Данная работа представляла собой проспективное квазиэкспериментальное интервенционное исследование с контрольной группой, проведенное для оценки влияния зрительной терапии на конвергенционную недостаточность у молодых взрослых. Участники в возрасте 18–25 лет включались в исследование при соответствии клиническим критериям конвергенционной недостаточности, определяемым как точка разрыва ближней точки конвергенции (БТК) ≥6 см, измеряемая с помощью линейки Королевских военно-воздушных сил (RAF), и показатель по опроснику симптомов конвергенционной недостаточности (CISS) ≥21, в соответствии с установленными диагностическими рекомендациями [2][11].

Все участники имели стабильный рефракционный статус с соответствующей оптической коррекцией при необходимости и нормальное состояние глаз при плановом клиническом осмотре. Лица исключались из исследования при наличии в анамнезе косоглазия, амблиопии, офтальмопатологии или офтальмологических операций, высокой рефракционной ошибки (сферический эквивалент ≥ ± 6,00 дптр), а также системных или неврологических состояний, которые, как известно, влияют на зрительную или окуломоторную функцию. Участники, проходившие зрительную терапию или ортоптическую тренировку в течение предшествующих шести месяцев, а также принимавшие лекарственные препараты, которые могли влиять на аккомодацию или вергенцию, также исключались. У всех обследованных была максимально корригированная острота зрения 1,0 (6/6) на оба глаза и нормальная бинокулярная фиксация. Этическое одобрение настоящего исследования было получено от Институционального этического комитета Медицинского колледжа и больницы A.C.S., Велаппанчавади, Ченнаи (регистрационный номер ECR/1182/Inst/TN/2019). Исследование было одобрено в соответствии с протоколом № 739/2023/IEC/ACSMCH от 07.02.2023.

Участники были разделены на две группы: контрольную (n = 15), не получавшую никакого вмешательства в течение периода исследования, и экспериментальную (n = 15), в которой проходили структурированную программу зрительной терапии. Все прошли комплексное зрительное обследование на исходном уровне и после трехнедельного периода исследования в стандартизированных клинических условиях. Протокол обследования включал субъективную рефракцию, оценку БТК и оценку симптомов с использованием опросника CISS.

БТК измеряли объективно с помощью линейки Королевских военно-воздушных сил (RAF) с линейным объектом — линией и точкой посередине этой линии. Объект медленно перемещали вдоль средней линии по направлению к носу участника до тех пор, пока он не сообщал о диплопии (точка разрыва), а затем отодвигали до восстановления монокулярного зрения (точка восстановления). Были получены три последовательных измерения и зафиксировано среднее значение для анализа в соответствии с установленными клиническими протоколами [11].

Субъективную рефракцию исследовали монокулярно с использованием ретиноскопии, а субъективную силу цилиндра и ось измеряли с помощью стандартных методик субъективной рефракции (перекрестный цилиндр Джексона) с последующим уточнением с помощью техник фоггинга (затуманивания), чтобы определить оптимальную коррекцию для дали при минимизации аккомодативного влияния. Симптомы, связанные с конвергенционной недостаточностью, включая головные боли, утомляемость глаз, затуманивание зрения вблизи и трудности с концентрацией внимания, оценивали с помощью валидированного 15-пунктового опросника симптомов конвергенционной недостаточности (CISS). Каждый пункт оценивался по 5-балльной шкале Лайкерта от 0 (никогда) до 4 (всегда), при этом более высокие суммарные баллы указывали на большую выраженность симптомов [2].

Экспериментальная группа в течение трехнедельного периода прошла структурированную программу зрительной терапии, проводимую в клинических условиях. Вмешательство состояло из контролируемых ежедневных сессий, каждая продолжительностью примерно 20 минут. Терапия делала акцент преимущественно на основанных на доказательствах процедурах вергентной и аккомодативной тренировки. Кратковременные релаксационные активности включались в начале сессий исключительно для повышения комфорта и соблюдения режима участниками и не предполагали терапевтических вмешательств при конвергенционной недостаточности. Методики, исторически ассоциируемые с методом Бейтса, такие как пальминг и глубокое дыхание, использовались только в этом вспомогательном контексте, и они не имеют независимых научных доказательств, подтверждающих их эффективность в улучшении конвергентной функции [7][12]. Затем следовали упражнения в виде маятникообразных движений, при которых участники ритмично перемещали взгляд из стороны в сторону, улучшая глазную подвижность и координацию, а также контролируемые упражнения на переключение взгляда: участники должны были ритмично двигать глазами из стороны в сторону при сохранении стабильного положения головы. Эти задания выполнялись с использованием нелюминесцирующего линейного объекта, предъявляемого на близком рабочем расстоянии при стандартном освещении помещения, и были предназначены для облегчения плавной глазной подвижности, а не для того, чтобы служить самостоятельным терапевтическим вмешательством.

