Зрительное здоровье детей представляет собой важнейшую проблему общественного здравоохранения, особенно в школьной среде, где некорригированные нарушения зрения могут существенно влиять на обучаемость, концентрацию внимания, осанку и общее развитие [1]. Многочисленные исследования подчеркивают важность раннего выявления зрительных аномалий, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где доступ к специализированной офтальмологической помощи остается ограниченным [2]. В ответ на эту потребность был разработан ряд инициатив по вовлечению школ в проведение скрининговых кампаний по проверке зрения, часто при непосредственном участии медицинских работников, таких как медсестры, оптометристы и ортоптисты. Однако, будучи эффективной, эта модель сопряжена со значительными логистическими и кадровыми ограничениями. Ее трудно реализовать в широких масштабах, особенно в таких странах, как Марокко, где количество доступных специалистов для охвата всех начальных школ недостаточно с учетом обширной географии и большого числа учащихся [3].

Именно в этом контексте настоящее исследование предлагает инновационную, эффективную и экономически устойчивую альтернативу: разработку простого контрольного перечня поведенческих признаков, предназначенного для использования учителями с целью выявления ранних симптомов зрительных нарушений у учащихся. Оригинальность и дополнительная ценность данного исследования заключаются в том, что перечень поведенческих признаков учащихся заполняется исключительно учителями, без какого-либо вмешательства медицинских работников на этапе скрининга. Этот подход явно контрастирует с предыдущими исследованиями [4][5], в которых учителям либо оказывали помощь, либо их работу контролировал медицинский персонал. В данной модели учитель становится основным агентом скрининга, что повышает возможности как использования методики, так и ее масштабирования. Благодаря ежедневному контакту с учениками учителя находятся в идеальном положении для наблюдения за субъективными или преходящими симптомами, такими как частое моргание, избегание зрительной нагрузки вблизи или жалобы на головную боль, – индикаторами, которые могут остаться незамеченными во время единичной проверки остроты зрения.

Целью исследования было определить, могут ли учителя эффективно выявлять детей с риском нарушений зрительного здоровья посредством систематического наблюдения в классе и надлежащим образом направлять их на дальнейшее профессиональное офтальмологическое обследование. Учитывая точность и воспроизводимость наблюдений, проведенных учителями, исследование было нацелено на изучение потенциальной роли педагогов как ключевых партнеров медицинских работников в раннем выявлении проблем со зрением в школьных условиях.

Исследование проводилось в двух начальных школах региона Танжер-Асила в Марокко. Для обеспечения репрезентативности детей из различных социально-экономических слоев выбор школ осуществлялся с учетом баланса городских и сельских условий, при этом предполагалось равное участие мальчиков и девочек. Целевая группа включала детей в возрасте от 6 до 12 лет, соответствующих 1–6-му классам. Первоначально для скрининга на соответствие критериям было отобрано 262 ребенка. После применения исключающих критериев (дети, которые уже носят очки, получают офтальмологическую помощь или имеют ранее установленный диагноз зрительного расстройства) окончательная выборка для исследования составила 143 ребенка.

Тест наблюдения за состоянием зрения (Eye Health Observation Test, EHOT) был разработан группой марокканских ортоптистов и валидирован экспертным советом специалистов по детскому зрению, чтобы учителя смогли выявлять ранние признаки потенциальных проблем со зрением у своих учеников и своевременно направлять их к специалистам. Инструмент включал десять наблюдаемых зрительных поведенческих признаков, которые могут указывать на некорригированные аномалии рефракции, нарушения бинокулярного зрения или другие распространенные зрительные проблемы у детей. Процесс валидации включал экспертный обзор для оценки ясности содержания, пилотное тестирование на тридцати учениках начальной школы для подтверждения практической применимости и статистический анализ внутренней согласованности. Инструмент продемонстрировал высокую надежность с коэффициентом альфа Кронбаха (α = 0,86), что подтвердило его внутреннюю согласованность и пригодность для скрининга в условиях школы.

Каждый из десяти индикаторов представлял собой отдельный наблюдаемый признак, ассоциированный с распространенными педиатрическими зрительными расстройствами:

Эти десять параметров были выбраны из мировой литературы по скринингу зрения и отобраны благодаря своей практичности и простоте наблюдения неспециалистами, такими как учителя. Ряд исследований подтвердил полезность методов скрининга, основанных на наблюдении, для выявления ранних зрительных расстройств у детей школьного возраста [4][17].

