В исследование, которое проводилось с мая по июль 2025 г. на базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 29», были включены 150 детей в возрасте 6–17 лет (средний возраст 11,9 ± 2,7 года). Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (№ 166 от 15.05.2025), все законные представители участников подписали информированное согласие на участие детей в исследовании. После исключения пациентов с врожденными аномалиями органа зрения, амблиопией, катарактой, миопией высокой степени и соматическими заболеваниями, способными повлиять на аккомодационную функцию, были сформированы две группы, сопоставимые по полу и возрасту. Основную группу (n = 102) составили пациенты с диагнозом ПИНА, установленным при выявлении разницы между манифестной и циклоплегической рефракцией более 0,5 дптр согласно критерию Тарутты Е. П. и соавт. [16]. Контрольную группу составили 48 соматически здоровых и не имеющих патологии органа зрения детей.

Все участники исследования прошли расширенное офтальмологическое обследование, включавшее определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с использованием таблицы Головина – Сивцева, оценку манифестной и циклоплегической рефракции методом скиаскопии. Циклоплегия достигалась путем инстилляции раствора тропикамида 1 % (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) по стандартной схеме (трехкратно, с интервалом 10 минут и проведением обследования через 30–40 минут после последней инстилляции). Также была проведена количественная оценка аккомодационной функции – амплитуды аккомодации, запаса относительной аккомодации и гибкости аккомодационного ответа.

Психоэмоциональное состояние оценивалось с использованием классического восьмицветового теста Люшера в адаптации Л. Н. Собчик, стандартизированного и психометрически верифицированного для применения в клинико-психологической практике у детей [17][18]. Пациенту предъявляли одновременно восемь стандартных карточек (синего, зеленого, красного, желтого, фиолетового, коричневого, черного, серого цвета), которые он ранжировал по степени субъективной предпочтительности. Спустя 2–3 минуты процедуру повторяли, что позволяло оценить как устойчивые мотивационные установки, так и ситуативные реактивные сдвиги. На основании первой серии выбора рассчитывались интегральные показатели, обладающие доказанной диагностической значимостью: вегетативный коэффициент (ВК) – валидированный маркер баланса симпатической и парасимпатической активности, а также суммарное отклонение (СО) – показатель уровня психоэмоционального напряжения, коррелирующий с показателями стрессоустойчивости и адаптационных возможностей у детей. Интерпретация проводилась согласно авторским интерпретационным критериям: положительные значения ВК указывали на преобладание симпатикотонии, отрицательные – на парасимпатическую доминанту; величина СО ≥ 12 рангов интерпретировалась как выраженное напряжение адаптационных механизмов, сопровождающееся снижением стрессоустойчивости, эмоциональной лабильностью и потенциальной дестабилизацией вегетативной регуляции.

Выраженность стрессового гормонального ответа оценивалась по уровню кортизола в сыворотке крови, определяемому в утренние часы натощак методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностического набора «Кортизол-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Согласно инструкции производителя референсные значения для детей и подростков до 17 лет составляли 138–690 нмоль/л.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов Statistics 26.0 и Microsoft Excel 2016. Нормальность распределения оценивалась по критерию Шапиро – Уилка; при нормальном распределении данные представляли как M ± SD и сравнивали по t-критерию Стьюдента (с поправкой Уэлча при неравенстве дисперсий), при ненормальном – как Me [Q1; Q3] с использованием критерия Манна – Уитни. Для сравнения более чем двух групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (Analysis of variance (ANOVA)) с последующим post-hoc тестом Тьюки при выполнении условий нормальности либо критерий Краскела – Уоллиса с парными сравнениями по критерию Манна – Уитни и последующей FDR-коррекцией по Бенджамини – Хохбергу. Категориальные данные анализировали по χ²-критерию Пирсона или точному тесту Фишера, корреляции – по Спирмену. Независимые предикторы уровня кортизола определялись методом множественной линейной регрессии; различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Анализ клинико-демографических характеристик показал, что распределение пациентов по полу и возрасту в основной и контрольной группах было статистически сопоставимо (χ² = 0,37; p = 0,54), что подтверждает корректность межгруппового сравнения. Средний возраст обследованных 11,2 ± 2,9 лет. При анализе совокупных данных основной и контрольной групп установлено, что наибольшую долю составили дети среднего школьного возраста (10–13 лет) – 69 (46,2 %), младшего школьного возраста (6–9 лет) – 43 (28,8 %) и старшего школьного возраста (14–17 лет) – 38 (25,0 %). Распределение по возрастным подгруппам также статистически значимо не различалось (χ² = 0,87; p = 0,65), что обеспечивает сопоставимость выборок для последующего анализа офтальмологических и функциональных параметров.

