Эпидемиологические и клинические исследования связывают патологию пародонта с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД).

В анализе, проведенном американскими офтальмологами, были использованы данные 8208 взрослых в возрасте 40 лет и старше с фотографиями сетчатки, оцененными на ВМД из базы данных национального обследования здоровья и питания III [12]. Патология пародонта была выявлена у 52,30 %, распространенность ВМД составила 11,45 %. Модель логистической регрессии, контролируемая для конфаундеров и стратифицированная по возрасту 60 лет или моложе, по сравнению с возрастом старше 60 лет показала, что патология пародонта независимо связана с повышенным риском ВМД (отношение шансов [ОШ/OR] 1,96, 95 % доверительный интервал [ДИ] 1,22–3,14, p = 0,006) для лиц в возрасте 60 лет или моложе, но не для лиц старше 60 лет (ОШ 1,32, ДИ 0,93–1,90, p = 0,120).

В популяционном поперечном исследовании южнокорейских офтальмологов [13] приняли участие 13 072 взрослых в возрасте не менее 40 лет с градуируемыми фотографиями сетчатки и данными пародонтального индекса CPI (коммунальный пародонтальный индекс) из корейского национального обследования здоровья и питания (2008–2010 и 2012 гг.). Участники были разделены на среднюю возрастную группу (возраст ≤ 62 лет) и пожилую возрастную группу (возраст > 62 лет). Пациенты с пародонтитом были разделены на 2 категории: легкую и тяжелую. Для оценки связи между пародонтитом и ВМД (ранней и поздней) использовали логистический регрессионный анализ. Распространенность пародонтита и ВМД в исследуемой популяции составила 37,4 ± 0,8 и 5,6 ± 0,2 % соответственно. Пациенты с тяжелым пародонтитом в группе среднего возраста имели в 1,61 раза больше шансов иметь ВМД (ОШ 1,61, 95 % ДИ 1,02–2,54).

Французские стоматологи провели поиск литературы с использованием баз данных PubMed, Cochrane, Google Scholar в журналах по пародонтологии и включили в обзор только оригинальные исследования, опубликованные до июля 2017 года, в которых сообщались данные о заболеваниях пародонта и ВМД [14]. У лиц с ВМД чаще присутствовали заболевания пародонта, отмечались меньшее количество сохраненных зубов и бóльшая потеря альвеолярной кости, чем у лиц без ВМД. Согласно исследованиям, включенным в обзор, заболевание пародонта может быть вероятным фактором риска ВМД и может играть потенциальную роль на ранних стадиях этого заболевания глаз.

В итальянском исследовании «случай – контроль» [15] отмечена связь между патологией пародонта и ВМД у пациентов с сопутствующей АГ, при этом АГ является возможным связующим звеном. В тайваньском популяционном когортном исследовании [16], проведенном с использованием данных из Национальной базы данных исследований медицинского страхования с 13-летним наблюдением, изучали риск развития ВМД у пациентов с пародонтитом. Когорта пародонтита включала пациентов с впервые диагностированным пародонтитом в период с 2000 по 2012 год. Когорта без пародонтита была сопоставлена по частоте с когортой пародонтита по возрасту и полу, с размером выборки 41 661 в каждой когорте. У пациентов с пародонтитом риск развития ВМД был повышен по сравнению с лицами без пародонтита (5,95 против 3,41 на 1000 человеко-лет, скорректированное отношение рисков [aHR] 1,58, 95 % ДИ 1,46–1,70). Риск развития ВМД оставался значительным после стратификации по возрасту: для возраста < 65 лет (aHR 1,48, 95 % ДИ 1,34–1,64) и для возраста ≥ 65 лет (aHR 1,76, 95 % ДИ1,57–1,97); по полу: для женщин (aHR 1,40, 95 % ДИ1,26–1,55) и для мужчин (aHR 1,82, 95 % ДИ1,63–2,04); наличию сопутствующих заболеваний: для лиц с сопутствующими заболеваниями (aHR 1,52, 95 % ДИ1,40–1,66) и для лиц без сопутствующих заболеваний (aHR 1,92, 95 % ДИ1,63–2,26). Кроме того, у пациентов с пародонтитом наблюдали повышенную заболеваемость как неэкссудативным типом ВМД (5,43 против 3,13 на 1000 человеко-лет), так и экссудативным типом ВМД (0,52 против 0,28 на 1000 человеко-лет).

