В современной офтальмологии кераторефракционная хирургия занимает ведущее место в коррекции аномалий рефракции. Основными методами являются фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и ее трансэпителиальная модификация (транс-ФРК), лазерный кератомилез in situ (LASIK), в том числе с фемтосекундным сопровождением, а также рефракционная экстракция лентикулы – операции ReLEx SMILE и CLEAR. Эти вмешательства позволяют эффективно корректировать миопию, гиперметропию и астигматизм. Ключевым аспектом успешного хирургического лечения является достижение стабильного рефракционного эффекта, что определяет удовлетворенность как пациентов, так и хирургов. В настоящее время уделяется особое внимание изучению состояния всех слоев роговицы для оценки безопасности и долгосрочных последствий подобных вмешательств. Успех кераторефракционных операций (КРО) во многом определяется качеством заживления послеоперационной раны и состоянием эпителия [1].

С расширением показаний и увеличением количества КРО возрастает риск развития различных осложнений [2]. Послеоперационный период характеризуется значимыми изменениями толщины роговичного эпителия, который зависит от объема и локализации абляции при лазерной коррекции. Одной из значимых проблем после КРО является регресс рефракционного эффекта, который может наблюдаться как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [3]. Существует множество причин появления регресса, которые в дальнейшем могут привести к возвращению рефракции в сторону исходной и соответственно к отсутствию ожидаемого результата. Это явление часто связано с ремоделированием эпителия роговицы – его способностью изменять профиль толщины для компенсации изменений стромальной поверхности.

Ремоделирование эпителия роговицы представляет собой хорошо документированный в литературе процесс адаптации к изменениям передней кривизны роговицы и стромальным патологиям. Особенно ярко этот механизм проявляется при эктатических состояниях – в частности, при кератоконусе. В таких случаях наблюдается характерная перестройка эпителиального слоя: его истончение в зоне максимальной кривизны роговицы и утолщение у основания конуса, что маскирует истинную степень деформации передней поверхности [4]. Аналогичные адаптационные изменения происходят и после КРО. В ответ на искусственно созданное уплощение роговицы наблюдается компенсаторное утолщение центрального отдела эпителия, что может приводить к регрессу достигнутого миопического эффекта [5][6].

Современные представления о механизмах ремоделирования эпителия роговицы после КРО остаются недостаточно изученными. Существуют две основные гипотезы, объясняющие эти процессы. Первая связывает реакцию эпителия с механическим воздействием хряща верхнего века в процессе моргания [7]. Известно, что при синдроме сухого глаза (ССГ) трение между эпителием роговицы и хрящом верхнего века усиливается из-за недостаточного увлажнения глазной поверхности [8][9]. Это приводит к хроническому раздражению и повреждению эпителия, что вызывает компенсаторную реакцию организма – псевдокератинизацию с уплотнением и повышением сцепления клеток между собой. Кроме того, при синдроме сухого глаза нарушается стабильность слезной пленки, что усугубляет трение и способствует образованию «мозолей» на эпителии. Эти изменения также могут быть связаны с дисфункцией мейбомиевых желез, которые вырабатывают липидный слой слезы, предотвращающий ее испарение. Таким образом, ССГ создает порочный круг: трение вызывает повреждение эпителия, а повреждение усиливает трение, что приводит к прогрессированию гиперплазии и ухудшению состояния глазной поверхности.

Вторая гипотеза, известная как концепция скорости изменения кривизны, предполагает, что основным фактором, определяющим послеоперационное ремоделирование эпителия, является степень изменения кривизны стромальной поверхности [10]. Клинические наблюдения подтверждают взаимосвязь между интенсивностью рефракционной коррекции и изменениями толщины эпителия после ФРК [11] и LASIK [12][13]. По данным Reinstein D. Z. и соавторов, динамика ремоделирования характеризуется следующими особенностями [10]: увеличение толщины эпителия примерно на 10 % происходит в первые 6 месяцев после операции; максимальная скорость роста наблюдается непосредственно после хирургического вмешательства; ремоделирование стабилизируется через 3 месяца; интенсивность процесса напрямую зависит от объема проведенной рефракционной коррекции.

Исследования демонстрируют значительное увеличение толщины эпителия роговицы после КРО [14–17]. Авторы отмечают взаимосвязь между регрессом рефракции и гиперплазией эпителия [18]. Частота развития данной патологии варьируется от 1,30 до 1,32 %, хотя отдельные исследования указывают на возможность повышения этого показателя до 4–6 % [19].

Гиперплазия эпителия представляет собой патологическое состояние, при котором происходит формирование клеточного конгломерата с превалированием псевдокератинизированных эпителиальных клеток в зоне лазерного воздействия. При этом в роговице формируется структура, напоминающая дополнительную линзу, что приводит к регрессу результата КРО в сторону исходных показателей [14–17]. Данное последствие является результатом утолщения наружного слоя роговицы, которое возникает в процессе регенерации после травмы или лазерной коррекции зрения.

