Ввиду того что ЦМВР является достаточно редким заболеванием, сведения об изменениях заднего отрезка глаза, визуализируемых при помощи ОКТ, менее распространены и в периодической научной литературе появляются значительно позже, чем при часто встречающейся витреоретинальной патологии. Доктора M. Brar и I. Kozak в 2010 году опубликовали результаты своего ретроспективного исследования патологических изменений витреоретинального профиля у лиц, перенесших ЦМВР, в котором описали развитие диффузных изменений сетчатки и наличие четкой границы между здоровой и пораженной заболеванием ретинальной тканью. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) была выявлена у 50 % пациентов, эпиретинальная мембрана (ЭРМ), плотно прилегающая к сетчатке, была обнаружена у 86 % пациентов, развитие глиозных изменений над участками сетчатки, перенесшими ЦМВР, было выявлено у 54 % и наличие витреоретинальных тракционных изменений было обнаружено у 47 % лиц, вошедших в эту работу. В ней представлены данные пространственной визуализации тракционного механизма развития отслойки сетчатки после завершения активного патологического процесса при воспалении, такие как плотное прикрепление задней гиалоидной мембраны и витреоретинальный глиоз [8].

В 2014 году были опубликованы результаты ретроспективного исследования ОКТ-изменений при вирусном ретините, в которое вошли пять пациентов. По данным группы ученных под руководством S. P. Kurup, в зонах очагов обнаружено полное разрушение сетчатки с уменьшением ее толщины и с атрофией пигментного эпителия у пациентов, перенесших ЦМВР. Необходимо также отметить, что, по данным авторов, при активном новом очаге ЦМВР определяется утолщение сетчатой оболочки. Изменения витреоретинальной зоны при ЦМВР по данным авторов этой статьи заключаются в развитии ЗОСТ и уплотнении внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [9]. Обе приведенные работы на момент публикации имели высокую научную ценность, потому что явились первыми исследованиями, посвященными изменениям, развивающимся после ЦМВР и выявляемым при помощи ОКТ. Однако необходимо отметить, что в обеих работах томографические данные собирались после завершения активного воспаления, то есть когда воспалительно-некротический процесс сменился фиброзным.

В 2015 году доктор Fernando Arevalo с соавторами описал два клинических случая пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и цитомегаловирусным поражением макулярной области. Важность этой работы состоит в том, что были опубликованы изменения, визуализируемые при помощи ОКТ у пациентов со свежими очагами ЦМВР в макулярной области. В той статье представлены фотографии глазного дна, данные флюоресцентной ангиографии и ОКТ макулярной зоны при остром ЦМВР – описаны гиперрефлективные изменения внутренних слоев сетчатки, ретинальный отек и уменьшение светорассеяния в слое фоторецепторов [10].

В 2017 году были опубликованы результаты двух не связанных друг с другом исследований, в которых подробно описаны витреоретинальные изменения, а также изменения сосудистой оболочки как при активном ЦМВР, так и в стадии заживления. В работе итальянских ученных, возглавляемых A. Invernizzi, описываются 12 пациентов, у девяти из них удалось проследить динамику ОКТ-изменений заболевания от его манифестации до регресса, а трем пациентам это исследование проведено после завершения ЦМВР [11]. Другая работа, выполненная в США под руководством M. P. Gupta, включила в себя десять пациентов, которым авторы проводили ОКТ-исследование от манифестации до ремиссии ЦМВР [12].