Во французском пилотном исследовании «случай-контроль» [17], проведенном в центре, специализирующемся на диагностике и лечении ВМД, у пациентов с ВМД наблюдали более высокий процент клинической потери прикрепления (признак деструктивного заболевания пародонта) на 3–4 мм по сравнению с контрольной группой (47 % против 38 %, p = 0,039).

В поперечном анализе проспективной когорты населения [18] участвовали 67 311 жителей Великобритании в возрасте от 40 до 70 лет, набранных в период с 2006 по 2010 год, которые прошли ретинальную томографию. Из 36 897 участников, включенных в итоговый анализ, 1571 (4,3 %) сообщили о наличии тяжелого пародонтита. Лица с пародонтитом были старше, жили в районах с бóльшим социально-экономическим неблагополучием и с бóльшей вероятностью страдали АГ, СД и курили (все p < 0,001) по сравнению с лицами без пародонтита. В среднем у людей с очень тяжелым пародонтитом была гиперметропия (0,05 ± 2,27 диоптрии), а у лиц без патологии пародонта отмечена миопия (–0,29 ± 2,40 дптр, p < 0,001). После скорректированного анализа тяжелый пародонтит был связан с более тонкой PRL (толщиной фоторецепторного слоя) (–0,55 мкм, 95 % ДИ от –0,97 до –0,12; p = 0,022). Связь между PRL и тяжелым пародонтитом зависела от возраста (p < 0,001). Так, при стратификации лиц по возрасту более тонкую PRL наблюдали среди исследуемых в возрасте от 60 до 69 лет с заболеванием (–1,19 мкм, 95 % ДИ от –1,85 до –0,53; p < 0,001), но не среди пациентов в возрасте < 60 лет. Среди лиц без офтальмологической патологии в анамнезе тяжелый пародонтит статистически связан с более тонким PRL, что соответствует начальной стадии ВМД. Оптимизация гигиены полости рта, по мнению исследователей, может иметь дополнительную значимость для людей с риском дегенеративного заболевания сетчатки [18].

Целью американо-швейцарского систематического обзора [19] была оценка связи между ВМД и заболеваниями пародонта. Индексированные базы данных были проанализированы авторами до мая 2020 года включительно для выявления соответствующих оригинальных исследований. Для оценки риска смещения использовался инструмент Cochrane Collaboration. В итоговый обзор были включены 5 наблюдательных когортных исследований, которые оценивали связь между ВМД и пародонтитом, их результаты сообщают о прямой связи между ВМД и пародонтитом.

В китайском метаанализе [20] с использованием статей из баз данных PubMed, Embase, Cochrane Library и Web of Science до 20 апреля 2020 года рассматривалась корреляция между заболеваниями пародонта и ВМД. В итоговый метаанализ было включено 5 наблюдательных исследований с участием 112 240 участников и 5005 пациентов с ВМД. Результаты метаанализа с использованием модели случайных эффектов показали, что частота ВМД у пациентов с заболеваниями пародонта была в 1,35 раза выше, чем у пациентов без патологии пародонта; разница была статистически значимой (относительный риск [RR] 1,35, 95 % ДИ 1,07–1,70, p = 0,011). Анализ чувствительности показал, что результаты были стабильными.

В ретроспективном когортном исследовании [21], проведенном тайваньскими стоматологами и офтальмологами для оценки риска катаракты у людей с пародонтитом и без него с использованием национальной базы данных исследований медицинского страхования, были рассмотрены когорты с пародонтитом и без пародонтита, в которые вошли 359 254 человека в период с 2000 по 2012 год. Все участники находились под наблюдением до конца 2013 года. У пациентов с пародонтитом риск развития катаракты был значительно выше, чем у пациентов без пародонтита (10,7 против 7,91 на 1000 человеко-лет, отношение рисков [HR] 1,35 (95 % ДИ 1,32–1,39) и аHR 1,33 (95 % ДИ 1,30–1,36). Значимые уровни оставались прежними после стратификации по возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний и использованию кортикостероидов. Риск развития катаракты у пациентов с пародонтитом был еще выше при наличии у пациентов с пародонтитом сопутствующих нарушений углеводного и жирового обмена.

