Исследование выполнено на базе ООО ГЦ «Восток-Прозрение» в период с января 2024 по май 2025 года. Статистическая обработка материала была проведена с использованием программ Statistica (версия 10,0; StatSoft Inc., США) и SPSS Statistics (версия 20,0; IBM Company, США).

Из 96 пациентов, включенных в исследование, было сформировано 4 группы (табл. 1): в первой, контрольной, определяли разброс основных топографических показателей. Для этого было выполнено 3-кратное кератотопографическое исследование роговицы на топографе Sirius+ (C.S.O., Италия). Оценивали следующие показатели: Thkmin – минимальная толщина роговицы; ЦТР – центральная толщина роговицы; Kfmax – максимальная кривизна роговицы по передней поверхности; Kavg – общая кривизна роговицы; Iridocorneal angle – иридокорнеальный угол (табл. 2). В дальнейшем использовали эти результаты как погрешность метода, для исключения использования недостоверных отклонений показателей. Также с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) Optopol Revo 60 OCT (Optopol technology, Польша) контролировали толщину слоев роговицы до и после проведения местной капельной анестезии препаратом Инокаин (ООО «Сентисс Рус», Россия).

Из остальных 65 пациентов, включенных в исследование, было сформировано еще 3 группы: 2‑я группа – без видимой патологии роговицы; 3‑я группа – с верифицированным диагнозом кератоконуса (I–III стадии), 4‑я группа – обследованные через месяц после применения клапанных методик лазерной коррекции ЛАСИК – лазерный кератомилез (LASIK – Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) и СМАЙЛ – экстракция лентикулы через малый разрез (SMILE – Small Incision Lenticula Extraction)). Возрастной и гендерный состав всех групп был сопоставим (выписка из протокола заседания локального независимого этического комитета с применением дистанционных технологий № 13/24 от 12.09.2024).

Топографию роговицы исследовали с помощью топографа Sirius+ (Италия). ВГД повышали с помощью прибора для вакуум-компрессионной пробы (ВКП) на 10% за счет постепенного увеличения вакуума на 80 ед. по шкале индикатора (фирма СКТБ офтальмологического приборостроения «Оптимед», Россия, рис. 1). Индуцированное вакуумом ВГД контролировали с помощью тонометра iCare IC100 (iCare, Финляндия). Топограммы снимали до вакуум-компрессии, во время выполнения вакуум-компрессии и после снятия вакуума. Для исключения влияния инстилляции анестетика на результаты измерений местную анестезию проводили перед началом исследования. Учитывая, что препарат способен вызвать кратковременный отек эпителия роговицы, все измерения – как исходные, так и при воздействии вакуумной компрессионной нагрузки – выполняли после его закапывания, что обеспечивало сопоставимость данных по толщине и профилю роговицы в идентичных условиях.

Вначале топограммы оценивали качественно. В последующем выполняли субтракцию карт и по результату этой математической обработки изображений получали карту перемен, по которой оценивали локальные трансформации кривизны роговицы, вызванные изменением биомеханических свойств как при клапанной хирургии, так и индуцированные повышением ВГД. Зоны роговицы в группе 3 с верифицированным кератоконусом, в которых увеличивалась кривизна поверхности, расценивали как зоны с пониженной ригидностью. Для оценки интегрального эластического ответа роговицы на повышение давления данные вакуум-компрессионной пробы сопоставляли с результатами определения гистерезиса роговицы с помощью прибора ORA (Ocular Response Analyzer, ORA Reichert, США). Из основных кератотопографических показателей использовали показатель NPS (The Notable Points Spread) – взаимное расположение значимых точек топограммы (при кератоконусе и ятрогенных эктазиях величина этого показателя уменьшается), SI – индекс симметрии роговицы, CSI – кератометрический индекс симметрии роговицы и пахиметрические показатели. С увеличением стадии заболевания NPS значительно уменьшается. Оценки числовых показателей топографии после клапанной хирургии не проводили. Это связано с тем, что профиль роговицы был сильно изменен из-за «минус» ткани в оптической зоне.

В контрольной группе при повышении давления происходило как укручение апекса роговицы, так и его уплощение (рис. 2). При этом всегда отмечалось локальное круговое выбухание на периферии роговицы (между лимбом и оптической зоной).

При вакуумной компрессии при кератоконусе всегда происходило уплощение апекса роговицы (рис. 3). При этом периферия роговицы всегда делалась более крутой.

При изучении взаимоотношений биомеханических свойств оболочек глаза и морфометрических параметров роговицы в условиях дозированной вакуум-компрессионной нагрузки выявлено, что биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки меняются в зависимости от индуцированного уровня ВГД (ВГДг – по Гольдману, ВГДрк – роговично-компенсированное давление) (рис. 4, 5, табл. 3).

