В исследовании приняли участие 92 пациента, которые были повторно прооперированы в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России с октября 2021 г. по октябрь 2024 г. по причине незакрывшегося сквозного МР. Пациенты были разделены на две группы с учетом техники повторного хирургического вмешательства. Была предложена методика блокирования незакрывшегося сквозного МР с применением технологии «свободного лоскута» ВПМ (free flap) и дифференцированной тампонадой витреальной полости: либо газовоздушной смесью с аппликацией аутологичной кондиционированной плазмы (autologous conditioned plasma, ACP) (1‑я группа, основная, 41 пациент), либо силиконовым маслом (2‑я группа, контрольная, 51 пациент).

Возраст пациентов составил в среднем 66,5 ± 5,5 года. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии включения пациентов в исследование следующие: наличие ранее оперированного незакрывшегося МР, отсутствие тяжелой сопутствующей офтальмологической или общесоматической патологии.

Всем пациентам до реоперации и в различные сроки послеоперационного наблюдения (через 14 дней, 1–3 месяца, спустя год после реоперации) проводили офтальмологические исследования, включая визометрию, определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) по системе Snellen, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) и микропериметрию.

Для оценки состояния сетчатки в макулярной области в послеоперационном периоде применялись следующие параметры оценки МР: толщина сетчатки в фовеа после реоперации; толщина сетчатки в парафовеа после реоперации по данным ОКТ в режимах Cross Line и Retina Map (RTVue XR 100–2, США).

Исследование световой чувствительности проводилось на фундус-микропериметре MAIA (CenterVue, Италия). Были применены программа экспертного тестирования (Expert test), то есть полного тестирования с определением установочной точки фиксации, стабильности фиксации, смещения точки фиксации в процессе исследования, а также расчет индекса состояния макулы. Также определялась суммарная чувствительность сетчатки в каждой заданной из 12 точек в трех радиусах (малый (Rmin), средний (Rmed) и большой (Rmax)). Параметры исследования: стандартная пороговая стратегия 4–2, размер стимула – Goldman III; длительность стимула – 200 миллисекунд (мс); шкала чувствительности – 0–36 децибел (дБ). Все обследования выполнены авторами самостоятельно.

Хирургические вмешательства у пациентов обеих групп выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях по предложенной методике. Результат хирургического лечения МР считался положительным при достижении полного анатомического закрытия и сопоставления его краев. У пациентов 1‑й группы закрытие МР наблюдалось в 43 случаях (95,5 %), у пациентов 2‑й группы – в 48 случаях (100 %).

У 1‑й группы производили витрэктомию оставшейся части стекловидного тела, затем в витреальную полость вводили краситель Membrane Blue, прокрашивали край ВПМ (при этом визуализировалась зона первичного мембранопилинга в макулярной области), в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС), при помощи эндовитреального пинцета формировали либо единый свободный лоскут, либо несколько микролоскутов («лепестков») ВПМ и тампонировали ими МР (рис. 1). ПФОС удаляли при помощи аспирационной канюли после замены жидкости на воздух, на МР производили аппликацию 1–2 капель ACP-массы и экспозицию в течение 1 минуты, в витреальную полость вводили 0,5 мл гексафторэтана.

Алгоритм проведения оперативного вмешательства у пациентов 2‑й группы был схож с алгоритмом операции в 1‑й группе. Принципиальным отличием было отсутствие аппликации ACP-массы в проекции МР после удаления ПФОС и последовательной замены жидкости на воздух и выбор тампонады СМ.

Статистическая обработка данных производилась в программе R с использованием среды RStudio (версия 1.4.1717). Использовались следующие математико-статистические методы обработки данных: t-критерий Стьюдента, критерий Краскела – Уоллиса, U-критерий Манна – Уитни, W-критерий Вилкоксона, поправка Холма – Бонферрони, r-критерий Спирмена, критерий Муда, критерий хи-квадрат, дисперсионный анализ (сравнение нескольких выборок, параметрический), а также описательная статистика. Нормальность распределения оценивалась по критерию Колмогорова – Смирнова. Критический уровень статистической значимости (p) при проверке нулевой гипотезы принимали равным при p < 0,05.

В ходе исследования при анализе сканов ОКТ были обозначены два типа закрытия МР: закрытие с визуализацией лоскута ВПМ на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов и закрытие МР с формированием грубой рубцовой ткани. Закрытие МР с образованием рубцовой ткани являлось неблагоприятным прогностическим признаком в плане функциональных параметров сетчатки. В 1‑й группе подобный тип закрытия наблюдали в 12 случаях, причем из них 10 случаев приходились на группу с ранее проведенным механическим сближением краев МР. Во 2‑й группе подобный тип закрытия МР наблюдали в 19 случаях, 12 из них также были в группе с механическим сближением краев разрыва, то есть рубцовая ткань чаще образуется при механическом воздействии на сетчатку.