Развитие гиперплазии эпителия роговицы обусловлено комплексом взаимосвязанных факторов. Существенное значение имеет характер взаимодействия между эпителиальными клетками и кератоцитами в процессе репарации тканей [20]. Процесс эпителизации обычно завершается на 3–4-е сутки после КРО. При этом некачественное восстановление эпителиального слоя в зоне хирургического вмешательства не только влияет на косметический результат, но и существенно снижает зрительные функции. В случае грубой регенерации эпителий в оптической зоне формирует дополнительную преломляющую структуру, способствующую частичному возврату миопической рефракции [19]. К факторам, способствующим увеличению толщины эпителия, относятся ограниченные зоны абляции, обширные объемы коррекции и значительная глубина лазерного воздействия. Исследования показывают, что расширение профиля абляции может способствовать снижению выраженности гиперпластических процессов в эпителиальном слое [18].

Установлено, что гиперплазия эпителия может развиваться вследствие различных видов рефракционной хирургии. Так, увеличение толщины эпителиального слоя отмечается после ФРК [21] и транс-ФРК, в ряде случаев – на 21 % в центральной зоне [22][23]. У пациентов с высокой степенью астигматизма после операции SMILE была выявлена гетерогенная гиперплазия эпителия с преимущественным утолщением вдоль плоской оси [17].

Утолщение эпителия также является характерным явлением после LASIK [24][25]. Существуют различные мнения относительно паттерна утолщения эпителия после операции LASIK. По данным Reinstein D. Z. и соавторов, наибольшее увеличение толщины наблюдается в центральной зоне с последующим нарастанием в центробежном направлении, что приводит к изменению профиля роговицы [26]. В то же время Kanellopoulos A. J. и Asimellis G. отмечают превалирующее утолщение эпителия на периферии по сравнению с центральной зоной. Кроме того, исследования показывают, что меньшая зона абляции может быть связана с более значительным регрессом после LASIK при миопии [27].

На сегодняшний день не существует унифицированных протоколов лечения гиперплазии эпителия роговицы. Терапевтическая тактика включает как консервативные, так и хирургические методы воздействия [19]. Консервативная терапия основывается на применении увлажняющих препаратов. В схему лечения включаются солевые растворы, препараты искусственной слезы и регенерирующие гели, которые обеспечивают адекватное увлажнение и трофику роговицы, способствуя нормализации метаболических процессов в тканях.

При выраженном утолщении эпителия и патологических изменениях боуменовой оболочки высокой эффективностью обладает фототерапевтическая кератэктомия (ФТК). Преимущество данного метода заключается в возможности точечного воздействия на пораженные участки с минимальной травматизацией окружающих тканей. В ряде случаев проводят хирургическую коррекцию [28] и механическое удаление гиперплазированного эпителия [29].

В современной офтальмологии для борьбы с избыточным коллагенообразованием применяется ферментный препарат гиалуронидаза, получаемый из семенников крупного рогатого скота. Механизм действия препарата основан на расщеплении гиалуроновой кислоты – основного компонента соединительной ткани, что приводит к уменьшению ее вязкости, повышению тканевой и сосудистой проницаемости, улучшению микроциркуляции и ускорению процессов регенерации.

Гиалуронидаза способствует облегчению движения жидкостей в межтканевом пространстве, уменьшению отечности тканей, размягчению и уплощению рубцов. В офтальмологической практике препарат успешно применяется для рассасывания рубцовой ткани и улучшения качества заживления пораженных участков роговицы. Местное применение в виде компрессов или аппликаций показано при рубцовых изменениях роговицы, кератитах, ретинопатиях и других патологиях, которые сопровождаются избыточным коллагенообразованием [30][31].

Особую ценность при гиперплазии эпителия представляет способность гиалуронидазы нормализовать процессы регенерации и уменьшать избыточное разрастание тканей. Именно поэтому нами была предложена следующая схема лечения данного состояния: гиалуронидаза 1 флакон 64 УЕ, разведенная в 1 мл лидокаина (при аллергической реакции – увлажняющие капли), инстиллировать по 1 капле в течение 1 часа каждые 15 минут, затем повтор через 4 часа, проводить через день № 10; дексаметазон в виде капель по убывающей схеме в течение 6 недель с последующей заменой на циклоспорин А 0,05 % в течение 6 месяцев; гипертонический раствор натрия хлорида 3 % – 1 месяц; слезозаместители (гиалуронат натрия 0,15–0,18 %); тимолол 0,5 % – 2 раза в день 6 недель.

В связи с этим целью исследования является изучение предложенной нами схемы лечения и ее эффективность при рефракционном регрессе после проведения кераторефракционных операций: гиперплазии эпителия.