Согласно данным A. Invernizzi, при активном ЦМВР в 100 % наблюдений определено наличие гиперрефлективной ЭРМ и усиление отражательной способности внутренней пограничной и задней гиалоидной мембран (ЗГМ) [11]. В публикации M. P. Gupta представлены другие результаты: выявление ЗОСТ в 40 %, а ЭРМ в 80 % случаев [12]. A. Invernizzi с соавторами выделяют три вида поражений сетчатки при ЦМВР, определяемых на ОКТ:

1) тотальные некротические изменения – полное отсутствие слоистой структуры, гиперрефлективные изменения по краю внешнего ядерного слоя, утолщение пигментного эпителия, четко отграниченного мембраной Бруха (выявлено у пяти пациентов);

2) кавернозные изменения – оптически пустые пространства во внешнем ядерном слое и некротические изменения внутренних слоев сетчатки при интактном пигментном эпителии в зоне ЦМВР (выявлено у трех пациентов);

3) смешанные изменения – наличие и тотального некротического, и кавернозного изменений на глазном дне (выявлено у одного пациента).

При всех трех вариантах течения процесса коллектив авторов обратил внимание на хориоидальные изменения, такие как утолщения слоев Халлера и Сатлера непосредственно под очагом ЦМВР [11].

В работе M. P. Gupta также опубликованы данные о возможности развития при остром ЦМВР кавернозных и тотальных изменений сетчатки, еще авторы сообщают об отсутствии зоны фоторецепторов на всем протяжении поражения и по его краю и деструкцию наружной пограничной мембраны [12].

После завершения активного воспаления и достижения ремиссии, по данным A. Invernizzi, были выявлены следующие изменения: ЗОСТ у четырех из двенадцати пациентов, гиперрефлективность ЗГМ у восьми, частичное отслоение гиалоидной мембраны в зоне над ЦМВР у шести пациентов [11]. Формирование выраженной ЭРМ и уменьшение толщины сетчатки в зоне очага в 100 % случаев при достижении ремиссии ЦМВР, отмечают оба коллектива авторов [11][12]. В работе M. P. Gupta при нормализации наружной пограничной мембраны наблюдалось восстановление слоя фоторецепторов [12].

В работе A. Invernizzi описаны три пациента, у которых развилась отслойка сетчатки, при этом у двух из них в острой фазе ЦМВР тип поражения был определен как кавернозный, а на стадии заживления во внешних ретинальных слоях были обнаружены оптически пустые пространства. Под зоной локальной отслойки сетчатки пигментный эпителий выглядел неизмененным. В остальных 9 клинических случаях, в которых заживление не осложнилось отслойкой сетчатки, определялось ее истончение, повышение отражательной способности и полное отсутствие структур в зоне перенесенного воспаления, а также определялась атрофия внутренних слоев хориокапилляров [11].

В 2018 году коллеги из Японии под руководством Shigeko Yashiro опубликовали описание серии из 11 клинических случаев ЦМВР, для наблюдения за которыми был использован метод спектральной ОКТ, который позволяет получить изображения в высоком разрешении. На ранних стадиях воспалительно-некротического процесса описаны такие изменения, как расширение ретинальных сосудов, утолщение сетчатки и поражение внутреннего плексиформного слоя. Анализируя динамику полученных томограмм, авторы статьи выдвинули предположение о распространении цитомегаловирусного поражения в ткани сетчатки. Авторская гипотеза состоит в горизонтальном распространении патологического процесса через слои нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки и в вертикальном распространении вирусного поражения через клетки Мюллера. На одном из пациентов описано частичное восстановление внутренних слоев сетчатки и развитие атрофии наружных ретинальных слоев после завершения активного воспалительного процесса [13].

В 2020 году была опубликована статья, написанная коллективом авторов из Таиланда, в которой описаны структурные изменения сетчатки, определяемые при помощи ОКТ, а также изменения ретинальной перфузии при данном заболевании, определенные при помощи ОКТ-ангиографии. Было выявлено уменьшение интенсивности макулярного кровотока при ЦМВР вне зависимости от расположения его очагов. В данной работе также описаны определяемые при помощи ОКТ признаки активного воспалительно-некротического процесса при ЦМВР, такие как увеличение толщины сетчатки с нарушением структуры ее слоев и выраженные гиперрефлективные изменения, а также томографическая картина после его окончания: значительное уменьшение толщины сетчатки с деструкцией ее структуры и атрофические изменения в пигментном эпителии. Помимо описания томограмм, в данной работе выдвинуто предположение о механизме распространения патологических изменений в сетчатке при манифестации ЦМВР. С точки зрения авторов возможно два пути прохождения цитомегаловирусной инфекции сквозь гематоретинальный барьер. Первый путь распространения заболевания – из хориоидальных капилляров, поражая сначала пигментный эпителий, потом наружные слои сетчатки. Второй возможный путь распространения инфекции – из собственных ретинальных сосудов, когда при развивающемся некрозе сетчатки возможно сохранение интактного пигментного эпителия и слоя фоторецепторов [14].