При послеоперационном анализе параметра MH height – macular hole hight (высота макулярного разрыва), определенного с помощью ОКТ, было выявлено, что данный параметр не отличался во все сроки наблюдения у пациентов с использованием газовоздушной смеси и СМ. Однако при этом обнаружено достоверное снижение толщины сетчатки в макулярной зоне во все сроки послеоперационного наблюдения при сравнении с данными до реоперации. Наиболее выраженное снижение данного параметра отмечено через 14 дней после повторной операции (в 1‑й группе – на 242 мкм (p = 0,032), во 2‑й группе – на 204 мкм (p = 0,041)), что означает блокирование анатомического дефекта в макулярной области и, как следствие, отсутствие просачивания жидкости под края разрыва и ее диффузии интраретинально. В дальнейшие сроки послеоперационного наблюдения (через 1–3 месяца и 1 год после оперативного лечения) было выявлено более плавное и постепенное нивелирование послеоперационного отека.

Толщина сетчатки в парафовеа также не отличалась у пациентов обеих групп на протяжении всего периода наблюдения, однако наблюдалась тенденция к снижению этого показателя. Было выявлено, что наибольшее снижение показателя M height (macular height – высота сетчатки в макуле за зоной отека), определяемого по данным ОКТ, отмечено в период наблюдения от 14 дней до 1–3 месяцев. Помимо этого, при сравнении данных пациентов обеих групп (основной и контрольной) через 1 год после реоперации у пациентов с использованием силиконового масла (2‑я группа) было отмечено не только отсутствие тенденции к нивелированию остаточного послеоперационного отека в парафовеа, но и незначительное повышение данного параметра в сравнении с данным показателем в 1‑й группе (рис. 2).

У пациентов обеих групп отмечено повышение остроты зрения, однако функциональные результаты у пациентов 1‑й группы оказались лучше, чем в группе с использованием силиконового масла (табл. 1). Через 1–3 месяца острота зрения в 1‑й группе была на 0,04 (p = 0,003) выше, чем во 2-й, а через год после оперативного лечения острота зрения в основной группе также оказалась выше, чем в группе с тампонадой силиконовым маслом на 0,2 (p = 0,005). Увеличение остроты зрения у пациентов обеих групп через 1–3 месяца и 1 год после оперативного лечения связано с нивелированием остаточного отека сетчатки в макулярной области и восстановлением структуры сетчатки.

Чувствительность сетчатки по малому радиусу до реоперации у пациентов из 1‑й и 2‑й групп статистически значимо не отличалась (p = 0,22), как и через 14 дней после проведения повторного оперативного лечения (p = 0,14). Однако через 1–3 месяца после операции в исследуемой группе чувствительность сетчатки по малому радиусу оказалась выше, чем в контрольной на 2,15 дБ (p = 0,04) (рис. 3). Подобную аналогию наблюдали и через год после вмешательства. Так, в исследуемой группе чувствительность сетчатки по малому радиусу также оказалась выше, чем в контрольной на 2,55 дБ (p = 0,02).

Повышение светочувствительности сетчатки по малому радиусу после реоперации у пациентов обеих групп является важным прогностическим фактором, который напрямую коррелирует с повышением остроты зрения у пациентов и объясняет активацию макулярной области в фовеолярной зоне. Более высокие показатели светочувствительности макулярной области у пациентов основной группы (в 1,20 раза выше через 1,3 месяца и в 1,14 раза выше через год) могут быть связаны с отсутствием механической компрессии и, как следствие, со снижением гемоперфузии в капиллярах сетчатки, повреждением клеток Мюллера, которые, вероятнее всего, происходят у пациентов в группе с тампонадой СМ. При сравнении светочувствительности сетчатки по среднему радиусу до и после реоперации было выявлено, что данный параметр увеличился как в основной группе (через год на 6,60 дБ, p < 0,001), так и в контрольной (через год на 7,18 дБ, p < 0,001). Наибольший прирост светочувствительности был отмечен у пациентов обеих групп в период наблюдения от 1 до 3 месяцев, что определяет активацию сетчатки в парафовеолярной области и имеет обратную корреляцию со снижением толщины сетчатки в парамакулярной области в те же сроки послеоперационного периода (рис. 4).

При анализе чувствительности сетчатки по большому радиусу было также выявлено повышение данного параметра при сравнении данных пациентов обеих групп до и после повторного оперативного вмешательства (в основной группе через год на 5,75 дБ, p < 0,001, в контрольной – на 6,67 дБ, p < 0,001).

Стабильность фиксации до реоперации у пациентов из контрольной и исследуемой групп статистически достоверно не отличалась (p = 0,72), также как и не отличалась в течение всего дальнейшего срока послеоперационного наблюдения. Через год после реоперации стабильность фиксации повысилась у пациентов обеих групп при сравнении с данными до реоперации (в 1‑й и 2‑й группах p < 0,001). Таким образом, стабильность точки фиксации в обеих группах после реоперации стала выше в 6,33 и 7,33 раза в основной и контрольной группах соответственно – это определяет активацию фовеолярной области и имеет корреляцию со зрительными функциями у пациентов, что является основной задачей оперативного лечения МР.

