Глаукома является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое поражает зрительный нерв с последующей значительной потерей зрения, вплоть до полной необратимой слепоты, что остается причиной инвалидности [1]. Недавние исследования [2][3] показали, что в мире число людей, страдающих глаукомой, увеличится с 76,5 миллиона в 2020 году до 111,8 миллиона к 2040 году. Основная причина такого роста – увеличение продолжительности жизни населения [1]. Наиболее распространенной формой заболевания является первичная открытоугольная глаукома, с глобальной распространенностью около 2,4 %, что составляет приблизительно 68 миллионов человек в мире [4][5].

На текущий момент единственным доказанным методом замедления прогрессирования глаукомы является снижение внутриглазного давления (ВГД) путем инстилляций офтальмогипотензивных капель, пероральных средств, а также лазерных процедур, которые либо уменьшают продукцию водянистой влаги, либо усиливают ее отток [6]. Хирургическое вмешательство также играет важную роль, позволяя эффективно снижать уровень ВГД за счет проходимости дренажных путей. Традиционные фистулизирующие операции направлены на формирование новых путей для оттока водянистой влаги из передней камеры в субконъюнктивальное пространство.

Фистулизирующие операции при глаукоме внедрялись постепенно. Первой была трабекулэктомия (1968 год), классическая проникающая операция, ставшая «золотым стандартом». Позже появились непроникающие методы, сначала глубокая склерэктомия, затем ее модификация – вискоканалостомия. В конце XX века начали активно применять дренажные устройства (Ahmed, Baerveldt, Molteno), в особенности при сложных и рефрактерных формах глаукомы. В настоящее время растет актуальность применения современных малоинвазивных технологий, которые в литературе именуются MIGS – minimally invasive glaucoma surgery, или микроинвазивная хирургия глаукомы [6–8]. Несмотря на это, фистулизирующая хирургия глаукомы до сих пор остается наиболее часто используемым методом хирургического лечения.

Фистулизирующая хирургия глаукомы требует контроля за репаративными процессами тканей, поскольку чрезмерное рубцевание в месте фильтрации является одной из основных причин ее неэффективности. Формирование эписклерального и субконъюнктивального фиброза приводит к блокированию путей оттока водянистой влаги, что в дальнейшем может стать причиной недостаточного снижения ВГД и прогрессирующего ухудшения зрительных функций [9][10].

Для предотвращения фиброза в хирургической практике широко применяются антиметаболиты, такие как митомицин-C (ММС) и 5-фторурацил. Эти препараты существенно увеличивают вероятность успешного исхода операций, однако их неспецифическое действие сопровождается осложнениями, включая гиперфильтрацию, гипотонию и инфицирование [11][12]. В связи с этим возникает потребность в разработке новых медикаментозных подходов, которые будут более селективно воздействовать на процесс фиброзообразования с меньшим риском побочных эффектов.

Развитие фиброза связано с активацией репаративных процессов, направленных на заживление тканей, которые, однако, могут приводить к нежелательному образованию рубцовой ткани и блокировке оттока внутриглазной жидкости [7][11].

Целью представленного обзора является обобщение современных представлений о механизмах репаративного процесса при хирургии глаукомы и анализ существующих подходов к его контролю.

В обзор включены научные статьи, опубликованные за последние 10 лет, посвященные механизму заживления операционной раны при хирургическом лечении глаукомы, методам профилактики фиброзных осложнений и перспективным терапевтическим стратегиям. Поиск проводился в базах данных PubMed, Scopus и Web of Science. Основными критериями включения были исследования, оценивающие влияние антиметаболитов, ингибиторов факторов роста, иммуномодуляторов, физических барьеров, микроинвазивных устройств и инновационных биотехнологий на процессы заживления фильтрационной подушки. Исключались работы с недостаточной доказательной базой и устаревшие данные.

Фиброз операционной раны после фильтрационных операций по поводу глаукомы представляет собой сложный процесс, в основе которого лежит взаимодействие множества клеточных и молекулярных механизмов. Ключевую роль в развитии послеоперационного фиброза играют воспалительные процессы, активация фибробластов и гиперпродукция внеклеточного матрикса (ВКМ), которые запускаются в ответ на хирургическую травму [13][14].

1.1. Активация воспалительных процессов. Воспалительная реакция инициируется в ответ на хирургическое повреждение тканей и включает сложный каскад клеточных и молекулярных событий [15]. Как отмечают C. G. Shao et al. (2023), повреждение тканей запускает врожденный иммунный ответ, опосредуемый провоспалительными цитокинами, такими как интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) [16]. Эти медиаторы привлекают в зону повреждения нейтрофилы, макрофаги и другие клетки иммунной системы, которые играют центральную роль в модуляции воспалительного ответа.

Нейтрофилы, как подчеркивают R. S. Chong et al. (2021), являются первыми клетками, прибывающими в поврежденные ткани, где они выделяют активные формы кислорода и протеолитические ферменты, способствующие разрушению поврежденных клеток и инициированию ремоделирования тканей. Макрофаги, поступающие в зону воспаления на более поздних стадиях, выполняют ключевую функцию в регуляции воспаления и заживления. В зависимости от микросреды макрофаги могут активироваться в M1- или M2-фенотип. Макрофаги M1 усиливают воспалительный ответ, выделяя цитокины, такие как TNF-α и интерферон-гамма (IFN-γ), тогда как M2-макрофаги способствуют заживлению тканей, стимулируя продукцию факторов роста, включая трансформирующий фактор роста-β (TGF-β) [17].

