В своем естественном состоянии роговица лишена кровеносных сосудов и получает кислород преимущественно из атмосферы через слезную пленку, а вторично из водянистой влаги. При нормальном уровне кислорода (нормоксии) эпителий и эндотелий роговицы опираются на окислительное фосфорилирование в митохондриях для эффективного синтеза аденозинтрифосфата (АТФ). Однако при ограничении доступа кислорода, например под линзой из ПMMA, клетки переключаются на анаэробный гликолиз.

Анаэробный метаболизм приводит к неполному расщеплению глюкозы, в результате чего на одну молекулу глюкозы образуется всего 2 молекулы АТФ, а побочным продуктом метаболизма становится молочная кислота. Накопление лактата и ионов водорода снижает внутриклеточный и стромальный pH, нарушает функцию эндотелиального насоса и дестабилизирует осмотические градиенты. Со временем роговица адаптируется, снижая активность митохондрий и увеличивая зависимость от гликолиза, переходя в метаболически подавленное, но стабильное гипоксическое состояние. Это часто сопровождается истончением эпителия, образованием микрокист, снижением активности эндотелия и незначительным хроническим отеком стромы.

При переходе на газопроницаемые линзы (ГПЛ) с высоким значением Dk находящаяся в состоянии гипоксии роговица внезапно получает значительно больше кислорода. Эта реоксигенация приводит к быстрому переходу обратно к аэробному метаболизму, реактивируя митохондриальное окислительное фосфорилирование. Хотя это восстанавливает эффективную выработку АТФ, это также запускает несколько потенциально дестабилизирующих процессов.

Клинически эти изменения проявляются как временное помутнение зрения, утолщение центральной зоны роговицы, светобоязнь, сухость и дискомфорт. Эти симптомы, как правило, проходят в течение нескольких дней или недель, но могут вызывать обеспокоенность как у пациента, так и у врача, если к ним не подготовиться заранее.

Клинические наблюдения начала 1980-х годов часто фиксировали осложнения при резком переходе с линз из ПMMA на ГПЛ с высоким значением Dk. Пациенты часто жаловались на затуманивание зрения, колебания остроты зрения, повышенную светочувствительность и дискомфорт даже при хорошем подборе линз. Нередко наблюдался центральный отек роговицы, видимый при осмотре в щелевой лампе и по данным пахиметрии.

Ключевым выводом из этого опыта стало понимание, что при гипоксии роговице необходимо время для повторной адаптации к нормоксическим условиям. Многие специалисты начали применять поэтапный подход к реабилитации начиная с линз с промежуточным значением Dk, ограничивая время ношения на начальном этапе и постепенно увеличивая его по мере стабилизации состояния роговицы. В более тяжелых случаях вводились интервалы без ношения линз, чтобы дать возможность метаболическим процессам восстановиться.

Сегодня эти уроки могут показаться неактуальными, однако на практике по-прежнему встречаются пациенты, длительно использующие линзы из ПMMA или ГПЛ с очень низким Dk. Так, в апреле 2023 года в одной из клиник, с которой сотрудничает автор, наблюдался пациент.

Пациент A. С., 59 лет, носил линзы из ПMMA с 1982 года, начиная с 18-летнего возраста. На рис. 1 изображены корнеотопограммы пациента на фоне ношения линз из ПММА с изменениями рельефа передней поверхности роговицы.

К счастью, у него сохранились исходные параметры линз, поэтому специалисту удалось успешно подобрать ему новые линзы, воспроизведя исходные характеристики в материале Optimum Infinite с Dk 180. Однако адаптация не обошлась без появления некоторых из ранее описанных симптомов.

Склеральные линзы стремительно набрали популярность благодаря своей эффективности в лечении нерегулярной роговицы, выраженного синдрома сухого глаза и заболеваний поверхности глаза. Однако они формируют уникальную среду: между задней поверхностью линзы и роговицей создается глубокий слезный резервуар, который затрудняет диффузию кислорода, даже несмотря на использование материалов с высоким Dk [1].

Ранние поколения склеральных линз часто изготавливали из материалов с Dk меньше 60 [2]. При длительном ношении таких линз, особенно у пациентов с уже скомпрометированной роговицей, например после сквозной кератопластики, может развиваться хроническая гипоксия низкой степени, сходная с той, что наблюдается у пользователей ПMMA. У таких пациентов возможна схожая метаболическая адаптация, проявляющаяся истончением эпителия, стойкими микрокистами и легким отеком.

При переводе таких пациентов на современные материалы с высоким Dk специалисты иногда отмечают кратковременные симптомы, характерные для эффекта реоксигенации. В серию клинических случаев, описанных Кумаром и др. в 2020 году, были включены пациенты после сквозной кератопластики, которым были подобраны склеральные линзы с Dk 100, и уже через 6 часов после ношения наблюдали увеличение толщины роговицы в среднем на 2,99 %, тогда как у здоровых глаз этот показатель составлял менее 1 % [3]. Этот отек был обусловлен нарушенной функцией эндотелия, не справлявшегося с внезапным повышением доступности кислорода и связанными с этим осмотическими сдвигами.

Для минимизации симптомов реоксигенации и поддержки восстановления роговицы рекомендуется поэтапный подход к ношению линз:

Переход с линз с низким Dk, будь то ПММА или склеральные линзы ранних поколений, на линзы, изготовленные их современных материалов с высокой кислородопроницаемостью, представляет собой определенные сложности, связанные с метаболической адаптацией роговицы к гипоксии. Реоксигенация вызывает каскад биохимических и осмотических изменений, способных вызвать временные, но клинически значимые симптомы. Исторический опыт перехода на ГПЛ представляет собой ценную основу для управления этими эффектами в современной практике подбора склеральных линз [4]. Осознавая параллели и внедряя структурированные протоколы реабилитации, практикующие специалисты могут обеспечить более безопасную и комфортную адаптацию к линзам нового поколения, изготовленным из высокоэффективных материалов, способствуя долгосрочному сохранению здоровья глаз.