Пациентка Н. в возрасте 15 лет впервые обратилась в Чебоксарский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. академика С. Н. Федорова» Минздрава России в январе 2019 года с жалобами на снижение зрения вдаль с 4-го класса. Девочка до этого наблюдалась по месту жительства, проходила курсы аппаратного лечения и использовала очковую коррекцию, очки носила непостоянно. Пациентка находилась на учете у невролога с жалобами на частые головные боли, преимущественно правосторонние, с иррадиацией в кости лицевого черепа, однако инструментальные методы обследования не выявили органической патологии.

Пациентке была проведена рефрактокератометрия на авторефрактометре Huvitz HRK-9000A (Huvitz, Корея), кератотопография на приборе Keratograph 5M (Oculus, Германия) и тонометрия на бесконтактном тонометре NT-530 (Nidek, Япония). Оптическую биометрию проводили на биометре Optical Biometer OA-2000 (Tomey, Япония) в первой половине дня для исключения влияния циркадных изменений толщины сосудистой оболочки на показатели ПЗО. Полученные данные представлены в табл. 1.

Данные визометрии: OD = 0,1 со sph –2,5 дптр = 1,0; OS = 0,3 со sph –1,25 дптр = 1,0.

После проведенного обследования выставлен диагноз: OU – Миопия слабой степени (Н52.1).

Так как пациентка носила очки нерегулярно, от очковой коррекции отказывалась, с целью приостановки прогрессирования близорукости было принято решение подобрать ОКЛ индивидуального дизайна фирмы OKVision (Россия). После подбора при биомикроскопии на фоне окраски флюоресцеином линзы были центрированы, подвижность в пределах нормы. Пациентке были рекомендованы врачебные осмотры на следующий день, через 2 недели и в дальнейшем каждые 3 месяца. Каждый врачебный прием сопровождался проведением визометрии, рефрактометрии, кератотопографии, биомикроскопии с окраской флюоресцеином. Оптическую биометрию проводили 1 раз в 6 месяцев.

На последующие ежеквартальные врачебные осмотры пациентка приходила нерегулярно, линзы меняли 1 раз в год. На корнеотопограммах при повторных осмотрах наблюдали картину центрального воздействия линзы. Острота зрения на фоне ношения ОКЛ OD = OS = 0,9–1,0. Параметры линз за период с 2019 по 2023 г. не менялись.

В 2023 году пациентка стала обращать внимание на ухудшение зрения на фоне ношения ОКЛ. В июле 2024 года она обратилась в Чебоксарский филиал с целью повторного подбора линз. В течение последних 6 месяцев пациентка отказалась от ношения ОКЛ, аргументируя это тем, что срок годности линз истек и качество зрения на фоне их ношения стало хуже.

Для подбора новых ОКЛ пациентке была проведена рефрактометрия, визометрия и оптическая биометрия. Было выявлено уменьшение аксиальной длины правого глаза на 0,39 мм, левого – на 0,28 мм от исходных данных 2019 года (рис. 1), что сопровождалось уменьшением миопической рефракции на 1,0 дптр на обоих глазах (рис. 2). Значения ЦТР составили 515 мкм на правом глазу и 514 мкм – на левом. Учитывая высокую некорригированную остроту зрения левого глаза, пациентке была подобрана ОКЛ только на правый глаз.

На рис. 1 представлены данные оптической биометрии за 5 лет наблюдения. Отмечается постепенное уменьшение показателей ПЗО, достигшее максимума в 2024 году с дальнейшим увеличением на 0,05 мм на правом глазу и 0,01 мм – на левом.

Повторно пациентка пришла на осмотр в 2025 году, за это время значительно изменился ее зрительный режим. Девушка поступила в высшее учебное заведение и много времени стала уделять учебному процессу, что отразилось на НКОЗ и рефракции левого глаза (рис. 2).

Оценка аккомодационного статуса в 2025 году на аккомодографе Righton Speedy К (Nikon, США) показала увеличение коэффициента микрофлюктуаций (КМФ), нарушение нарастающего хода аккомодационной кривой, преобладание в цветовой палитре красно-желтого цвета, что говорит о повышении уровня высокочастотного компонента. Изменения на аккомодограмме соответствуют картине привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА), связанного с возрастанием зрительных нагрузок (рис. 3).

В 2025 году была проведена оценка толщины хориоидеи в центральной субфовеальной зоне на оптическом когерентном томографе SOLIX (Optovue, США) в режиме Line мануальным способом. Толщина сосудистой оболочки правого глаза составила 146 мкм, левого – 200 мкм (рис. 4).

Для оценки контроля миопии часто используют оптическую биометрию как наиболее точный и достоверный метод. Известно, что возможности современной оптической биометрии многократно превосходят классический ультразвуковой метод, имея ряд преимуществ, позволяющих проводить ее бесконтактно, не требуя анестезии, избегая ошибок, связанных с компрессией роговицы. Оптическая биометрия обладает высокой точностью и воспроизводимостью результатов, не зависит от опыта оператора, имеет погрешность измерения, не превышающую 0,01–0,05 мм [17][18].