Последующая тренировка включала упражнения на направленное слежение взглядом и упражнения для экстраокулярных мышц, в ходе которых участники отслеживали несамосветящуюся фиксационную мишень диаметром 5 мм, медленно перемещаемую по основным направлениям в пределах полного бинокулярного поля зрения участника. Эти упражнения были разработаны для задействования произвольного контроля движений глаз и оценки диапазона и точности глазного слежения, не подразумевая прямого укрепления экстраокулярных мышц.

Задания на круговые и диагональные движения глаз выполнялись с использованием печатной тибетской глазной таблицы (Tibetan eye chart), состоящей из высококонтрастных символов, расположенных в виде круговых и диагональных паттернов. Таблица была не люминесцирующей, предъявлялась на расстоянии примерно 40 см и использовалась для содействия координированному контролю движений глаз в условиях бинокулярного наблюдения. Поскольку клиническая эффективность тибетских глазных упражнений остается неподтвержденной, этот компонент был включен исключительно в качестве окуломоторной задачи на слежение, а не как основанная на доказательствах терапевтическая методика [7].

Задачи на ближнюю фиксацию и переключение внимания проводились с использованием небольшой несамосветящейся центральной фиксационной мишени (3 мм) для стимуляции устойчивой бинокулярной фиксации и контролируемых переключений зрительного внимания. Эти активности применялись в качестве функциональных зрительных задач и не предназначались для представления валидированных лечебных методик.

Ключевым основанным на доказательствах компонентом вмешательства было упражнение с нитью Брока. Использовалась нелюминесцирующая нить с тремя цветными бусинами (приблизительно 1,5–2,0 см в диаметре), расположенными на градуированных расстояниях от участника. Участники поочередно фиксировали взгляд на каждой бусине при сохранении бинокулярного положения, при этом правильность выполнения подтверждалась восприятием перекрещивающихся нитей в точке фиксации. Тренировка с нитью Брока широко используется в клинических и экспериментальных исследованиях для стимуляции вергентных и аккомодативных реакций при конвергенционной недостаточности [5][11].

Оценка до и после вмешательства для обеих групп проводилась в идентичных клинических условиях одним и тем же исследователем, чтобы обеспечить согласованность. Данные, полученные в результате измерений ближней точки конвергенции (БТК) и показателей опросника симптомов конвергенционной недостаточности (CISS), были зарегистрированы и обработаны для анализа. Среднее значение из трех измерений БТК было рассчитано для каждого участника на каждой оценке. Статистический анализ выполнялся с использованием статистического пакета IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), версия 26.0. Нормальность распределения данных была оценена перед проведением выводного анализа. Внутригрупповые сравнения значений до и после вмешательства проводились с использованием парного t-критерия для нормально распределенных данных и критерия Уилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon signed-rank test) для ненормально распределенных данных. Значение p < 0,05 считалось статистически значимым. Размеры эффекта были рассчитаны для экспериментальной группы для количественной оценки величины изменения после вмешательства. Коэффициент Коэна d был вычислен для сравнений до и после вмешательства с использованием разности средних, деленной на объединенное стандартное отклонение исходных и послеинтервенционных значений (d = [M_после — M_до] / SD_объединенное). Величины размера эффекта интерпретировались как малые (0,20–0,49), умеренные (0,50–0,79) и большие (≥0,8). Все расчеты выполнялись с использованием IBM SPSS Statistics, версия 26.0.

Результаты исследования представлены на основе данных, полученных в экспериментальной и контрольной группах до и после вмешательства. Были изучены и проведено сравнение важных зрительных характеристик, таких как субъективная рефракция, ближняя точка конвергенции (БТК) и показатели симптомов, полученные с помощью опросника симптомов конвергенционной недостаточности (CISS). P-значения рассчитаны с использованием парного t-критерия или критерия Уилкоксона для парных сравнений в зависимости от ситуации, с двусторонним уровнем значимости p < 0,05, с использованием IBM SPSS Statistics версии 26.0.