В 2021 году группа ученных из Китая под руководством Kui-Fang Du опубликовала результаты работы, посвященной определению изменений структуры зоны фовеа у пациентов с ЦМВР при помощи ОКТ. В данной работе при помощи ОКТ-ангиографии проведена количественная оценка изменений микрососудистой сети желтого пятна у пациентов с ЦМВР, сделано наблюдение о снижении поверхностного и внутреннего ретинального кровотока в глазах, перенесших ЦМВР, с очагами вне макулярной области, а также определено снижение хориоидального кровотока в этой зоне. Необходимо отметить, что все исследования в данной работе проводились при помощи томографа с переменной длиной волны, что позволило изучить описываемые структуры с очень высокой точностью. Группой контроля в данной работе служили здоровые добровольцы. Помимо сказанного, в данной статье подробно описаны определяемые при помощи ОКТ отличия активной и неактивной форм ЦМВР, которые заключаются в увеличении толщины сетчатки при остром активном процессе и уменьшении при длительно существующем неактивном заболевании [15].

Цитомегаловирусная инфекция персистирует в организме пожизненно и при компетентности иммунной защиты не проявляется клинически [16]. Внутри гематоретинального барьера лимфоидная ткань отсутствует, а следовательно, возможности иммунной системы ограничены. Это служит одной из причин того, что ЦМВР является рецидивирующим заболеванием [17]. Поэтому в работе с данным контингентом пациентов разделение ЦМВР на активный и неактивный является очень актуальным ввиду того, что определяет тактику его ведения.

В 2024 году была предложена классификация данного заболевания, основанная на результатах полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости, клиническое применение которой позволило снизить количество рецидивов ретинонекроза и случаев развития отслойки сетчатки в поствоспалительном периоде [18]. При этом, помимо высокой точности современных ОКТ-аппаратов, несомненным преимуществом данной методики является ее неинвазивность, поэтому исследования, объединяющие результаты полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости на цитомегаловирус с результатами ОКТ глазного дна, очень важны для создания наиболее эффективных алгоритмов ведения пациентов с ЦМВР. Необходимо отметить, что результаты полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости на цитомегаловирус свидетельствуют о степени активности ЦМВР, в то время как ОКТ позволяет дифференцировать старый и новый очаг данного заболевания [19]. В работах [19][20] проводили исследование свежих очагов при помощи ОКТ, изменения сетчатки при этом описываются как увеличение толщины ретинального профиля и гиперрефлективные участки в зоне очага.

В 2020 году коллектив авторов из Китая, возглавляемый Yan Sheng, опубликовал результаты своей работы, в которой, как и во многих других, было определено утолщение сетчатки и ее гиперрефлективные изменения при активном ЦМВР, а также истончение сетчатки при неактивном процессе. В работе Yan Sheng представлены результаты изучения ОКТ-изменений, таких как расширение сосуда на ангиографии, которые предшествовали рецидиву ретинонекроза [21], что подтверждено в работе Wang с соавторами [22]. Изменение перфузии крови в сосудах сетчатки, предшествующее клиническим признакам ЦМВР, было обнаружено при помощи флюоресцентной ангиографии глазного дна [23]. Тем не менее очевидно, что неинвазивность исследования при ОКТ дает неоспоримые преимущества в организации диагностического процесса у пациентов с риском развития изучаемого заболевания.