В южнокорейском общенациональном когортном исследовании [22] проведен анализ данных 103 619 лиц из базы данных когорт национального скрининга здоровья. В течение медианного периода наблюдения 12,2 года катаракта развилась у 12 114 (11,7 %) участников. Плохое состояние здоровья полости рта, такое как наличие пародонтита (аHR 1,08, 95 % ДИ 0,99–1,17, p = 0,088) и увеличение количества отсутствующих зубов (аHR 1,74, 95 % ДИ 1,55–1,96, p < 0,001) было связано с повышенным риском катаракты. Улучшение гигиены полости рта, такое как более частая чистка зубов (аHR 0,84, 95 % ДИ 0,79–0,88, p < 0,001) и проведение чистки зубов в течение 1 года (аHR 0,90, 95 % ДИ 0,86–0,94, p < 0,001), были отрицательно связаны с возникновением катаракты. Таким образом, пародонтит и увеличение количества отсутствующих зубов могут увеличить риск катаракты. Вместе с тем поддержание хорошей гигиены полости рта посредством чистки зубов и удаления зубного камня может снизить риск возникновения катаракты в будущем [22].

В другом южнокорейском ретроспективном когортном исследовании [23] изучался риск развития глаукомы у пациентов с пародонтитом. Когорта пародонтита состояла из недавно диагностированных взрослых пациентов (n = 194 090, минимальный возраст 20 лет) в период с 2000 по 2012 год. Группа сравнения включала людей, соответствующих по возрасту, полу и дате постановки диагноза, без пародонтита (n = 194 090, минимальный возраст 20 лет). Мониторинг заболеваемости глаукомой проводили до конца 2013 года.

Риск развития глаукомы был выше у пациентов с пародонтитом [23], чем у пациентов без пародонтита (31,2 против 23,3 пациента на 10 000 человеко-лет, аHR 1,26, 95 % ДИ 1,21–1,32). Высокий риск был очевиден даже после стратификации по возрасту: для возраста 20–49 лет аHR 1,34 (95 % ДИ 1,26–1,44), для возраста 50–64 года аHR 1,20 (95 % ДИ 1,12–1,29), для возраста ≥ 65 лет аHR 1,24 (95 % ДИ 1,13–1,36); по полу: для мужчин аHR 1,33 (95 % ДИ 1,24–1,41) и для женщин аHR 1,21 (95 % ДИ 1,14–1,28); сопутствующих заболеваний: при их отсутствии аHR 1,38 (95 % ДИ 1,29–1,47) и наличии аHR 1,18 (95 % ДИ 1,12–1,25); по использованию кортикостероидов: без аHR 1,27 (95 % ДИ 1,21–1,33) и с использованием кортикостероидов аHR 1,21 (95 % ДИ 1,08–1,35).

В частности, у пациентов с пародонтитом наблюдался значительно более высокий риск первичной открытоугольной глаукомы (аHR 1,31, 95 % ДИ 1,21–1,32), но не первичной закрытоугольной глаукомы (аHR 1,05, 95 % ДИ 0,94–1,17). Люди с пародонтитом подвержены большему риску глаукомы, чем люди без пародонтита [23].

В японском когортном исследовании [24] приняли участие 36 488 человек (средний возраст 63,3 года, 47,4 % мужчин), из них 39,3 % имели заболевания пародонта. Были обнаружены значимые ассоциации между патологией пародонта и диагностикой или симптомами сухого глаза. Однофакторная логистическая регрессия выявила связи между патологией пародонта и возрастом, полом, статусом проживания, употреблением алкоголя, оставшимися зубами, наличием моляров прикуса и анамнезом синдрома сухого глаза или имеющимися симптомами. Многократная скорректированная регрессия показала, что диагностированный врачом синдром сухого глаза был связан с более высокой вероятностью патологии пародонта (ОR 1,12; 95 % ДИ 1,03–1,22). Участники, которые никогда не испытывали сухости или ощущения инородного тела, имели более низкие показатели отношения шансов патологии пародонта.