Близорукость и ее прогрессирование связаны с удлинением переднезадней оси глаза. До настоящего времени было принято считать, что этот процесс необратимый, что можно замедлить аксиальный рост глазного яблока при помощи методов контроля миопии, но не повернуть процесс вспять.

Объективным методом контроля аксиальной длины глаза является оптическая биометрия, которая достоверно отражает динамику изменений переднезадней оси глаза у близоруких пациентов, особенно при использовании ОКЛ, когда истинную рефракцию глаза без длительной отмены линз оценить невозможно. Наиболее частыми факторами, оказывающими влияние на показатели биометрии у детей с прогрессирующей миопией, являются ношение контактных линз, изменение толщины сосудистой оболочки и аккомодационная дисфункция [17–21]. Так, ОКЛ, воздействуя на эпителий роговицы, приводят к уменьшению толщины роговицы в центральной зоне и ее увеличению в парацентральной. После первой недели ношения ОКЛ уменьшение ЦТР составляет от 4 до 20 мкм [22–24].

В представленном клиническом случае уменьшение аксиальной длины глаза составило в правом глазу 0,39 мм, в левом – 0,28 мм. Подобные изменения можно было бы частично связать с ношением ОКЛ, однако пациентка более 6 месяцев не использовала ортокератологическую коррекцию, и за этот период роговица способна была полностью восстановить свою форму, что подтверждается данными биометрии. Изменения ЦТР правого глаза составили 2 мкм, левого глаза – 3 мкм. Согласно данным исследований полное восстановление остроты зрения, рефракции, целостности роговицы и контрастной чувствительности происходит через 4–8 недель после прекращения использования линз [25][26].

Существующая погрешность измерения оптического биометра Optical Biometer OA-2000, используемого в клиническом случае, составляет 30 мкм при измерении аксиальной длины глаза и 5 мкм – при оценке толщины роговицы, что также не объясняет возникшее осевое уменьшение.

Сосудистая оболочка является фактором, влияющим на показатели оптической биометрии. Это динамическая структура, богато снабженная кровеносными сосудами, ее толщина в субфовеальной зоне составляет в среднем 250–300 мкм [27–29]. У молодых людей кратковременные изменения толщины сосудистой оболочки обычно составляют от 5 до 30 мкм, что соответствует изменению рефракции на 0,02–0,1 дптр [28]. Эти изменения толщины хориоидеи не приводят к заметному изменению качества изображения на сетчатке, а скорее указывают на влияние какого-либо биологического процесса, затрагивающего сосудистую оболочку, такого как изменение рефракции, циркадные ритмы, воздействие фармакологических препаратов, оптический дефокус и др. [28].

Клинические исследования у пациентов, использующих ОКЛ с целью профилактики прогрессирования миопии, продемонстрировали изменение толщины хориоидеи в разные сроки ношения линз (от недели до года) [30][31]. Миопический дефокус приводит к увеличению толщины хориоидеи и уменьшению ПЗО уже через 10–40 мин после старта ношения ОКЛ, а гиперметропический – приводит к противоположному эффекту [19][30][32]. Аналогичные изменения наблюдаются при использовании дефокусных МКЛ для контроля миопии и составляют в среднем 5–20 мкм [27][30].

Согласно исследованию J. K. Lau [21], после первой недели ношения линз уменьшение ЦТР (9 ± 4 мкм) и увеличение толщины хориоидеи (9 ± 12 мкм) составляют около 70 % уменьшения аксиальной длины глаза. С. В. Милаш показал, что изменение сосудистой оболочки через 3 недели коррекции ночными линзами привело к уменьшению ПЗО на 80 мкм, что составило 30 % от регрессии. Вклад ЦТР в этот процесс был равен 18 % (14,6 мкм). Он рекомендовал также измерение ПЗО глаза через 3–4 недели после подбора ОКЛ для оценки степени прогрессирования миопии [16]. В нашем клиническом случае максимальное уменьшение ПЗО составило 390 мкм, что не может быть объяснено лишь осевым укорочением за счет уменьшения ЦТР и утолщением сосудистой оболочки. Механизмы осевого укорочения могут быть связаны с другими биометрическими изменениями и поэтому требуют дальнейшего изучения.

Y. Hu с соавт. провели анализ нескольких проспективных случаев уменьшения ПЗО на фоне ношения ОКЛ и предположили, что одной из причин уменьшения аксиальной длины глаза может быть уменьшение объема стекловидного тела [6]. Было высказано предположение, что толщина хориоидеи является биомаркером прогнозирования будущего аксиального удлинения, а ее увеличение в ответ на оптический дефокус может быть предиктором замедления роста глаза и успешной профилактики прогрессирования близорукости [30][33].