Учителя оценивали состояние зрения каждого ребенка с помощью EHOT на этапе скрининга: наблюдали за десятью специфическими зрительными поведенческими признаками в течение одной-двух недель и оценивали их по пятибалльной шкале Лайкерта («Никогда», «Редко», «Иногда», «Часто», «Всегда»), записывая соответствующие баллы в стандартизированную таблицу. На основе суммы баллов учащиеся распределялись по четырем категориям: баллы от 0 до 5 – непосредственных причин для беспокойства нет, но рекомендуется регулярное наблюдение; баллы от 6 до 15 – легкая степень нарушений, требующая обсуждения с учителем и родителями и продолжения наблюдения; баллы от 16 до 25 – умеренная степень нарушений, при которой рекомендуется проверка зрения или офтальмологический тест; баллы от 26 до 40 – серьезные нарушения, когда настоятельно рекомендуется офтальмологическая консультация.

После скрининга, проведенного учителями, все дети были направлены на профессиональное офтальмологическое обследование, проводившееся совместно офтальмологом и ортоптистом. Клиническая оценка включала проверку остроты зрения с использованием таблиц Снеллена или LogMAR, рефрактометрию для выявления миопии, гиперметропии или астигматизма, тест с попеременной окклюзией глаз (cover-uncover test) для выявления косоглазия или гетерофории, оценку бинокулярного зрения для диагностики амблиопии, осмотр глазного дна по показаниям.

Данные учительского скрининга и профессионального обследования были собраны и проанализированы. Наблюдения учителей переносились из таблицы EHOT, и для каждого ребенка подсчитывалась суммарная оценка, а офтальмологи и оптометристы фиксировали окончательные диагнозы по результатам клинического осмотра.

Статистический анализ включал дескриптивную статистику для определения частоты и распределения проблем со зрением в исследуемой популяции; показатели диагностической эффективности, такие как чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (ППЦ) и отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ), для оценки точности и прогностической способности EHOT как скринингового инструмента.

Все анализы проводились с использованием стандартного статистического программного обеспечения.

На протяжении всего исследования строго соблюдались все этические нормы. Письменное информированное согласие было получено от родителей или законных опекунов до участия любого ребенка, все данные были обезличены для обеспечения конфиденциальности. Исследовательский протокол получил одобрение национального этического комитета Марокко и официальное разрешение Министерства образования на проведение исследования в государственных начальных школах. Это гарантировало соблюдение национальных этических стандартов и защиту прав и благополучия всех участников.

В исследование была включена окончательная выборка из 143 учащихся в возрасте от 6 до 12 лет, распределенных по шести уровням обучения, включая 64 мальчика (44,8 %) и 79 девочек (55,2 %). На основе общего балла учащиеся были распределены по четырем категориям риска: 2 ученика попали в категорию 1 (баллы 0–5), 8 – в категорию 2 (6–15), 11 – в категорию 3 (16–25) и 25 – в категорию 4 (26–40). Согласно протоколу исследования, учащиеся категорий 3 и 4 были отнесены к группе риска, что потребовало направления на профессиональное медицинское обследование 36 учащихся (табл. 1).

Все участники прошли комплексное клиническое офтальмологическое обследование, проведенное офтальмологом и ортоптистом. Это обследование подтвердило 28 случаев зрительных расстройств, что соответствует распространенности 19,6 % в исследуемой популяции. Среди 36 учащихся, идентифицированных по оценочной таблице, 28 были истинно положительными случаями, а 8 – ложноположительными; ложноотрицательных случаев не наблюдалось – это означало, что ни один ребенок с нарушением зрения не был пропущен при скрининге, проведенном учителями.

Анализ по категориям показал, что прогностическая точность повышалась с увеличением баллов: клинически были подтверждены 14 из 15 учащихся, отнесенных к категории 4 (93,3 %), а также 9 из 11 – к категории 3 (81,8 %). Только 3 из 8 были подтверждены в категории 2 и 1 из 2 – в категории 1. Эти тенденции показаны на рис. 1, на котором сравнивается количество учащихся, выявленных по таблице, подтвержденных клиническим обследованием и идентифицированных как ложноположительные случаи по всем категориям баллов.

