Поиск литературы проводили в следующих базах данных: КиберЛенинка, eLIBRARY, PubMed, Embase, Google Scholar, ISI Web of Science, Medline. Проанализировано 98 статей, в обзор включена 61 работа. При поиске использованы ключевые слова: сосудистая оболочка, оптическая когерентная томография, толщина хориоидеи, карта толщины хориоидеи, картирование контура хориоидеи, индекс васкуляризации хориоидеи, карта васкулярности хориоидеи, объем хориоидеи, ImageJ.

Знания об анатомии и физиологии сосудистой оболочки глаза расширялись на протяжении столетий параллельно с развитием анатомических и патолого-анатомических методов, а в последние годы – благодаря совершенствованию технологий визуализации.

Первые попытки изучения структуры сосудистой оболочки с помощью гистологических срезов были описаны еще в XVII в. [6]. Поскольку гистологические исследования проводились в условиях, не сохраняющих тонус сосудистых структур, анализ был очень ограниченным с точки зрения понимания патофизиологии заболеваний. Сосудистая оболочка неперфузируемого глаза уменьшается в размерах, что приводит к значительному снижению ее толщины. Кроме того, многие факторы, влияющие на тонус сосудов, не оказывают своего воздействия на гистологические срезы, и, как следствие, оценка in vitro не дает полного представления о физиологии хориоидеи [7].

Офтальмологическая ультрасонография впервые была описана Mundt и Hughes в 1956 г. [8]. Авторы зарегистрировали структуры глаза с помощью А-сканирования. В 1983 г. Jalkh с соавт. описали диффузное утолщение сосудистой оболочки при различных заболеваниях глаз, выявленное с помощью ультразвука [9]. По мере развития технологии появились приборы с различными частотами волн для более детальной визуализации, что способствовало широкому распространению ультразвукового исследования (УЗ) в офтальмологии.

Индоцианин зеленый (ICG) был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1956 г. для визуализации сосудов сердца и печени [10]. В офтальмологии он был впервые использован в 1972 г. для исследования сосудов хориоидеи [11]. Пик поглощения ICG находится в диапазоне от 790 до 805 нм, а пик флюоресценции – 835 нм, что позволяет визуализировать его через расположенный выше пигментный эпителий сетчатки. Кроме того, после внутривенного введения ICG на 98 % связывается с белками в сыворотке крови [12]. Эта особенность ограничивает его диффузию из сосудов хориоидеи и обеспечивает возможность более детальной визуализации хориоидального кровотока.

Оптическая когерентная томография – это бесконтактный метод визуализации, который позволяет получать изображения тканей с высоким разрешением [13]. Совершенствование визуализации хориоидеи неразрывно связано с внедрением ОКТ‑протокола с увеличенной глубиной сканирования (EDI – Enhance Depth Imaging), впервые описанного в 2008 г. Spaide et al. [14], а также с появлением в 2012 г. первых оптических когерентных томографов с переменной длиной волны (swept-source, SS-OCT) [15]. К последним достижениям в области ОКТ‑визуализации хориоидеи можно отнести развитие широкопольной (ultra wide-field) ОКТ [16], в том числе с режимом ОКТ‑ангиографии [17].

Изучение топографии сосудистого русла хориоидеи с помощью современных методов визуализации, таких как ОКТ, позволяет точно определить расположение сосудов относительно других структур глаза. При этом структурная ОКТ чаще применяется для оценки морфологических и морфометрических характеристик хориоидеи, а ОКТ в ангиорежиме (ОКТА) – для исследования сосудистого русла.

Анатомически в сосудистой оболочке выделяют пять слоев: мембрана Бруха (МБр), слой хориокапилляров (ХК), слой Саттлера, слой Галлера и супрахориоидея [18]. При этом слой Саттлера представлен сосудами среднего калибра, а слой Галлера – крупными сосудами сосудистой оболочки. Единственным гиперрефлективным слоем на B-сканах ОКТ является комплекс ПЭС/мембрана Бруха.

Задние короткие цилиарные артерии разделяются на медиальные и латеральные ветви, которые представляют собой собственно сосудистую оболочку и не анастомозируют друг с другом [19]. Поэтому хориоидея имеет сегментарное кровоснабжение, и участки, расположенные на границе сосудистых бассейнов, не имеющих анастомозов, образуют зоны «водораздела». Впервые сегментарное распределение сосудов хориоидеи описал в своей работе Hayreh в 1975 г. [20], а в 1990 г. автор in vivo исследовал зоны «водораздела» и отметил, что данные области особенно уязвимы к ишемии при снижении перфузионного давления [21]. На ОКТ‑снимках эти участки проявляются локальным истончением хориоидеи, а при проведении ОКТ в ангиорежиме – снижением плотности кровотока.