В турецком исследовании (684 участника) у пациентов с синдромом сухого глаза и пародонтитом отмечено значительное повышение уровня осмолярности слезы, увеличение OSDI (индекса заболевания глазной поверхности) и снижение TBUT (времени разрыва слезы) и ST-I (теста Ширмера I, оценивающего суммарную слезопродукцию) по сравнению с лицами с синдромом сухого глаза, но без пародонтита, а также с контрольной группой и группой пародонтита [25]. Кроме того, более высокие показатели NLR (соотношения нейтрофилов к лимфоцитам) были обнаружены у пациентов с синдромом сухого глаза с пародонтитом. Таким образом, результаты показывают связь между пародонтитом и тяжестью признаков и симптомов, связанных с синдромом сухого глаза. Исследование подчеркивает важность междисциплинарных подходов в понимании системных последствий заболеваний пародонта и их потенциального влияния на здоровье глаз.

В южнокорейском ретроспективном когортном исследовании [26], включавшем 138 484 участника, которые прошли национальную программу скрининга здоровья с осмотром здоровья полости рта, изучали связь состояния полости рта с риском окклюзии сосудов сетчатки. В общей сложности у 2533 участников развились окклюзии сосудов сетчатки (215 с окклюзией артерии сетчатки, 1686 с окклюзией вены сетчатки, 632 с неуточненной окклюзией сосудов сетчатки). В многофакторном регрессионном анализе Кокса пародонтит был независимым фактором риска окклюзии сосудов сетчатки (aHR 1,18; 95 % ДИ 1,02–1,36; p = 0,024). Частая чистка зубов была отрицательно связана с риском окклюзии сосудов сетчатки (aHR 0,89; 95 % ДИ 0,80–0,98; p = 0,022). Улучшение гигиены полости рта может способствовать снижению риска окклюзии сосудов сетчатки.

В японском поперечном пилотном исследовании [27] отмечено, что кровоточивость десен при зондировании прямо коррелирует с наличием диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов с СД 2-го типа. Кровотечение при зондировании, отражающее воспаление десен, чаще отмечали в группе с ДР, чем в группе без ДР (p = 0,006). В южнокорейском общенациональном когортном исследовании [28] было отмечено статистически значимое увеличение распространенности пародонтита у лиц с пролиферативной ДР (OR 1,193, 95 % ДИ 0,757–1,881) для всей популяции населения после корректировки с учетом других факторов.

В индийском поперечном исследовании [29] приняли участие 200 взрослых пациентов с СД в возрастной группе 30–65 лет с различной степенью тяжести пародонтита. Была обнаружена статистически значимая связь между средней продолжительностью СД и тяжестью ДР и пародонтита. Тяжесть пародонтита напрямую коррелировала с тяжестью ДР. Была выявлена значимая связь между уровнями гликированного гемоглобина (HbA1c) и сывороточного креатинина с тяжестью ДР и пародонтита. В другом индийском поперечном наблюдательном междисциплинарном исследовании [30] также изучали связь между ДР и заболеваниями пародонта в когорте жителей Южной Индии. Была выявлена статистически значимая связь между наличием ДР и заболеваниями пародонта (p = 0,02). Увеличение тяжести ДР было связано с увеличением маркеров пародонтита, включая индекс зубного налета (p < 0,001) и десневой индекс (p < 0,001).

В австрийское исследование [31] было включено 83 глаза 45 пациентов с СД. Ранние стадии ДР (легкая и умеренная) отмечены при исследовании 44 глаз (53,0 %), поздние стадии (тяжелая и пролиферативная) при исследовании 39 глаз (47,0 %). У пациентов с легкой или умеренной ДР чаще наблюдали более тяжелые заболевания пародонта, чем у пациентов с тяжелой или пролиферативной ДР. У 14 пациентов с легкой ДР (82,4 %), у 7 пациентов с умеренной ДР (87,5 %), у 4 пациентов с тяжелой ДР (100,0 %) и у 15 пациентов с пролиферативной ДР (93,8 %) отмечены изменения различной степени со стороны пародонта. Площадь воспаленной поверхности пародонта и процент участков зубов, которые кровоточили при зондировании, были значительно выше у пациентов с ранней стадией ДР, чем у пациентов с поздней стадией заболевания (p < 0,05). Пациентам с площадью воспаленной поверхности пародонта более 500 мм² потребовалось значительно больше интравитреальных инъекций за последний год, чем пациентам с более легкими формами пародонтита (n = 6,9 ± 3,1 против n = 5,0 ± 3,5, p = 0,03). В заключение авторы отметили, что пародонтит чаще встречается на ранних стадиях ДР.