В группе детей с диагностированным ПИНА зафиксированы достоверные отличия рефракционно-аккомодационных параметров по сравнению со здоровыми сверстниками (табл. 1). Так, были выявлены снижение показателей НКОЗ при сохраненной МКОЗ, а также более выраженный миопический сдвиг манифестной рефракции с ее частичным возвращением к нормальным показателям после циклоплегии, что может быть расценено как наличие выраженного напряжения аккомодации. Наибольшую диагностическую значимость имела разница между манифестной и циклоплегической рефракцией – важный объективный маркер функционального напряжения аккомодационного аппарата. Оценка аккомодационной способности также продемонстрировала статистически значимое снижение амплитуды, объема относительного резерва и гибкости аккомодационного ответа. Указанные изменения свидетельствуют о снижении функциональной лабильности цилиарной мышцы и об ограничении ее адаптационных ресурсов, что патогенетически обусловливает устойчивое напряжение аккомодации при данной форме дисфункции.

Градация степени выраженности ПИНА, основанная на величине разницы между манифестной и циклоплегической рефракциями и предложенная авторами настоящего исследования с целью дифференцированной оценки выраженности функционального напряжения аккомодационного аппарата, выявила достоверную зависимость аккомодационных параметров от степени данного нарушения (табл. 2). По мере прогрессирования напряжения регистрировалось последовательное снижение амплитуды аккомодации, ее относительного запаса и гибкости (ANOVA, p < 0,001; η² = 0,44–0,52), что свидетельствует о выраженном истощении функциональных ресурсов. Установленные обратные корреляционные связи между степенью ПИНА и функциональными показателями аккомодации (ρ от –0,59 до –0,61; p < 0,001) подтверждают прогрессирующее снижение активности цилиарной мышцы при возрастании тяжести нарушения.

По данным восьмицветового теста Люшера у детей с ПИНА отмечено статистически значимое увеличение суммарного отклонения по сравнению с контрольной группой (тест Манна – Уитни, p < 0,001): медиана составила 14 (12; 17) рангов vs 8 (6; 10). Эти различия наглядно продемонстрированы на рис. 1 А. Доля детей с выраженным психоэмоциональным напряжением (СО ≥ 12 рангов) в основной группе достигала 72,5 %, что в 2,7 раза превышало показатель контрольной группы.

Вегетативный коэффициент у пациентов с ПИНА был смещен в сторону симпатикотонии – 1,6 ± 0,8 против 0,4 ± 0,7 в контроле (рис. 1 B). При нарастании тяжести ПИНА наблюдалось последовательное увеличение как медианных значений СО (от 11 до 18 рангов), так и ВК (от 1,1 ± 0,6 до 2,3 ± 0,5), рис. 1 C.

Феномен автономной диссоциации (АД), определяемый как сочетание ВК > +1,0 с повышением ранга серого или коричневого цвета на ≥ 4 позиции, зарегистрирован у 38,2 % (n = 39) детей с ПИНА и только у 10,4 % (n = 5) контрольной группы; соответствующие данные приведены на рис. 1D. Наличие данного феномена сопровождалось более высоким уровнем психоэмоционального напряжения (16 (14; 18) рангов) и снижением амплитуды аккомодации до 6,8 ± 1,0 дптр.

Методом корреляционного анализа выявлена отрицательная зависимость между СО и амплитудой аккомодации (ρ = –0,47), а также между ВК и гибкостью аккомодационного ответа (ρ = –0,41), причем при автономной диссоциации связь между психоэмоциональным напряжением и амплитудой аккомодации усиливалась (ρ = –0,58).

Концентрация уровня кортизола в утренние часы у всех обследованных детей, включая основную и контрольную группы, находились в пределах возрастной нормы: 138–690 нмоль/л. Как показано на рис. 2 А, у пациентов с ПИНА уровень гормона был статистически значимо выше, чем в контрольной группе: 432 ± 70 нмоль/л против 368 ± 65 нмоль/л. После дополнительной стратификации основной группы была выявлена подгруппа детей с признаками автономной диссоциации, у которых концентрация кортизола оказалась значимо выше по сравнению с пациентами без АД (456 ± 68 и 416 ± 69 нмоль/л соответственно) при сохранении общих показателей в пределах нормы.

Связь уровня кортизола со степенью выраженности ПИНА представлена на рис. 2 В: концентрация возрастала от 399 нмоль/л при I степени до 474 нмоль/л при III степени, post-hoc анализ подтвердил статистическую значимость различий.