Субфовеальная толщина хориоидеи (СФТХ) – наиболее часто используемый показатель для характеристики толщины сосудистой оболочки. В большинстве работ для определения СФТХ измеряют расстояние между наружной границей пигментного эпителия и границей хориоидея-склера в зоне фовеа (рис. 1). СФТХ зависит от различных физиологических и патологических факторов и варьируется в зависимости от возраста, этнической принадлежности, пола, рефракции, длины глаза и суточных колебаний [22][23]. В здоровой популяции описаны значения СФТХ от 191,5 ± 74,2 µ до 354 ± 111 µ [24–26]. Такой разброс можно объяснить влиянием вышеупомянутых факторов, а также отсутствием стандартизации методики измерения.

Изменения СФТХ описаны при различных заболеваниях сетчатки. Так, для пахихориоидальных состояний характерны значения СФТХ, выходящие за верхние границы нормального диапазона [27][28]. При сравнении СФТХ между группами сухой и влажной формой ВМД значимая разница не зарегистрирована [29]. В ряде исследований продемонстрирована роль СФТХ как неблагоприятного прогностического маркера при неоваскулярной ВМД: пациентам с исходно более высокими значениями СФТХ требовалось большее число инъекций ингибитора ангиогенеза [30][31].

Изменения СФТХ активно изучаются в контексте эффективности современных методов контроля миопии. Так, согласно результатам исследования Е. П. Тарутты и соавторов, после трехмесячного использования бифокальных мягких контактных линз (БМКЛ) у детей отмечалось значимое увеличение СФТХ [32].

Топографическая локализация точки измерения толщины хориоидеи (ТХ) играет важную роль, при этом показатели существенно отличаются от СФТХ. ТХ уменьшается по мере увеличения расстояния от фовеа как в темпоральном, так и в назальном направлениях [33][34]. В протоколах исследования обычно используют от 7 до 9 точек измерения, которые располагаются с интервалом 500–1000 мкм от фовеа в назальной и темпоральной сторонах, по 3–4 с каждой стороны соответственно [35][36]. Для определения количественных показателей в исследованиях часто применяется программное обеспечение ImageJ, с помощью которого можно проводить измерения, обработку изображения и выполнять расчеты (рис. 2).

В последние годы наблюдается растущий интерес к исследованию хориоидеи у пациентов с миопией. При изучении взаимосвязи аксиальной длины глаза и ТХ была выявлена отрицательная корреляция [37–39]. Результаты исследования Muhiddin et al. показали, что у пациентов с разной степенью миопии были разные значения ТХ на горизонтальных и вертикальных В-сканах. Так, при исследовании горизонтального сечения ТХ была наибольшей в фовеа и наименьшей – в носовой области во всех группах исследования. При этом на вертикальном В-скане у пациентов со слабой и средней степенью миопии наиболее высокие значения ТХ выявлены в верхней области, а с высокой степенью – субфовеально [39].

Карта толщины хориоидеи (КТХ), построенная в соответствии с сеткой ETDRS, позволяет оценить ТХ в пределах 9 секторов. В настоящее время КТХ доступны на томографе только одного производителя (DRI Triton, Topcon, Япония) при сканировании с использованием протокола 3D Macula (7×7 мм, 256 В-сканов) (рис. 3). По данным ряда исследований, наиболее низкие значения ТХ были зарегистрированы в назальном секторе, а наиболее высокие – в фовеальной зоне и верхнем секторе [40][41].

Оценка сосудистой оболочки при заболеваниях пахихориоидального спектра не ограничивается измерением СФТХ. Группы авторов с помощью построения карт ТХ выявили смещение максимальной ТХ к точке просачивания через ПЭС [42][43]. Таким образом, изменения сосудистой оболочки могут выявляться парацентрально.

С развитием широкопольной ОКТ появилась возможность детектирования не только толщины, но и профиля хориодеи. Программное обеспечение некоторых томографов последнего поколения (DRI OCT Triton, Topcon, Япония; Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss, Германия; Spectralis OCT, Heidelberg, Германия; Avanti RTVue XR, Optovue, США; Xephilio OCT-S1, Canon Medical, Япония) позволяет определять радиус кривизны наружной и внутренней границ сосудистой оболочки и строить карты контура хориоидеи.

В исследовании Arora и Singh выявили, что центральный сектор является самым крутым по сравнению с остальными. Это указывает на вытянутую форму профиля хориоидеи. При сравнении внутренней границы с наружной было установлено, что во всех возрастных группах радиус кривизны наружной границы сосудистой оболочки меньше, чем внутренней. Однако с возрастом наружная граница становится более пологой, а внутренняя – более крутой [44].

В исследовании Arora et al. было проведено сравнение хориоидального профиля у пациентов с хронической ЦСХ, сухой формой ВМД и здоровых добровольцев. Авторы установили, что плоский профиль хориоидеи в центральной зоне и на периферии характерен для ЦСХ, что можно объяснить равномерным утолщением сосудистой оболочки. В группе пациентов с сухой формой ВМД профиль был наиболее крутой [45].