В китайском метаанализе [32] пародонтит у пациентов с СД 2-го типа был более тесно связан с ДР (ОШ 3,77, 95 % ДИ 2,71–5,24), чем с диабетической нефропатией (ОШ 1,55, 95 % ДИ 1,24–1,94).

В недавнем поперечном исследовании индийских стоматологов [33], включавшем 40 пациентов с СД 2-го типа с ДР и 40 пациентов с СД 2-го типа без ДР, у всех пациентов оценивали параметры пародонта: кровотечение при зондировании (BOP), глубина зондируемого кармана, клиническая потеря прикрепления (CAL), упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S), индекс зубного налета (PI), новый индекс – площадь воспаленной поверхности пародонта (PISA), представляющий собой сумму глубины кровотечения в пародонтальном кармане на зондирующих (BOP)-положительных участках; и системные параметры: гликированный гемоглобин (HbA1c), уровень глюкозы в плазме натощак и уровень глюкозы в плазме после приема пищи, липидный профиль натощак, сывороточный интерлейкин-6 (ИЛ-6) и сывороточный липопротеин (а) (ЛП (а)). Доля пародонтита у пациентов с СД 2-го типа с ДР и без нее составила 47,5 и 27,5 % соответственно. Тяжесть пародонтита, параметры пародонтита CAL и PISA, системные параметры ИЛ-6 и ЛП (а) были выше в группе СД 2-го типа с ДР по сравнению с группой СД 2-го типа без ДР.

Значительную разницу наблюдали в среднем проценте участков с BOP между СД 2-го типа с ДР (69 %) и СД 2-го типа без ДР (41 %). HbA1c положительно коррелировал с CAL (r = 0,351, p = 0,001) и PISA (r = 0,393, p ≤ 0,001) у пациентов, принимавших участие в исследовании. Положительная корреляция была обнаружена между PISA и ИЛ-6 (r = 0,651, p < 0,0001); PISA и ЛП (a) (r = 0,59, p < 0,001); CAL и ИЛ-6 (r = 0,527, p < 0,0001) и CAL и ЛП (a) (r = 0,631, p < 0,001) среди субъектов исследования [33].

В недавно опубликованной редакционной статье журнала World J Diabetes мексиканские ученые [34] рассматривают заболевания пародонта как скрытый фактор развития и прогрессирования ДР. Особое внимание авторы уделяют различным механизмам, которые предполагают двунаправленную связь между заболеваниями пародонта и СД 2-го типа, где наличие воспаления пародонта отрицательно влияет на гликемический контроль и способствовало развитию и прогрессированию ДР через общие воспалительные и сосудистые механизмы. Авторы подчеркивают важность сотрудничества между эндокринологами, офтальмологами, пародонтологами и организаторами здравоохранения для улучшения профилактики, раннего выявления и лечения патологии пародонта и ДР. Это улучшит здоровье и качество жизни пациентов с СД 2-го типа.

Авторы подчеркивают необходимость дальнейших исследований конкретных молекулярных и иммунологических механизмов, лежащих в основе связи между пародонтитом и ДР, с выявлением общих воспалительных биомаркеров и сигнальных путей. Это будет способствовать эффективному направлению терапевтических целей, тем самым улучшая управление СД и его осложнениями посредством комплексного ухода, включающего здоровье полости рта [34].

