Современные исследования направлены на улучшение хирургической техники, что включает оптимизацию конструкции фистулы, использование дренажных устройств и внедрение микроинвазивных методов. Все подходы направлены на минимизацию повреждения тканей, снижение воспаления и обеспечение стабильного оттока внутриглазной жидкости, что в совокупности уменьшает риск фиброза и увеличивает вероятность успешного исхода операций.

Модификация и совершенствование технологии фистулизирующей хирургии имеют важное значение для предотвращения патологического рубцевания. Согласно исследованиям J.F. Panarelli et al. (2024) неравномерный отток внутриглазной жидкости вызывает локальное раздражение тканей, что приводит к гиперактивации фибробластов и усилению фиброза. Создание равномерного оттока жидкости позволяет уменьшить локальное воспаление и предотвратить избыточное формирование рубцовой ткани [1].

Существует несколько модификаций трабекулэктомии, направленных на повышение ее эффективности и снижение риска осложнений. Одна из таких модификаций — фильтрующая трепанотрабекулэктомия (TTE) по J. Fronimopoulos, при которой создается треугольный склеральный лоскут, затем выполняется трепанация склеры с последующим термическим прижиганием краев отверстия. Дополнительно в склеральный лоскут трабекулэктомии может быть включено глубокое вскрытие склеры, что позволяет создать пространство для фильтрации жидкости и предотвратить субсклеральный фиброз [2]. Кроме этого, используют специальные регулируемые швы, которые обеспечивают точный контроль оттока жидкости и снижают риск гипотонии, связанной с неравномерной фильтрацией. Суть метода состоит в том, что во время операции склеральный лоскут фиксируется не постоянно, а временными («регулируемыми») швами, которые можно ослабить или удалить в зависимости от состояния фильтрационной подушки и уровня ВГД в послеоперационные дни или недели [2][3].

Имплантация дренажных устройств, таких как импланты Ahmed и Baerveldt, широко используется для обеспечения стабильного оттока внутриглазной жидкости. Эти устройства создают альтернативный путь для ее оттока, что позволяет снизить внутриглазное давление и минимизировать риск формирования рубцового блока [4].

X. Fu et al. (2025) отметили, что имплантация дренажного устройства Ahmed способствует равномерному распределению внутриглазной жидкости, что снижает вероятность воспаления и фиброза [5]. В рандомизированном исследовании было показано, что импланты Baerveldt обеспечивают более длительную функциональность фильтрационной подушки по сравнению с традиционной трабекулэктомией, особенно у пациентов с высоким риском фиброзных осложнений [3].

В хирургии глаукомы используются различные импланты для обеспечения фильтрации и предотвращения рубцевания. Биологические импланты включают аллодренажи из коллагена (например, Ologen), гидрогелевые дренажи, а также эксплантодренажи, которые рассасываются со временем и стимулируют равномерную регенерацию тканей. Гетерогенные дренажи из синтетических материалов (политетрафторэтилен, силикон и др.) – небиологические, не рассасываются и служат постоянной поддержкой фильтрационного канала. К ним относятся такие шунты, как Ex-PRESS, Preserflo MicroShunt, XEN Gel Stent, которые минимально инвазивны и регулируют отток жидкости. Также применяются аутодренажи с формированием собственных тканевых каналов, но они используются реже [2].

Тем не менее имплантация дренажных устройств связана с определенными рисками, такими как гипотония и смещение импланта. Поэтому важным направлением исследований остается разработка новых материалов и дизайнов имплантов. Например, использование устройств с противофиброзным покрытием, таких как политетрафторэтиленовые мембраны, показало снижение активности фибробластов и улучшение долгосрочных результатов операций [6–8].

Микроинвазивные устройства для глаукомы (MIGS) представляют собой новый подход в хирургии глаукомы, основанный на минимизации повреждения тканей и снижения воспалительной реакции. Устройства, такие как iStent, Hydrus и XEN Gel Stent, обеспечивают отток жидкости с минимальным травматическим воздействием [9].

В исследованиях было показано, что iStent эффективно снижает внутриглазное давление при сочетанной операции с факоэмульсификацией катаракты [3][10]. Hydrus, по данным A.M. Fea et al. (2023), демонстрирует устойчивое снижение внутриглазного давления благодаря созданию дополнительного пути оттока жидкости и сохранению нормальной анатомии угла передней камеры [11].