Индекс васкуляризации хориоидеи (ИВХ) определяется как отношение площади просвета сосудов к площади хориоидеи в определенном сегменте макулярной области на линейном В-сканировании ОКТ и является одним из показателей состояния сосудистой оболочки [46]. Данная характеристика была предложена Agrawal с соавт. для оценки сосудистого статуса хориоидеи. Авторы модифицировали методику сегментации и бинаризации, первоначально описанную Sonoda et al. [47]. Изображение получали в режиме структурной ОКТ с углубленной визуализацией (EDI-OCT), макулярная область исследована авторами с помощью 7 горизонтальных линейных сканирований с центром в фовеа (30˚×5˚, 100 В-сканов).

ИВХ прямо пропорционален площади просвета сосудов хориоидеи, но обратно пропорционален общей площади хориоидеи. По мере приближения к фовеа наблюдается увеличение толщины хориоидеи. Это приводит к пропорциональному снижению значений ИВХ [46].

Для расчета ИВХ большинство авторов используют программу ImageJ с применением пороговой бинаризации хориоидеи [46]. В качестве репрезентативного сегмента макулярной зоны в исследованиях чаще используется субфовеальная хориоидальная область 1,5 мм. Для расчета ИВХ необходимо в заданном участке вычислить общую субфовеальную площадь сосудистой оболочки (total choroidal area, TCA) и площадь люминальной области (luminal area, LA). Площадь стромального компонента (stromal area, SA) рассчитывается путем вычитания LA из TCA. Итоговый ИВХ определяется делением LA на TCA. В исследовании Xuan было продемонстрировано снижение ИВХ у пациентов старших возрастных групп [48]. Кроме того, Valsecchi и соавт. при исследовании гендерных различий выявили более высокие значения ИВХ у женщин во всех исследуемых секторах [49].

Данный параметр широко используется для характеристики хориоидеи в различных исследованиях. Так, у пациентов с сахарным диабетом (СД) описано значимое снижение ИВХ по сравнению со здоровой популяцией [50–53], а также обнаружена взаимосвязь со стадией заболевания [51].

Zhang et al. описали значимые изменения ИВХ на ранних стадиях болезни Паркинсона по сравнению со здоровой популяцией [54]. Авторы предполагают, что снижение ИВХ происходит в результате отложения α-синуклеина-GFP (α-syn-GFP) в стенках сосудов и строме сосудистой оболочки, а также вазомоторных изменений вследствие поражения вегетативной нервной системы.

Карта васкулярности хориоидеи основана на измерении ИВХ в пределах сетки ETDRS и визуализации значений ИВХ в 9 секторах. Таким образом, карта васкулярности демонстрирует топографическую вариабельность ИВХ [55][56]. При помощи ОКТ с углубленной визуализацией (EDI-OCT) авторы исследовали макулярную зону размером 6×6 мм с центром в фовеа. Анализ изображений включает компенсацию тени, локализацию и бинаризацию хориоидеи, 3D-картирование и количественную оценку на основе сетки ETDRS. Подробная методика описана в работе Goud et al [57].

Singh et al. обнаружили, что значения ИВХ в субфовеальной области статистически значимо ниже, чем в других секторах сетки ETDRS. Авторы предполагают, что выявленное снижение ИВХ может быть связано с непропорциональным увеличением стромального компонента [58]. Обратная закономерность описана для пациентов с хронической ЦСХ – Sahoo et al. выявили тенденцию к увеличению ИВХ по мере приближения к фовеа [56].

Анализ профиля хориоидеи и построение карт в соответствии с сеткой ETDRS необходимы для расчета такого параметра, как объем хориоидеи [59][60]. При этом исследуется топографическая вариабельность в пределах 9 секторов.

В ходе исследования Barteselli et al. продемонстрировали отрицательную корреляцию между возрастом, аксиальной длиной глаза и объемом хориоидеи, а также выявили, что у мужчин объем сосудистой оболочки статистически значимо выше, чем у женщин [61].

В табл. 1 представлен перечень всех указанных характеристик с их кратким описанием.

Оптическая когерентная томография является незаменимым диагностическим инструментом в офтальмологии, предоставляя уникальные возможности для детального изучения структурных характеристик хориоидеи in vivo. В последние годы описаны новые количественные и качественные показатели, которые вычисляются с помощью встроенного программного обеспечения томографов или рассчитываются с использованием дополнительных программ. Изучение характеристик хориоидеи может способствовать расширению наших представлений о роли сосудистой оболочки в патогенезе заболеваний органа зрения.

Вклад авторов:

Авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: А.Н. Стулова, Н.С. Семенова, В.С. Акопян.

Сбор и статистическая обработка материала: А.А. Хозяева.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: А.А. Хозяева, А.Н. Стулова.

Финальное редактирование: А.Н. Стулова, Н.С. Семенова, В.С. Акопян.

Authors’ contributions:

The authors contributed equally to this work.

Research concept and design: A.N. Stulova, N.S. Semenova, V.S. Akopyan.

Data collection and processing: A.A. Khozyaeva.

Data analysis and interpretation, manuscript writing: A.A. Khozyaeva, A.N. Stulova.

Final editing: A.N. Stulova, N.S. Semenova, V.S. Akopyan.