Метод корреляционного анализа (рис. 2 C) выявил умеренную положительную ассоциацию между уровнем кортизола и суммарным отклонением по тесту Люшера, наиболее выраженную в подгруппе с АД. При многофакторном анализе ассоциаций (рис. 2 D) уровень кортизола был статистически значимо связан с величиной суммарного отклонения, амплитудой аккомодации (обратная зависимость) и наличием автономной диссоциации.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии умеренного, но статистически значимого повышения уровня кортизола у детей с ПИНА, которое наиболее выражено при сочетании с автономной диссоциацией и высокой степенью аккомодационного напряжения.

Результаты проведенного исследования подтвердили, что ПИНА у детей сопровождается выраженными изменениями как рефракционно-аккомодационных, так и психофизиологических показателей. Полученные данные согласуются с представлениями о мультифакторной природе данного функционального расстройства, в основе которого лежит сочетание зрительной перегрузки, дисбаланса автономной нервной системы и повышенного уровня психоэмоционального напряжения [19].

В настоящей работе продемонстрировано, что у детей с ПИНА наблюдается снижение амплитуды аккомодации, запаса ее относительного резерва и гибкости аккомодационного ответа по сравнению со здоровыми сверстниками. Эти изменения нарастают по мере увеличения степени выраженности ПИНА, что подтверждает концепцию прогрессирующего истощения функциональных резервов цилиарной мышцы при хронической зрительной нагрузке [2][19]. Полученные данные согласуются с данными Тарутты Е. П. и соавт., которые показали прямую зависимость глубины аккомодационного спазма от интенсивности зрительных нагрузок и длительности его существования [20].

Особый интерес представляют выявленные нарушения психоэмоционального состояния, которые оценивались с использованием теста Люшера. У пациентов с ПИНА регистрировалось статистически значимое увеличение суммарного отклонения, что отражает высокий уровень стрессовой нагрузки и снижение адаптационного потенциала. Полученные результаты подтверждают опубликованные данные проведенных исследований у детей с миопией и спазмом аккомодации, где высокий уровень тревожности и эмоциональной лабильности ассоциировался с негативными рефракционно-аккомодационными показателями [21][22]. Наличие феномена автономной диссоциации у значительной части обследованных свидетельствует о вовлечении АНС в патогенез ПИНА. Сочетание симпатикотонии (ВК > +1,0) и специфических сдвигов цветовых предпочтений может отражать хроническую гиперактивацию стресс-реализующих механизмов [23].

Выявленная положительная корреляция между уровнем кортизола и величиной суммарного отклонения, особенно выраженная при наличии автономной диссоциации, указывает на активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового звена в патогенезе ПИНА. Согласно опубликованным литературным данным, хронический психоэмоциональный стресс у детей сопровождается умеренным, но стойким повышением базального уровня кортизола, что ассоциируется с нарушениями когнитивных функций, снижением концентрации внимания и изменениями автономной регуляции [24][25]. Полученные нами данные о более высокой концентрации кортизола в сыворотке крови у пациентов с ПИНА, особенно при сочетании с автономной диссоциацией, согласуются с концепцией стресс-индуцированных изменений зрительной и вегетативной функции.

Патофизиологические выявленные изменения можно рассматривать как результат сложного взаимодействия трех компонентов: офтальмологического, нейровегетативного и нейроэндокринного. Этот комплекс способствует формированию устойчивого функционального состояния, при котором зрительная дисфункция и психоэмоциональное напряжение взаимно усугубляют друг друга, затрудняя процесс восстановления [26–30].

Практическая значимость полученных результатов заключается в целесообразности комплексного лечения ПИНА, предусматривающего наряду со специализированной офтальмологической терапией оценку и коррекцию функционального состояния АНС, а также уровня психоэмоционального напряжения.

Проведенное исследование выявило патогенетически значимые связи между офтальмологическими, психофизиологическими и нейроэндокринными характеристиками привычно-избыточного напряжения аккомодации у детей.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Ж. Фурсова.

Сбор и статистическая обработка материала: М.К. Артыкова.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: А.Ж. Фурсова, М.К. Артыкова.

Финальное редактирование: А.Ж. Фурсова.

Authors’ contributions:

Research concept and design: A.Zh. Fursova.

Data collection and statistical processing: M.K. Artykova.

Data analysis and interpretation, manuscript writing: A.Zh. Fursova, M.K. Artykova.

Final editing: A.Zh. Fursova.