Исходное значение ВГДг у пациентов было различным. В 3-й, основной, группе оно было значительно ниже. На фоне нагрузки ВГДг во всех группах достоверно увеличивается (p < 0,05). В группе 2 при увеличении ВГД на 6,7 ± 0,3 мм рт. ст. значение КГ уменьшается на 3,1 ± 1,4 мм рт. ст., при дальнейшем увеличении ВГД на 11,4 ± 1,5 мм рт. ст. значение КГ, наоборот, увеличивается. У пациентов с кератоконусом при увеличении ВГД на 7,2 ± 1,2 мм рт. ст. значение КГ уменьшается на 2,4 ± 0,7 мм рт. ст. При увеличении ВГД на 13,2 ± 0,9 мм рт. ст. наблюдали дальнейшее снижение значений КГ на 4,1 ± 0,8 мм рт. ст. в отличие от контрольной группы без офтальмопатологии – на 2,4 ± 1,5 мм рт. ст.

Результаты изменения кератотопографических индексов при компрессионной пробе представлены в табл. 4.

Отмечаются более выраженные колебания значений NPS в пределах референсных значений индекса в группе 2 (группа сравнения). В группе с кератоконусом (группа 3) индекс NPS изменяется в сторону его снижения, что свидетельствует о повышенной ригидности роговицы. Также в группе 3 фиксируются выраженные изменения индексов элевации и симметрии кривизны по передней и задней поверхности роговицы.

После проведения операций типа ЛАСИК (LASIK) и СМАЙЛ (SMILE) в первый день после операции в 4-й группе пациентов отмечено формирование локального выбухания поверхности роговицы по краю лоскута или в случае СМАЙЛ (SMILE) по краю кармана, которое сопровождалось концентричной круговой элевацией задней поверхности роговицы (рис. 6).

Изменения профиля роговицы под воздействием повышенного ВГД в клинических исследованиях описаны всего на 7 здоровых глазах. Эти изменения оценивали по положению апекса роговицы, который поднимается на высоту до 600 мкм относительно исходного положения при повышении ВГД до 30 мм рт. ст. Кроме того, было сделано наблюдение, что периферия роговицы менее ригидна, чем центральные отделы [4]. По-видимому, это указывает на неравномерное распределение упругости нормальной роговицы по ее площади за счет анизотропных свойств роговичной стромы.

Проведенное нами исследование подтвердило наличие зоны пониженной ригидности на периферии роговицы на клиническом материале (группы 3 и 4). Это установлено фактом ее выбухания под действием вакуумной компрессии. Динамика количественных показателей демонстрирует, что при повышении ВГД происходят пространственные сдвиги, которые, по всей видимости, являются результатом смещения слоев роговицы относительно друг друга, их растяжения и, возможно, дополнительной гидратации стромы и роговичного эпителия. Принятая концепция образования валика по краю зоны абляции за счет сокращения пересеченных волокон коллагена роговицы (рис. 7), на наш взгляд, не единственная [1][10].

После формирования клапана на поверхности роговицы пересекаются волокна, которые находятся в области пониженной ригидности роговицы, и ее прочность падает ниже пороговой. Баланс «прочность ткани / уровень ВГД» нарушается, и в этот момент формируется локальная клинически незначимая эктазия по краю клапана (рис. 8).

При остром повышении ВГД в пределах 10–13 мм рт. ст. топография роговицы изменялась у всех пациентов. Характерным при этом являлось укручение роговицы на средней периферии (между оптической зоной и лимбом). Это указывает на наличие в этой области зоны пониженной ригидности. Нарушение целостности структуры роговицы, как это происходит при формировании клапана при лазерных видах коррекции зрения, еще больше ослабляет роговицу в этой области. Возникающие при этом деформации в основном фиксируются на периферии роговицы и мало затрагивают оптическую зону. Меньшая прочность этой области роговицы может играть отрицательную роль при возникновении и прогрессировании кератоэктазий.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: С.И. Анисимов, О.Б. Кочмала.

Сбор и статистическая обработка материала: А.А. Братчук, С.Ю. Маммадова.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: С.И. Анисимов, К.П. Пискунов, А.А. Братчук, Л.Л. Арутюнян, С.Ю. Маммадова.

Финальное редактирование: С.И. Анисимов, Л.Л. Арутюнян, О.Б. Кочмала.

Authors’ contributions: The authors contributed equally to this work.

Research concept and design: S.I. Anisimov, O.B. Kochmala.

Data collection and statistical processing: A.A. Bratchuk, S.Yu. Mammadova.

Data analysis and interpretation, manuscript writing: S.I. Anisimov, K.P. Piskunov, A.A. Bratchuk, L.L. Arutyunyan, S.Yu. Mammadova.

Final editing: S.I. Anisimov, L.L. Arutyunyan, O.B. Kochmala.