Согласно табл. 1, субъективная БТК в экспериментальной группе значительно улучшилась после зрительной терапии, снизившись с 8,40 ± 0,82 до 7,60 ± 1,12 см (p = 0,014). Несмотря на отсутствие статистической значимости (p = 0,157), объективная БТК также незначительно улучшилась (с 6,40 ± 0,82 до 6,13 ± 0,51 см). По обоим показателям в контрольной группе не наблюдалось заметных изменений. Это указывает на то, что улучшение было обусловлено именно терапией.

В табл. 2 показано статистически значимое снижение показателей CISS в экспериментальной группе с 36,47 ± 8,70 до 17,33 ± 6,53 (p < 0,001), что указывает на выраженное уменьшение симптомов, связанных с конвергенционной недостаточностью, после зрительной терапии. Напротив, в контрольной группе не наблюдалось значимых изменений (с 35,80 ± 6,57 до 33,80 ± 6,06, p = 0,157), что подтверждает эффективность вмешательства.

Субъективная сферическая рефракция определялась монокулярно с использованием ретиноскопии с последующим субъективным уточнением с помощью техник фоггинга (затуманивания) в стандартизированных условиях освещения. Значения до и после терапии сравнивались с помощью соответствующих парных статистических тестов.

В табл. 3 сферическая рефракция правого глаза в экспериментальной группе улучшилась с –2,20 ± 0,92 дптр до –2,10 ± 0,91 дптр (p = 0,014), что указывает на статистически значимую разницу. Это может свидетельствовать о некотором аккомодативном расслаблении после зрительной терапии. Рефракционная сила оставалась в целом постоянной, о чем свидетельствует отсутствие значимых изменений как в левом глазу участников экспериментальной группы (p = 0,705), так и в глазах участников контрольной группы (p = 1,000, p = 0,317).

Эти параметры были включены для подтверждения рефракционной стабильности, поскольку зрительная терапия не должна влиять на астигматизм. Как видно из табл. 4, ни значения цилиндрической силы, ни значения оси значимо не изменились ни в экспериментальной группе, ни в контрольной (p = 1,000 для всех, за исключением цилиндра левого глаза в контрольной группе, где p = 0,317).

В табл. 5 показано процентное улучшение и соответствующие размеры эффекта (коэффициент Коэна d) для ключевых зрительных показателей в экспериментальной группе. Наибольшее изменение продемонстрировал показатель CISS: снижение на 52,48 % и большое значение эффекта (d = 2,51), что указывает на выраженный клинический эффект. Субъективная БТК улучшилась на 9,52 %, что отражает умеренное значение эффекта (d = 0,81), в то время как улучшение сферической рефракции правого глаза на 4,55 % соответствует малому размеру эффекта (d = 0,52). Эти результаты подчеркивают как статистическую, так и клиническую значимость зрительной терапии в улучшении конвергентной функции и облегчении симптомов (рис. 1).

В ходе настоящего исследования было изучено влияние краткосрочной структурированной программы зрительной терапии на функцию конвергенции и выраженность симптомов у молодых взрослых с конвергенционной недостаточностью. Полученные результаты демонстрируют, что целенаправленная зрительная терапия, основанная на вергенции, может значимо улучшить показатели бинокулярной конвергенции и уменьшить связанные с ней симптомы даже в течение относительно короткого периода вмешательства. Эти данные подтверждают растущий массив доказательств того, что конвергенционная недостаточность представляет собой функциональное бинокулярное расстройство, которое благоприятно отвечает на структурированную нейромоторную тренировку.

Улучшения, наблюдаемые в отношении ближней точки конвергенции и симптоматического бремени в экспериментальной группе, согласуются с предыдущими клиническими испытаниями и систематическими обзорами, демонстрирующими эффективность вергентной и аккомодативной терапии при лечении конвергенционной недостаточности. Неоднократно было показано, что офисная зрительная терапия превосходит контрольные группы, получавшие плацебо или не получавшие вмешательства, особенно когда исходы оцениваются с использованием валидированных клинических показателей и опросников симптомов [7][9]. Отсутствие сопоставимых улучшений в контрольной группе дополнительно подтверждает, что наблюдаемые изменения были обусловлены именно вмешательством, а не спонтанной адаптацией или вариабельностью при повторном тестировании.

Снижение субъективной выраженности симптомов согласуется с более ранними данными, которые подчеркивают тесную взаимосвязь между функцией конвергенции и зрительным комфортом при выполнении задач на близком расстоянии. Исследования показали, что улучшения контроля вергенции тесно связаны с уменьшением астенопии, головных болей, затуманивания зрения вблизи и трудностей, связанных с удержанием внимания во время чтения или использования экрана [3][13]. Учитывая возрастающие зрительные нагрузки, предъявляемые к молодым взрослым в академической и профессиональной среде, такие функциональные улучшения имеют важное клиническое значение.