Особый интерес вызывает XEN Gel Stent, который представляет собой мягкий гелевый имплант, обеспечивающий равномерный отток жидкости через склеру в субконъюнктивальное пространство. В систематизированном обзоре C.E. Traverso (2023) было продемонстрировано, что использование XEN Gel Stent связано с низкими рисками послеоперационного фиброза по сравнению с традиционной трабекулэктомией. Причиной такого преимущества является минимальное воздействие на ткани и снижение воспалительного ответа в зоне хирургического вмешательства в случаях с использованием XEN Gel Stent [12].

Сравнительный анализ различных модификаций хирургической техники показывает, что микроинвазивные устройства обладают преимуществами в снижении воспаления и риска фиброза, однако их эффективность может быть ограничена у пациентов с тяжелой стадией глаукомы [13]. Дренажные устройства обеспечивают более надежный контроль внутриглазного давления у пациентов с высоким риском осложнений, но требуют более тщательного мониторинга в послеоперационном периоде.

Модификация хирургической техники, включая улучшение конструкции фистулы, использование дренажных устройств и микроинвазивные подходы, представляет собой перспективное направление в повышении эффективности антиглаукоматозной хирургии. Существующие методы позволяют минимизировать травматическое воздействие, снизить воспалительный ответ и предотвратить развитие фиброзного блока. Однако выбор оптимальной стратегии должен основываться на индивидуальных особенностях клиники пациента, включая стадию глаукомы и риск послеоперационных осложнений. Дальнейшие исследования, направленные на улучшение материалов и технологий, могут способствовать дальнейшему снижению частоты рубцовых осложнений и повышению эффективности хирургического лечения глаукомы.

Для предотвращения этого осложнения исследователи активно изучают физические методы профилактики, включая использование антиадгезивных мембран и наноструктурных покрытий для дренажных устройств. Эти подходы направлены на уменьшение контакта тканей в зоне операции, предотвращение их сращения и снижение активности фибробластов, что способствует улучшению долгосрочных хирургических результатов [14][15].

Антиадгезивные мембраны, изготовленные из биосовместимых материалов, таких как амниотическая мембрана, используются для создания физического барьера, препятствующего сращению тканей. Амниотическая мембрана обладает уникальными противовоспалительными и противофиброзными свойствами, что делает ее эффективным инструментом для профилактики рубцевания [3].

Было показано, что амниотическая мембрана снижает пролиферацию фибробластов и уменьшает уровень воспаления в области фильтрационной подушки. Эти эффекты достигаются благодаря ее способности ингибировать активность провоспалительных цитокинов и факторов роста, таких как TGF-β (трансформирующий фактор роста β). Гистологические исследования продемонстрировали, что использование амниотической мембраны предотвращает накопление избыточного внеклеточного матрикса в зоне хирургического вмешательства [16].

T.Y. Shen et al. (2020) отмечают, что использование амниотической мембраны имеет свои ограничения, а именно конечное время биологической активности вследствие ее деградации в тканях [17]. Для решения этой проблемы исследуются синтетические аналоги, такие как барьеры из полилактида или поликапролактона. Полилактидные мембраны демонстрируют сходную эффективность в предотвращении фиброза, но обладают более длительным периодом сохранения своих свойств [14].

Наноструктурные покрытия для дренажных имплантов представляют собой одно из перспективных направлений в профилактике фиброзных осложнений. Эти покрытия обеспечивают модификацию поверхности импланта с целью предотвращения адгезии клеток и ингибирования активности фибробластов.

В настоящее время также ведутся активные исследования по внутриглазному использованию магнитно-управляемых наночастиц при хирургии глаукомы, которые сосредоточены в двух основных направлениях: доставке стволовых клеток в трабекулярную сеть для регенерации оттока водянистой влаги и разработке магнитных дренажных клапанов для точной регулировки ВГД. В экспериментах на животных было показано, что магнитные наночастицы, функционализированные специфическими лигандами, позволяют увеличить накопление клеток в трабекулярной сети более чем на 60% по сравнению с пассивной доставкой. Одновременно были созданы прототипы микроустройств с магнитным клапаном, способных изменять скорость оттока жидкости под действием внешнего магнитного поля с задержкой менее 5 секунд. Однако остаются нерешенными задачи: риск агрегации наночастиц в камере глаза, возможная активация воспалительного ответа при длительном контакте с железооксидными материалами, а также точная калибровка силы магнитного поля для безопасного управления устройствами внутри глаза без повреждения тканей [18].