В контексте «пародонтальной медицины» описаны два основных механизма возможного влияния хронической инфекции пародонта, способствующих развитию системных заболеваний. Изменение микробиоценоза полости рта и воспаление пародонта могут приводить (1) к увеличению бактериальной транслокации в системный кровоток, вызывая циркуляцию медиаторов воспаления и иммунных комплексов в другие органы и системы организма [35][36]; (2) к нарушениям и изменениям микробиома кишечника при пероральном приеме пародонтопатических организмов (ось «рот – кишечник») [37]. Если рассматривать оба механизма в аспекте возможной связи глазных болезней и заболеваний пародонта, то первый механизм с учетом анатомической близости не вызывает вопросов, а второй механизм представляется маловероятным. Однако исследования и публикации последних нескольких лет меняют традиционные медицинские представления, кардинально изменяя сложившееся понимание взаимосвязи органов. Так, в обзоре итальянских ученых [38] отмечается, что микробиота человека относится к большому разнообразию микроорганизмов (бактерий, вирусов и грибков), которые живут в различных участках тела человека, включая кишечник, ротовую полость, кожу и глаза. В частности, недавно было продемонстрировано наличие микробиоты поверхности глаза, играющей решающую роль в поддержании гомеостаза поверхности глаза путем предотвращения колонизации патогенными видами [38].

С 2017 года появилась сложная концепция оси «кишечник – сетчатка» благодаря сетевому анализу, подчеркивающему потенциальную роль нарушения микробиоты кишечника в развитии возрастной макулярной дегенерации и дальнейших повреждений сетчатки [39]. Более того, ряд исследований подчеркивают потенциальную связь между микробиотой кишечника (МК) и здоровьем глаз. В этом отношении ряд данных подтверждают существование оси «кишечник – глаз», участвующей в патогенезе нескольких глазных заболеваний, включая ВМД, увеит, ДР, синдром сухого глаза и глаукому [38][40][41].

В обзоре румынских ученых [41] указывается, что микробиота кишечника влияет на здоровье глаз посредством иммуномодуляции, поддержания гематоретинального барьера и выработки полезных метаболитов. Дисбиоз может нарушить эти механизмы, способствуя воспалению глаз, повреждению тканей и прогрессированию офтальмологических заболеваний. В американском обзоре [42] обсуждаются сложные отношения между метаболитами, полученными из микробиоты кишечника, и их последующее влияние на здоровье глаз и патогенез заболеваний. Изучая роль специфических метаболитов, таких как короткоцепочечные жирные кислоты – бутират и желчные кислоты, авторы отмечают их значительный вклад в развитие глазной патологии, заставляя задуматься о традиционном представлении о стерильности органов, особенно в области офтальмологии.

В обзоре китайских офтальмологов [43] отмечена роль оси «кишечник – мозг» в развитии нейродегенеративных заболеваний мозга, включая болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона, и обсуждается роль оси «кишечник – глаз» в патогенезе глазных расстройств, прежде всего ВМД, имеющей общие факторы риска и сопоставимую этиологию с нейродегенеративными заболеваниями мозга. Таким образом, кишечная флора может играть важную роль в развитии ВМД.

Итак, ось «кишечник – глаз» представляет собой динамическое и сложное взаимодействие между микробиомом кишечника и здоровьем глаз. Учитывая данные о взаимосвязи патологии пародонта и кишечника по оси «рот – кишечник» [11][44] и изменение органа зрения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта [45][46], можно вести речь о наличии оси «рот – кишечник – глаз».

Возможные механизмы связи глазных болезней и заболеваний пародонта непосредственно рассмотрены в ряде исследований и обзоров. Так, в американском обзоре [47] обсуждается влияние изменений микробиоты полости рта на индукцию и/или прогрессирование офтальмологических заболеваний, таких как ДР, склерит, увеит, глаукома, ВМД. Отмечается, что пародонтальная микробиота может вызывать иммунную дисфункцию в орооптической сети и способствовать развитию ВМД, связанной с болезнями пародонта.

Следующий обзор посвящен микробиоте глаза [48]. Так, установлено, что здоровый глаз с эксклюзивным иммунитетом имеет небольшую уникальную популяцию микробиоты. Обычно глазная микрофлора представляет собой комменсалов с низким разнообразием, которые колонизируют внешние и внутренние участки глаза, не провоцируя никаких расстройств. Глазные комменсалы модулируют иммунитет и оптимально регулируют защиту хозяина от патогенного вторжения как на поверхности глаза, так и на нейроретине. Тем не менее любое изменение в этих симбиотических отношениях достигает кульминации в нарушении глазного гомеостаза и смещает равновесие в сторону локального или системного воспаления и, в свою очередь, нарушения зрительной функции. Изменение состава глазной микробиоты связано с поверхностными расстройствами, такими как кератит, блефарит и конъюнктивит. Инновационные исследования теперь предполагают наличие изменений глазной микробиоты и при глаукоме, ВМД, увеите и ДР. Транслокация пародонтопатических бактерий в кровь, может способствовать изменению состава глазной микробиоты [48].