В нашем клиническом случае исследование толщины хориоидеи было проведено лишь в 2025 году в связи с тем, что данное обследование не входит в диагностический протокол перед подбором средств контроля миопии. Толщина сосудистой оболочки правого глаза в субфовеальной зоне составила всего 146 мкм и была меньше толщины сосудистой левого глаза (200 мкм), несмотря на ношение ОКЛ на правом глазу. Значения показателей толщины сосудистой оболочки, несмотря на возраст и миопию слабой степени, приближаются к значениям, соответствующим состоянию лептохороида. Лептохороид (от греч. leptos – тонкий, choroid – сосудистая оболочка) – это состояние, характеризующееся тонкой хориоидеей [29]. Согласно научным источникам, нормальные значения толщины хориоидеи могут варьировать в зависимости от используемых методов измерения, но, как правило, ее толщина в субфовеолярной зоне не менее 250 мкм [27–29].

Влияние аккомодации на изменение аксиальной длины глаза в настоящее время также до конца не изучено. Экспериментальные исследования показали, что во время максимального усиления аккомодации при приближении стимула к глазу происходит увеличение ПЗО за счет уменьшения толщины сосудистой оболочки. Одним из объяснений этого феномена является то, что аксиальное удлинение способствует поддержанию объема глазного яблока. Истончение сосудистой оболочки при временном удлинении оси глаза, вероятно, представляет собой элемент обратной реакции на аккомодацию, а не чисто механическое последствие сокращения цилиарной мышцы. В случае аккомодации истончение сосудистой оболочки может быть компенсаторным механизмом для поддержания стабильного сфокусированного изображения на сетчатке [34–37]. Подобные изменения наблюдаются и в случаях фармакологической аккомодации с использованием пилокарпина [38].

Результаты аккомодограмм, полученные в 2024–2025 гг., показывают увеличение КМФ на фоне возросших зрительных нагрузок, что, возможно, повлияло на показали рефракции и незначительный рост данных ПЗО в 2025 году. N. S. Logan отмечает, что форма склеры может претерпевать кратковременные изменения при напряжении аккомодации. Влияние более длительных периодов напряжения аккомодации на осевое удлинение, а также способность и время его восстановления после этих изменений остаются неизвестными [37].

Многие специалисты высказывались в отношении участия экстраокулярных мышц в акте аккомодации. Рассогласованное воздействие мышц приводит к деформации глазного яблока и к незначительному увеличению аксиальной длины. Увеличение ПЗО тем больше, чем ниже модуль упругости склеры и чем значительней рассогласованность сокращений экстраокулярных мышц [39][40]. Возможно, в нашем случае уменьшение ПИНА на фоне формирования периферического миопического дефокуса привело к устранению разбалансировки работы мышц и уменьшению ПЗО глаза.

Одним из ограничений нашего исследования является его ретроспективный характер, не позволяющий проанализировать динамику изменений толщины хориоидеи и аккомодационных нарушений, что затрудняет правильную интерпретацию причин осевого укорочения у данной пациентки. В представленном случае при подборе ОКЛ в 2019 году пациентке не была проведена адекватная циклоплегия, отсутствуют данные об аккомодационном ответе, что не позволяет исключить существующее на тот момент ПИНА, учитывая жалобы подростка на частые головные боли. Очковую коррекцию пациентка постоянно не использовала.

Представленный клинический случай показал уменьшение значений ПЗО на фоне ношения ОКЛ, которое в настоящее время не может быть объяснено только изменениями в ЦТР и возможными изменениями в толщине хориоидеи. Требуется более глубокое обследование пациентов перед подбором средств контроля миопии, включая оценку циклоплегической рефракции, выявления аккомодационных нарушений, толщины сосудистой оболочки как до подбора, так и на фоне применения средств контроля. Следует помнить о подобных биометрических изменениях, которые могут встречаться в 16 % глаз при применении ОКЛ. Влияние методов контроля миопии и аккомодации на уменьшение показателей аксиальной длины глаза до конца не изучено и требует дальнейших исследований с внедрением в стандарты обследования пациентов оценку аккомодационных нарушений и толщины сосудистой оболочки глаза.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: М.М. Ситка, С.Б. Емельянова, С.Г. Бодрова.

Сбор и обработка материала, написание текста: М.М. Ситка, Т.Н. Охотина.

Финальное редактирование: Н.А. Поздеева, А.А. Воскресенская.

Authors’ contributions: The authors contributed equally to this work.

Research concept and design: M.M. Sitka, S. B. Emelyanova, S.G. Bodrova.

Data collection and processing, manuscript writing: M.M. Sitka, Т.N. Okhotina.

Final editing: N.A. Pozdeyeva, A.A. Voskresenskaya.