Метод наблюдения показал чувствительность 100 % – это означает, что все учащиеся, действительно имевшие зрительное расстройство, были успешно выявлены с помощью скринингового инструмента. Таким образом, ни один истинный случай не был пропущен, что крайне важно в контексте школьного скрининга. Также была продемонстрирована специфичность 93,0 %: большинство учащихся без нарушений было выявлено корректно, тем самым удалось избежать избыточного и необоснованного обследования у специалистов. Положительная прогностическая ценность (ППЦ) составила 77,8 %, то есть более трех четвертей учащихся, направленных учителями, действительно имели расстройство, которое было клинически подтверждено. Такие результаты свидетельствуют о высокой точности выявления истинных случаев. Отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) составила 100 %, то есть у учащихся, которые не были направлены на обследование, не было нарушений зрения, что позволяет быть достаточно уверенным в способности инструмента исключать здоровых детей. Общая точность составила 94,4 %, указывая на то, что почти все учащиеся были правильно классифицированы с помощью скринингового инструмента, применяемого учителями (табл. 2).

Эти результаты подтверждают надежность и практическую значимость оценочной таблицы как простого, быстрого и эффективного инструмента для раннего выявления проблем со зрением в школьных условиях, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

Результаты нашего исследования демонстрируют, что процесс скрининга зрительных нарушений, полностью осуществляемый учителями начальных школ без какого-либо участия медицинских работников на этапах наблюдения или оценки, может достичь чувствительности 100 % и специфичности 93,2 % при подтвержденной распространенности зрительных расстройств 19,6 % среди 143 детей. Это особенно примечательно, поскольку большинство аналогичных школьных исследований предполагает проведение скрининга медицинскими специалистами. Например, в исследовании Khandekar et al. [18] при проведении скрининга школьными медсестрами в Омане была зарегистрирована чувствительность 68,3 % и специфичность 99,2 %. Аналогично Wedner et al. [16] в сельских школах Танзании, где учителя работали под наблюдением медицинских команд, получили чувствительность 80 % и специфичность 91 %. В нашем исследовании учителя самостоятельно заполняли скрининговую таблицу после краткого обучения, без контроля или вмешательства со стороны медицинского персонала. Эта автономность повышает масштабируемость и практическую применимость инструмента, особенно в таких условиях, как в Марокко, где кадровое обеспечение школ медицинскими работниками ограниченно.

Более того, наш метод основан на наблюдении за поведением в течение одной-двух недель, что позволяет выявлять преходящие симптомы, такие как частое моргание, головные боли или избегание зрительной нагрузки вблизи – признаки, которые могут остаться незамеченными во время однократной проверки остроты зрения. Инструмент оказался особенно надежным для случаев высокого риска: в категории 4 (балл ≥ 26) у 93,3 % направленных учащихся было подтверждено зрительное расстройство – показатель, сопоставимый с 95 % подтверждений в исследовании Marmamula et al. [19], когда обученные учителя, работавшие при поддержке оптометристов, достигли схожих результатов.

Промежуточные категории (в частности, категория 2, баллы 6–15) дали больше ложноположительных результатов, что согласуется с данными Gogate et al. [4]. Краткое обучение учителей приводило к гипердиагностике неспецифических признаков, таких как утомляемость или проблемы с вниманием. Общая согласованность между оценкой учителя и клиническим диагнозом в нашем исследовании, измеренная коэффициентом Коэна κ = 0,84, превышает значения κ, которые обычно приводятся в международной литературе (обычно в диапазоне от 0,60 до 0,75 [16][18]). Эта сильная конкордантность, вероятно, отражает простоту и ясность таблицы, ежедневное повторяющееся взаимодействие учителя с учеником и наблюдение за поведением во времени.

Наш показатель распространенности 19,6 % соответствует недавним эпидемиологическим данным по восточному Марокко: в частности, Bentaleb et al. [20] сообщили о распространенности аномалий рефракции 13 % среди учащихся начальных школ в Фигиге. Это сравнение подтверждает актуальность скрининга, проводимого учителями, в недостаточно охваченных услугами регионах.

Это исследование подтвердило, что учителя при минимальной подготовке могут эффективно проводить скрининг состояния зрения, предлагая реалистичную, масштабируемую и экономичную стратегию для национальных программ школьного скрининга. В условиях постоянной нехватки медицинских кадров такой инструмент может значительно улучшить раннюю диагностику, особенно в сельских или ресурсно ограниченных районах.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ч. Эль Харрак.

Сбор и статистическая обработка материала: Ч. Эль Харрак, М. Джаухари.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: Ч. Эль Харрак, С. Хоссаиби, Ф. Бентаеб.

Финальное редактирование: М. Джаухари, Ф. Бентаеб, Ю. Эльмерабе.

Authors’ contributions:

Research concept and design: C. El Harrak.

Data collection and statistical processing: C. El Harrak, M. Jaouhari.

Data analysis and interpretation, manuscript writing: C. El Harrak, S. Hossaibi, F. Bentaeb.

Final editing: M. Jaouhari, F. Bentaeb, Y. El Merabe.