В финском исследовании [49] оценивали связь между клинической тяжестью пародонтита и уровнем воспаления внутриглазной жидкости («водянистой влаги»). Результаты исследования показали, что плохое состояние пародонта было связано с нарушением гематоофтальмологического барьера.

Французские ученые [50] отмечают связь некоторых заболеваний с системными заболеваниями воспалительного генеза. В качестве возможных гипотез для объяснения потенциальной связи с заболеваниями пародонта предполагается участие врожденного иммунного ответа, схожие факторы риска в патогенезе и изменения толщины сосудистой оболочки глаза [50].

Пародонтит вызывает слабовыраженное системное воспаление, например через циркулирующие пародонтальные эндотоксины или пародонтопатические бактерии. Наличие пародонтита умеренно связано с риском развития увеита, инфекционного кератита и инфекционного склерита [51]. В ретроспективном когортном исследовании [51] тайваньские офтальмологи оценивали корреляции между заболеваниями пародонта и глазными заболеваниями (инфекционный кератит, эндофтальмит, орбитальный целлюлит, инфекции слезного протока, увеит и инфекционный склерит). Всего в исследуемую и контрольную группы было включено 426 594 субъекта из национальной базы данных исследований медицинского страхования. В ходе многофакторного анализа в исследуемой группе с заболеваниями пародонта были выявлены значительно более высокая частота увеита (aHR 1,144, 95 % ДИ 1,074–1,218), инфекционного кератита (aHR 1,094, 95 % ДИ 1,030–1,161) и инфекционного склерита (aHR 1,270, 95 % ДИ 1,114–1,449). Инфекционный кератит (aHR 1,159, 95 % ДИ 1,041–1,291) и инфекционный склерит (aHR 1,345, 95 % ДИ 1,055–1,714) значительно чаще встречались у пациентов с длительностью пародонтита менее двух лет. При продолжительности пародонтита от двух до пяти лет отмечен более высокий риск развития увеита (aHR 1,184, 95 % ДИ 1,065–1,315) и инфекционного склерита (aHR 1,386, 95 % ДИ 1,125–1,708). Частота увеита (aHR 1,149, 95 % ДИ 1,038–1,272) сохраняется высокой и при продолжительности пародонтита более пяти лет.

Американские ученые [52] показали, что Porphyromonas gingivalis, ключевой оральный патобион, эффективно проникает в эпителиальные клетки десны и кровяные дендритные клетки человека. Отмечены способность дисбиотических штаммов P. gingivalis проникать в пигментные эпителиальные клетки сетчатки человека (ARPE-19), их выживаемость, внутриклеточная локализация и патологические эффекты, поскольку дисфункция пигментного эпителия сетчатки приводит к ВМД. Исследователи показали, что штаммы P. gingivalis прилипают к ARPE-19 и проникают в них. Это включает раннюю адгезию к клеточной мембране ARPE-19, интернализацию и локализацию P. gingivalis в одномембранных вакуолях или цитозоле с некоторой очевидной ядерной локализацией. Не было выявлено никакой деградации P. gingivalis или локализации внутри двухмембранных аутофагосом, при этом деление P. gingivalis предполагает метаболически активное состояние во время инвазии.

В ходе исследования отмечено значительное снижение регуляции генов, связанных с аутофагией, в частности комплекса аутофагосом. Анализ восстановления на основе защиты от антибиотиков дополнительно подтвердил отдельные процессы адгезии, инвазии и амплификации P. gingivalis в клетках ARPE. Таким образом, инвазия P. gingivalis в пигментный эпителий сетчатки и его длительное выживание путем уклонения от аутофагии в этих клетках предполагают веские основания для изучения связи между оральной инфекцией и патогенезом ВМД у лиц с пародонтитом [52].

