 7) значения КГ прямо коррелировали с Kм в центральной 2-миллиметровой зоне (р < 0,05). Также обращает на себя внимание прямая умеренная корреляционная связь ФРР со всеми точками центральной и парацентральной зоны по меридианам К1 и К2. Максимальные корреляции были также определены для Kм в пределах 1 мм от ОЦ. Значимых корреляционных связей между переменными Kbs, эластоподъемом и Kм обнаружено не было.

В группе контроля (табл. 8) у пациентов с интактной роговицей были обнаружены прямые умеренные корреляции со значениями Kм во всех точках для КГ и в большинстве точек центральной и ближней парацентральной зоны для ФРР (р < 0,05). Kbs и эластоподъем с Kм не коррелировали. Стоит отметить, что в подгруппе ФРК и группе контроля наблюдалась схожая тенденция в распределении значимых корреляций ФРР и Kм на заданном удалении от ОЦ. Для КГ же похожая корреляция определена только для Kм в ОЦ и в 1 мм от него.

Мы предполагаем, что наши результаты могут быть связаны как с природной анизометропией механических свойств роговицы, так и с измененной способностью поглощать энергию воздушной струи при тонометрии. Наблюдающаяся в контрольной группе достоверная равномерная прямая корреляция КГ и ФРР с Kм может предполагать взаимосвязь кривизны роговицы и ее способности поглощать механический импульс.

При запрограммированном же изменении геометрии роговицы после эксимерлазерной абляции анизотропия вязкоэластических свойств роговицы увеличивается, что приводит к атипичному распределению энергии воздушного потока при тонометрии.

Отсутствие корреляций КГ с Kм в группе LASIK может быть связано как с наличием лоскута, так и вследствие абляции стромы под ним. Роговичный лоскут после LASIK обладает менискообразной формой – диаметр и объем абляции, а также остаточная толщина стромы в центре и на периферии разнятся, что может влиять как на рефракционный, так и на биомеханический результат. В частности, влияние лоскута на вязкоэластические свойства роговицы может подтверждаться обратной корреляцией между Kм и ФРР с Kbs. Сила корреляционной связи при этом максимальная в 3 мм от ОЦ, в области максимальной абляции стромы и, как следствие, уплощения относительно периферии роговицы. В ответ на это механическое сопротивление центральной части роговицы может стать относительно большим.

В группе FS-LASIK более равномерное формирование роговичного лоскута роговицы фемтосекундной поддержкой и ранние регенераторные изменения могут являться причиной меньшей биомеханической асимметрии в отдаленном периоде [9][10], однако не исключают ее полностью.

Распределение значимых корреляций Kм с биомеханическими параметрами в подгруппе ФРК отличалось как от контрольной группы, так и от глаз после процедур с формированием роговичного клапана. Относительно сохраненный уровень фактора резистентности роговицы после ФРК, сопоставимый с показателями в контрольной группе, позволяет предположить, что данный метод не приводит к критическому снижению биомеханической стабильности роговицы даже на фоне региональных изменений ее вязкоупругих характеристик. Ранние исследования по-разному оценивали изменение биомеханических свойств роговицы после кераторефракционной хирургии. Так, описано как меньшее по сравнению с LASIK изменение биомеханических свойств роговицы после ФРК [11], так и аналогичное с LASIK изменение КГ и ФРР. При этом FS-LASIK, однако, ассоциировался с более явной зависимостью биомеханчиеского сдвига от величины абляции [12]. К настоящему моменту известно, что на биомеханические свойства роговицы, помимо лоскута, влияет размер стромального ложа, однако точное описание подобных изменений остается актуальной задачей [13–16]. Поскольку в рамках задач этого исследования мы не проводили подробную оценку причин подобных биомеханических сдвигов, полагаем, это будет являться предметом дальнейшего анализа в рамках изучаемой темы.

Полученные данные о различиях влияния LASIK, FS-LASIK и ФРК на биомеханику роговицы могут быть использованы для разработки корректирующих коэффициентов при интерпретации результатов тонометрии. Это поможет минимизировать ошибки при диагностике и наблюдении пациентов с глаукомой. Более долгосрочным перспективным развитием полученных результатов может стать персонализированный выбор метода лазерной коррекции миопии при факторах риска развития глаукомы или кератоэктазии. Включение полученных данных в программное обеспечение приборов (ORA, кератотопография) позволит улучшить предоперационный скрининг.

Проведенный анализ показал, что тип кераторефракционной операции существенно влияет как на уровень измеряемого офтальмотонуса, так и на характер взаимосвязи между топографическими и биомеханическими параметрами роговицы. После LASIK и FS-LASIK роговично-компенсированное давление (ВГДрк/IOPcc) оказалось на 1,69–2,62 мм рт. ст. ниже, а давление, приравненное к тонометрии по Гольдману (ВГДг), на 3,23–4,18 мм рт. ст. ниже по сравнению с интактной роговицей, что сопровождалось преимущественно обратными корреляциями корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы с Kм в центральной и ближней парацентральной зоне (|r| до 0,6; p < 0,01). В глазах после ФРК значения IOPcc и ВГДг были сопоставимы с контролем, а КГ и ФРР демонстрировали прямые корреляции с кривизной роговицы как в центральной, так и в парацентральной области (|r| до 0,47; p < 0,05), причем максимальные значения r наблюдались в пределах 1–2 мм от оптического центра. В группе контроля аналогичный характер прямых корреляций КГ и ФРР с Kм отмечен практически во всех исследуемых точках, что подтверждает сохраненный профиль топографо-биомеханических связей при интактной роговице. В совокупности эти данные свидетельствуют о более выраженном биомеханическом ремоделировании роговицы после операций с формированием роговичного клапана по сравнению с беcклапанной ФРК, при которой структурная и функциональная устойчивость роговицы остается ближе к физиологической. Полученные результаты подчеркивают необходимость учета вида выполненной операции, локальных изменений кривизны и биомеханических параметров при интерпретации тонометрических данных и формировании индивидуальной стратегии наблюдения пациентов с риском глаукомы.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: А.А. Антонов, Е.А. Клиничева.

Сбор и статистическая обработка материала: Е.А. Клиничева, А.В. Волжанин, А.М. Акимов.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: Е.А. Клиничева, А.В. Волжанин, А.М. Акимов.

Финальное редактирование: А.А. Антонов.

Authors’ contributions. The authors contributed equally to this work.

Research concept and design: A.A. Antonov, E.A. Klinicheva.

Data collection and statistical analysis: E.A. Klinicheva, A.V. Volzhanin, A.M. Akimov.

Data interpretation, manuscript writing: E.A. Klinicheva, A.V. Volzhanin, A.M. Akimov.

Final editing: A.A. Antonov.