Исследования показывают, что использование наноструктурированных покрытий на основе оксида титана способствует значительному снижению пролиферации фибробластов и достигается за счет изменения топографии поверхности импланта, препятствуя прикреплению клеток, что и нарушает их функциональную активность. В одном из исследований было продемонстрировано, что применение покрытий, содержащих наночастицы серебра, не только предотвращает адгезию фибробластов, но и обладает антибактериальными свойствами и снижает риск инфекционных осложнений [19][20].

Кроме того, перспективным направлением являются покрытия, способные контролировать высвобождение биологических агентов. Например, исследование показало, что использование нанопокрытий, содержащих ингибиторы TGF-β, позволяет целенаправленно подавлять активность фибробластов в зоне операции. Покрытия обеспечивают постепенное высвобождение ингибиторов, что поддерживает их терапевтическую концентрацию на протяжении длительного времени [20].

Сравнительный анализ антиадгезивных мембран и наноструктурных покрытий показывает, что оба подхода обладают высокой эффективностью в профилактике фиброза, тем не менее механизмы действия и области применения средств разнятся [21]. Антиадгезивные мембраны создают физический барьер, предотвращая прямой контакт тканей, что особенно эффективно в раннем послеоперационном периоде [22]. Наноструктурные покрытия, в свою очередь, направлены на модификацию поверхности имплантов и могут быть полезны при длительном использовании дренажных устройств [20].

Физические методы профилактики, такие как антиадгезивные мембраны и наноструктурные покрытия, представляют собой перспективные инструменты для предотвращения фиброза в антиглаукоматозной хирургии. Антиадгезивные мембраны эффективны для предотвращения сращения тканей, а наноструктурные покрытия позволяют модифицировать свойства имплантов, снижая активность фибробластов и воспаление. Однако для их более широкого внедрения в клиническую практику необходимы дополнительные исследования, направленные на оптимизацию их характеристик и определение показаний для применения.

Современные достижения в области биотехнологий открывают новые возможности для предотвращения фиброзного ответа. Генные и клеточные технологии направлены на прямое воздействие на клеточные и молекулярные механизмы фиброза. Генная терапия предполагает использование векторов для доставки генов, которые ингибируют активность фибробластов или блокируют факторы роста. Клеточные подходы включают применение мезенхимальных стволовых клеток (МСК), способных модулировать воспалительный ответ и предотвращать избыточное рубцевание.

Генная терапия представляет собой перспективный подход, направленный на модуляцию активности фибробластов и ключевых факторов роста. Основным методом доставки генов в организм пациентов являются векторы на основе вирусных систем (например, аденовирусы и лентивирусы), обеспечивающие эффективную трансфекцию клеток-мишеней [23].

Исследование Wang et al. (2022) показало, что доставка гена в организм пациентов, кодирующего ингибитор TGF-β (Smad7), с использованием аденовирусного вектора снижает активность фибробластов и замедляет синтез компонентов внеклеточного матрикса в модели глаукоматозной фильтрационной хирургии. Гистологический анализ продемонстрировал уменьшение толщины рубцовой ткани и улучшение функциональности фильтрационной подушки [24].

Кроме того, исследовали эффективность доставки в организм пациентов гена, кодирующего ингибитор VEGF (VEGF-Trap), с использованием лентивирусного вектора. Результаты экспериментов показали значительное снижение васкуляризации и активности фибробластов в зоне операции, что предотвращало формирование плотной рубцовой ткани [25].

Использование CRISPR-Cas9 (clustered regularly interspaced short palindromic repeats, или короткие палиндромные повторы, регулярно расположенные группами, – это особые локусы бактерий, которые используются в генной инженерии) для редактирования генов, связанных с пролиферацией фибробластов, представляет собой новый этап в развитии генетических технологий. По данным исследований, редактирование гена α-SMA (альфа-гладкомышечного актина) предотвращает трансформацию фибробластов в миофибробласты, что значительно уменьшает степень фиброзного ответа [21].

Однако генная терапия также имеет свои ограничения. Одной из ключевых проблем является безопасность вирусных векторов. Авторы подчеркивают, что вирусные векторы могут вызывать иммунный ответ и повреждение окружающих тканей [23]. Альтернативой могут стать неинфекционные системы доставки, такие как липосомы или наночастицы, которые, как показано в работах, демонстрируют высокую эффективность и минимальный риск побочных эффектов [26].

Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) обладают уникальной способностью модулировать воспалительный ответ и снижать активность фибробластов. Стволовые клетки могут быть получены из различных тканей, включая костный мозг, жировую ткань и пуповинную кровь.

В исследованиях была продемонстрирована способность МСК из жировой ткани ингибировать выработку провоспалительных цитокинов (например, TNF-α и IL-6) и факторов роста (TGF-β), что снижает активность фибробластов в зоне хирургического вмешательства. Кроме того, МСК стимулируют выработку антифиброзных факторов, таких как IL-10, что способствует заживлению тканей без избыточного рубцевания [24][27].

Исследования показывают, что трансплантация МСК, культивированных в трехмерной матрице, значительно улучшает результаты антиглаукоматозной хирургии у животных. Эти клетки не только подавляют воспаление, но и способствуют регенерации тканей, предотвращая формирование плотных рубцов [16].

Применение МСК, модифицированных для увеличения их антифиброзной активности, является еще одним перспективным направлением. Например, исследование продемонстрировало, что МСК, экспрессирующие ингибитор TGF-β, обладают улучшенной способностью подавлять активность фибробластов и снижать синтез коллагена в зоне операции [28].

Генные и клеточные технологии обладают большим потенциалом для профилактики фиброза, однако их клиническое применение ограничено рядом факторов. Во-первых, необходима стандартизация методов доставки генов и клеток. Во-вторых, безопасность данных подходов остается предметом исследований. E. Millá и N. Ventura-Abreu подчеркивают, что длительное наблюдение за пациентами, получающими генную терапию, необходимо для выявления возможных отдаленных побочных эффектов [29].

Кроме того, стоимость генных и клеточных технологий пока остается высокой, что ограничивает их доступность для широкого применения. Однако с развитием технологий производства и оптимизацией протоколов их применение может стать более распространенным.

Генные и клеточные технологии представляют собой перспективные инструменты для профилактики фиброза в антиглаукоматозной хирургии. Генная терапия обеспечивает целенаправленное подавление активности фибробластов и факторов роста, в то время как МСК модулируют воспаление и способствуют регенерации тканей. Несмотря на наличие технических и экономических ограничений, данные подходы открывают новые горизонты в лечении пациентов с глаукомой. Для их внедрения в клиническую практику необходимы дальнейшие исследования, направленные на повышение эффективности, безопасности и доступности этих методов.

В последние годы большое внимание уделяется разработке антипролиферативных гелей и других биоматериалов, способных снизить вероятность фиброзирования и повысить эффективность хирургии глаукомы.

Одним из перспективных направлений является использование вискоэластиков и полиакриламидного геля, вводимых в область склерального лоскута после трабекулэктомии. В исследованиях показано, что данные вещества создают механический барьер, предотвращающий сращение тканей и обеспечивающий стабильный путь оттока внутриглазной жидкости. Кроме того, их применение снижает потребность в дополнительной антиглаукомной терапии в послеоперационный период и способствует улучшению долгосрочного контроля ВГД [30].

Анализ современных исследований показал, что в наше время парадигма профилактики послеоперационного фиброза при антиглаукоматозной хирургии включает в себя раннее формирование физических или биоинженерных интерфейсов (амниотических и синтетических мембран, наноструктурированных покрытий имплантов, длительно действующих антипролиферативных гелей), которые пространственно разделяют раневые ткани, ослабляют воспалительный каскад и ограничивают миграцию фибробластов. В сочетании с микроинвазивными дренажными устройствами и адъювантными молекулярно-клеточными модуляторами такие барьерные технологии создают многоуровневую защиту, обеспечивая сохранность фильтрационной зоны в критический ранний послеоперационный период, способствуют долгосрочной функциональности фильтрационной подушки и устойчивому контролю внутриглазного давления.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: Э.Н. Билалов, Ф.А. Бахритдинова.

Сбор и обработка литературы: Б.Э. Билалов, О.И. Орипов.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: Э.Н. Билалов, О.И. Орипов.

Финальное редактирование: Ф.А. Бахритдинова.

Authors’ contributions: The authors contributed equally to this work.

Research concept and design: E.N. Bilalov, F.A. Bakhriddinova.

Literature search and review: B.E. Bilalov, O.I. Oripov.

Data analysis and interpretation, manuscript writing: E.N. Bilalov, O.I. Oripov.

Final editing: F.A. Bakhriddinova.