В исследовании американских ученых [53] было показано, что при десятикратном повышении уровня сывороточных антител класса иммуноглобулина G (IgG) к P. gingivalis наблюдали более чем 60 %-е увеличение риска ранней ДР (OR 1,64; 95 % ДИ 1,36–1,97), и была отмечена линейная тенденция для предполагаемых вероятностей ранней ДР при различных уровнях IgG антител к P. gingivalis (p = 0,0053).

Приведенные исследования и обзоры подтверждают участие в коморбидности заболеваний пародонта и глазных болезней двух основных механизмов, описанных в рамках концепции «пародонтальной медицины».

Вместе с тем мы считаем необходимым выделить еще один механизм, связывающий патологию пародонта и глазных заболеваний. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования, обзоры и метаанализы свидетельствуют о наличии двунаправленной связи между заболеваниями пародонта и кардиометаболическими заболеваниями: АГ [54–56] и СД [57], а также между заболеваниями пародонта и иммунноопосредованными болезнями: воспалительными заболеваниями кишечника [44] и ревматоидным артритом [58]. При кардиометаболических и иммуноопосредованных заболеваниях часто отмечается патология органа зрения: гипертоническая [59] и диабетическая [60] ретинопатия, воспалительные заболевания глаз [61][62]. Таким образом, кардиометаболические и иммуноопосредованные заболевания будут связующим звеном между полостью рта и органом зрения. Этот механизм связи через посредника можно представить как треугольник «рот – кардиометаболическое заболевание – глаз» и треугольник «рот – иммуноопосредованное заболевание – глаз».

Таким образом, эпидемиологические и клинические исследования демонстрируют наличие взаимосвязи между заболевания пародонта и рядом глазных болезней (ВМД, ДР, катаракта, глаукома, синдром сухого глаза, увеит). К возможным механизмам этой связи относятся: гематогенная транслокация пародонтопатических микроорганизмов и медиаторов воспаления, взаимодействие по оси «рот – кишечник – глаз» и непрямое, опосредованное взаимодействие в рамках мультиморбидности по треугольникам «рот – кардиометаболическое заболевание – глаз» и «рот – иммуноопосредованное заболевание – глаз».

Представленный обзор предполагает необходимость проведения дальнейших проспективных исследований для уточнения взаимосвязи между широко распространенными и потенциально серьезными заболеваниями глаз и пародонта. Обзор подчеркивает важность междисциплинарных подходов в понимании системных последствий заболеваний пародонта и их потенциального влияния на здоровье глаз. Модуляция микробиома полости рта и кишечника с учетом их возможного влияния на заболевания глаз имеет потенциал для улучшения профилактики и лечения различных глазных заболеваний с помощью инновационных терапевтических стратегий.

В реальной практике целесообразно проведение регулярных осмотров с целью раннего выявления и эффективного управления патологией полости рта и глаз. Поддержание хорошей гигиены полости рта посредством чистки зубов и удаления зубного камня может снизить риск возникновения глазных болезней, таких как катаракта, глаукома, возрастная макулярная дегенерация, ретинопатия, в будущем, особенно у коморбидных пациентов.

Вклад авторов:

Концепция статьи: Д.И. Трухан, О.И. Лебедев.

Написание текста: Д.И. Трухан.

Обзор литературы: Д.И. Трухан, О.И. Лебедев, А.Ф. Сулимов, Л.Ю. Трухан.

Анализ материала: Д.И. Трухан, О.И. Лебедев, А.Ф. Сулимов, Л.Ю. Трухан.

Редактирование: Д.И. Трухан, О.И. Лебедев.

Утверждение окончательного варианта статьи: Д.И. Трухан, О.И. Лебедев, А.Ф. Сулимов, Л.Ю. Трухан.

Authors’ contributions:

Conceptualization: D.I. Trukhan, О.I. Lebedev.

Manuscript writing: D.I. Trukhan.

Literature review: D.I. Trukhan, О.I. Lebedev, A.F. Sulimov, L.Yu. Trukhan.

Data analysis: D.I. Trukhan, О.I. Lebedev, A.F. Sulimov, L.Yu. Trukhan

Editing: D.I. Trukhan, О.I. Lebedev.

Approval of the final version of the manuscript: D.I. Trukhan, О.I. Lebedev, A.F. Sulimov, L.Yu. Trukhan.