До реоперации все пациенты в обеих группах имели смещение точки фиксации. Через год после реоперации возврат точки фиксации в физиологическое положение произошел в 86 % случаев в сравнении с данными до операции у пациентов 1‑й группы (р < 0,001), в 75 % случаев в сравнении с данными до операции у пациентов 2‑й группы (p < 0,001), помимо этого, количество пациентов со смещенной точкой фиксации в 1‑й группе стало достоверно ниже, чем во 2-й, а именно в 1,78 раза (p = 0,041).

Часть пациентов из обеих исследуемых групп (14 человек суммарно) были обследованы в отдаленном послеоперационном периоде, в различные сроки (в среднем 3–4 года) после повторного оперативного вмешательства. Проводился опрос для выявления субъективной удовлетворенности пациентов функциональными результатами прооперированного глаза, выполнены снимки глазного дна (рис. 5), ОКТ, центральная периметрия и визометрия.

Большинство пациентов были удовлетворены полученными результатами хирургического вмешательства, пятеро пожаловались на недостаточное качество и четкость зрения, двое отметили сохраняющиеся метаморфопсии на протяжении длительного времени, четверо – выраженное улучшение зрения после проведения лазерной дисцизии вторичной катаракты. На ОКТ‑сканах у 12 из 14 пациентов было отмечено стандартное состояние макулярной зоны после витреоретинального вмешательства по поводу сквозного МР с положительным анатомическим результатом: отсутствие анатомического дефекта, правильный фовеолярный профиль. У трех пациентов осталась некоторая дезорганизация внутренних слоев сетчатки после двух хирургических вмешательств с проведением мембранопилинга, стушеванность и неоднородность слоя IS/OS (рис. 6).

Однако у двух пациентов была отмечена интересная и неоднозначная ОКТ‑картина: свободный лоскут ВПМ в проекции МР, расположенный преретинально, выглядящий как большое скопление гиперрефлективного материала (рис. 7), не вызывающий вертикальных или тангенциальных тракций. Оба пациента были из 2‑й исследуемой группы (с тампонадой силиконовым маслом). Мы предположили, что это скопление гиперрефлективного материала было связано с избыточным забором ВПМ при повторном пилинге в самом начале нашего исследования.

Тем не менее у обоих пациентов МКОЗ оставалась на достаточно приемлемом уровне для их текущей патологии: 0,5 и 0,7. Более того, при исследовании центрального поля зрения были получены удовлетворительные данные с высокой светочувствительностью сетчатки в макулярной зоне и в фовеолярной зоне в частности (рис. 8). Вследствие этого мы пришли к выводу, что избыточное скопление ВПМ не влияет на функциональные результаты у пациентов после хирургического лечения незакрывшихся МР даже в отдаленном послеоперационном периоде, не преломляя световые лучи и не снижая светопропускающую способность глаза.

Таким образом, исходя из полученных данных можно сделать выводы о том, что обе предложенные методики закрытия ранее неблокированных МР являются высокоэффективными и обеспечивают положительный анатомический результат. Однако методика с использованием свободного лоскута ВПМ, аппликацией ACP-массы и тампонадой газовоздушной смесью обеспечивает более высокие функциональные результаты ввиду отсутствия токсического и механического влияния СМ, что подтверждается данными, полученными при измерении остроты зрения и светочувствительности сетчатки. Более того, выбор в пользу тампонады СМ при оперативном лечении незакрывшихся МР приводит к необходимости проведения повторного, уже третьего оперативного вмешательства, что является невыгодным с финансовой точки зрения, повышает риск осложнений, которые возможны при тампонаде СМ (эмульгация СМ, мигрирование СМ в переднюю камеру и в оболочки глаза, транзиторное повышение внутриглазного давления, развитие вторичной глаукомы). Помимо этого, повышается риск интра- и послеоперационных осложнений, таких как помутнение интактного хрусталика, гипотония, воспаление, отслойка сетчатки. К тому же проведение большего количества хирургических вмешательств является психологически отягощающим фактором для пациента. При сравнении двух предложенных методик по тампонирующим свойствам становится ясно, что закрытие МР свободным лоскутом ВПМ, аппликацией ACP-массы и тампонадой газовоздушной смесью является сопоставимой с блокированием анатомического дефекта в макулярной области при помощи свободного лоскута ВПМ и СМ. Все вышесказанное приводит к выводу, что предложенная методика является высокоэффективной для закрытия дефекта в макулярной области, повышает функциональные возможности сетчатки, что улучшает качество жизни пациентов, и может быть использована для оперативного лечения ранее незакрывшихся МР.

Вклад авторов:

Авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: Р.Р. Файзрахманов.

Сбор и статистическая обработка материала: Е.А. Ларина, Д.А. Романова.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: Р.Р. Файзрахманов, Е.А. Ларина.

Финальное редактирование: Е.А. Ларина.

Authors’ contributions:

The authors contributed equally to this work.

Research concept and design: R.R. Fayzrakhmanov.

Data collection and statistical processing: E.A. Larina, D.A. Romanova.

Data analysis and interpretation, manuscript writing: R.R. Fayzrakhmanov, E.A. Larina.

Final editing: E.A. Larina.