Офтальмоскопия глазного дна, позволяющая обнаружить характерно выглядящие очаги ЦМВР, по-прежнему играет важную роль в диагностике, а значит и в благоприятном исходе ЦМВР, поэтому важность данного метода переоценить невозможно [24]. Внедрение ОКТ в рутинную практику работы с пациентами, имеющими риск развития ЦМВР, позволит вывести диагностику данного заболевания на принципиально новый уровень. Применение ОКТ-ангиографии в качестве «стандарта работы» с пациентами, имеющими риск развития данного заболевания, позволит уменьшить срок между манифестацией ретинонекроза и его диагностикой. Введение в клиническую практику ОКТ дало возможность отличить свежий очаг ЦМВР от старого, что является несомненным преимуществом в работе с пациентами, у которых произошла манифестация вирус-ассоциированного ретинонекроза, потому что наличие ОКТ-проявлений острого воспалительного процесса может являться дополнительным критерием при принятии решения о прекращении или продолжении противовирусной терапии.

При этом ЦМВР является рецидивирующим заболеванием [17], а ОКТ с его разрешением на момент написания данной работы не позволит отличить рецидив старого очага ЦМВР от отсутствия этого рецидива, и для определения активности патологического процесса и наиболее эффективным способом верификации рецидива является полимеразная цепная реакция внутриглазной жидкости [25][26]. Тем не менее очевидно, что, если в результате рецидива произошло поражение нового участка сетчатки, ОКТ-исследование продемонстрирует наличие свежего активного процесса, признаки которого описаны в настоящем обзоре. Но диагностика и мониторинг данного заболевания по-прежнему основываются на широком клиническом наблюдении, включающем в себя сведения о состоянии иммунитета, вирусной активности, а также данные об очаговых поражениях внутри глаза [27–29].

В настоящем обзоре литературы приведены работы, в которых на основании данных ОКТ, полученных при остром ЦМВР, авторы строят гипотезы о распространении инфекционного процесса сквозь гематоретинальный барьер. При увеличении количества данных, описывающих изменение ОКТ-картины этой категории пациентов непосредственно в момент манифестации изучаемого заболевания, несомненно, пути распространения указанного вида инфекции внутрь глаза будут изучены. Это направление исследований особенностей развития цитомегаловирусной инфекции в глазу не теряет своей актуальности ввиду того, что своевременное начало лечения ЦМВР является залогом благоприятного исхода данного заболевания.

Одно из важных направлений развития знаний о ЦМВР – его доклиническая диагностика. Очень эффективное средство обнаружения патологической активности, предшествующей развитию очага ЦМВР внутри глаза до появления офтальмоскопически видимых очагов, – флюоресцентная ангиография сетчатки [22]. Современные ОКТ-аппараты позволяют с высокой точностью визуализировать перфузию крови по сосудам сетчатки и выявить ее изменения. Потенциально это может дать возможность определить доклинические изменения в этих сосудах, что, несомненно, станет основой своевременного начала лечения вирус-ассоциированного ретинонекроза.

Развитие новых технологий постоянно улучшает качество визуализации структур глазного дна при ОКТ. Первые исследования, в которые были включены пациенты с ЦМВР, позволили дифференцировать старые и новые ретинальные очаги. Разработка и внедрение в клиническую практику сначала спектральной томографии, а потом и томографии с переменной длиной волны дали возможность увеличить качество визуализации структур сетчатки, что, в свою очередь, привело к формированию новых гипотез распространения цитомегаловирусной инфекции сквозь гематоретинальный барьер и внутри него. Появление ОКТ-ангиографии дало возможность визуализировать воспалительную активность до ее офтальмоскопических проявлений [14][15][30].

Таким образом, ОКТ занимает свою нишу в диагностике и мониторинге ЦМВР наряду с такими методами, как офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография и полимеразная цепная реакция внутриглазной жидкости.