С нейрофизиологической точки зрения эффективность зрительной терапии может объясняться адаптивными изменениями в кортикальных и субкортикальных сетях окуломоторного контроля. Функциональные исследования визуализации продемонстрировали повышенную активацию и улучшенную координацию в лобных глазных полях, мозжечке и вергентных центрах ствола мозга после структурированной вергентной тренировки [10]. Эти данные подтверждают предположение о том, что зрительная терапия индуцирует зависящую от опыта нейропластичность, приводя к более эффективному бинокулярному моторному контролю, а не к структурным изменениям оптических компонентов глаза.

Отсутствие изменений цилиндрических рефракционных компонентов, наблюдаемое в данном исследовании, согласуется с существующей литературой, которая указывает на то, что зрительная терапия не изменяет параметры роговицы или хрусталика. Вместо этого терапия влияет преимущественно на аккомодативную стабильность и вергентную координацию посредством нейромышечной регуляции [4][8]. Незначительные сдвиги сферической рефракции, о которых сообщается в некоторых исследованиях, отнесены на счет улучшенного аккомодативного контроля, а не истинного рефракционного изменения, и их необходимо интерпретировать в этом функциональном контексте.

Текущие результаты также подтверждают данные, свидетельствующие о том, что значимые клинические преимущества могут быть достигнуты в течение относительно короткой продолжительности терапии, если вмешательства являются структурированными, интенсивными и основанными на доказательствах. В то время как многие предыдущие исследования были сосредоточены на более длительных протоколах лечения, новые исследования показывают, что краткосрочные программы все же могут обеспечивать клинически значимые улучшения, особенно у мотивированных молодых взрослых [14]. Тем не менее необходимы последующие долгосрочные исследования, чтобы определить устойчивость этих эффектов и установить оптимальную продолжительность лечения и стратегии поддерживающей терапии.

Несмотря на свои сильные стороны, исследование имеет определенные ограничения. Размер выборки был скромным, а период наблюдения ограничивался непосредственной послеинтервенционной фазой. Кроме того, квазиэкспериментальный дизайн может ограничивать генерализуемость результатов по сравнению с полностью рандомизированными контролируемыми исследованиями. Будущие исследования, включающие большие выборки, рандомизированное распределение и расширенное наблюдение, помогли бы прояснить долгосрочную эффективность и устойчивость краткосрочных вмешательств на основе зрительной терапии.

В целом результаты настоящего исследования подтверждают клиническую ценность структурированной, основанной на доказательствах зрительной терапии при конвергенционной недостаточности у молодых взрослых. Такие вмешательства могут быть особенно полезны для популяций, подвергающихся длительным зрительным нагрузкам на близком расстоянии, предлагая неинвазивный подход к улучшению бинокулярной функции и зрительного комфорта. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить протоколы лечения и расширить их применение в различных клинических условиях.

Настоящее исследование демонстрирует, что краткосрочный структурированный режим зрительной терапии может значительно улучшить способность к конвергенции и уменьшить симптомы, связанные с конвергенционной недостаточностью, у молодых взрослых. Наблюдаемые улучшения БТК и показателей CISS указывают на улучшенный бинокулярный контроль и зрительный комфорт. Эти результаты подтверждают клиническую целесообразность краткосрочной вергентной тренировки у соответствующим образом отобранных лиц с клинически диагностированной конвергенционной недостаточностью, особенно в академической или профессиональной среде, с высокими зрительными нагрузками на близком расстоянии. Зрительная терапия должна рассматриваться как целенаправленное вмешательство, основанное на клинических показаниях и комплексной оценке, а не как универсальный подход, и ее применение должно учитывать индивидуальный зрительный статус и потенциальные ограничения.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн исследования: С. Джоти.

Сбор и обработка материала: А. Айяпан, С. Джоти.

Написание текста: С. Элумалай, В. Палани, С. Джоти.

Редактирование: Р. Ганесан, С. Элумалай, С. Джоти.

Все авторы просмотрели и одобрили окончательный вариант рукописи.

Authors’ contributions:

Research concept and design: S. Jothi.

Data collection and statistical analysis: A. Ayyapan, S. Jothi.

Manuscript writing: S. Elumalai, V. Palani, S. Jothi.

Editing: R. Ganesan, S. Elumalai, S. Jothi.

All authors reviewed and approved the final version of the manuscript.