TGF-β, как показано в исследованиях, играет значимую роль в активации фибробластов и их дифференцировке в миофибробласты, что в конечном счете приводит к избыточному синтезу коллагена и других компонентов ВКМ. Дополнительно воспалительные процессы активируются за счет воздействия адаптивного иммунитета. Т-хелперы CD4+ Th17 выделяют интерлейкин-17 (IL-17), который усиливает привлечение нейтрофилов и макрофагов в зону воспаления. IL-17 также стимулирует фибробласты к повышенной продукции провоспалительных цитокинов и компонентов ВКМ [18][19].

Кроме того, регуляторные Т-клетки играют важную роль в подавлении чрезмерного воспаления, однако их недостаточная активность или дисфункция, как показано в исследованиях, может способствовать развитию хронического воспаления и фиброза [20][21]. Хроническое воспаление после операции связано с нарушением баланса между провоспалительными и противовоспалительными сигналами. Длительная активность воспалительных клеток поддерживает повышенную продукцию TGF-β и других факторов роста, что приводит к замкнутому кругу воспаления и фиброза [22].

Помимо этого, активация воспалительных процессов усугубляется повышенной экспрессией молекул адгезии, таких как ICAM-1 и VCAM-1, способствующим усиленной миграции лейкоцитов в зону повреждения. Таким образом, активация воспалительных процессов является многофакторным явлением, в котором участвуют как врожденный, так и адаптивный иммунитет. Провоспалительные цитокины, такие как IL-1, IL-6 и TNF-α, и факторы роста, включая TGF-β, играют центральную роль в модуляции воспаления и стимуляции фибробластов [23–25].

Нарушение регуляции этих процессов приводит к хроническому воспалению и патологическому рубцеванию в отдаленном послеоперационном периоде, что снижает эффективность фильтрационных операций. Контроль воспалительных процессов путем таргетной модуляции провоспалительных сигналов и факторов роста представляет собой перспективный подход к профилактике послеоперационного фиброза, что подтверждается данными ряда авторов [26–28].

1.2. Гиперактивность фибробластов. Фибробласты являются основными клетками, ответственными за синтез и ремоделирование ВКМ, а их активация – физиологическим ответом на повреждение тканей. Однако в условиях чрезмерной активации они превращаются в миофибробласты, клетки с повышенной синтетической активностью, что приводит к патологическому рубцеванию [21]. Активация фибробластов начинается под влиянием множества факторов роста, таких как TGF-β, фактор роста фибробластов (FGF) и VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста), которые выделяются клетками воспалительного инфильтрата, эпителиальными клетками и другими компонентами поврежденных тканей [28].

TGF-β играет центральную роль в гиперактивности фибробластов, поскольку он стимулирует их пролиферацию, дифференцировку в миофибробласты и синтез компонентов ВКМ, таких как коллаген I и III типа, фибронектин и протеогликаны. Миофибробласты, в отличие от фибробластов, обладают контрактильной способностью благодаря наличию актиновых микрофиламентов, что позволяет им активно участвовать в заживлении ран. Однако при отсутствии механизмов, ограничивающих их активность, миофибробласты продолжают избыточно синтезировать коллаген и другие компоненты ВКМ, способствуя уплотнению тканей и нарушению дренажной функции фильтрационной подушки [18][19].

Кроме того, гиперактивность фибробластов поддерживается за счет ауто- и паракринного эффекта факторов роста, что создает замкнутый круг стимуляции [21]. Высокий уровень VEGF, наблюдаемый в зоне хирургического вмешательства, способствует не только ангиогенезу, но и усилению метаболической активности фибробластов, что ускоряет накопление ВКМ [29]. Дополнительным фактором является снижение активности матриксных металлопротеиназ (ММП) и одновременное увеличение их ингибиторов, что приводит к нарушению деградации избыточного ВКМ [30][31].

Гиперактивность фибробластов также может быть связана с изменениями в механических свойствах тканей. При повышении ВГД в раннем или отдаленном послеоперационном периоде имеет место избыточная напряженность тканей, что стимулирует фибробласты через механочувствительные рецепторы, такие как интегрины. Рецепторы активируют внутриклеточные сигнальные пути, включая путь SMAD (Similar to Mothers Against Decapentaplegic, данный сигнальный путь регулирует процессы клеточной пролиферации, апоптоза и дифференцировки), связанный с TGF-β, и путь митоген-активируемых протеинкиназ (MAPK), что приводит к дальнейшей активации фибробластов и усилению фиброзного процесса [32].

Таким образом, гиперактивность фибробластов является результатом сложного взаимодействия провоспалительных цитокинов, факторов роста и механических стимулов. Процесс приводит к избыточному накоплению ВКМ, нарушению функциональности фильтрационной подушки и, как следствие, снижению эффективности хирургического лечения глаукомы. Контроль гиперактивности фибробластов путем модуляции сигнальных путей с использованием ингибиторов факторов роста и использования антиметаболитов представляет собой важное направление в профилактике послеоперационного фиброза.

1.3. Иммунная реакция. После хирургического вмешательства, сопровождающегося повреждением тканей, организм активирует врожденный и адаптивный иммунитет для устранения повреждений и восстановления структуры глаза [15]. На ранних стадиях воспалительного процесса поврежденные клетки выделяют провоспалительные медиаторы, такие как интерлейкины (IL-1, IL-6), фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) и хемокины, и способствуют привлечению иммунных клеток, включая нейтрофилы, макрофаги и дендритные клетки, к месту повреждения [21]. Нейтрофилы, в свою очередь, являются первыми клетками, мигрирующими в зону повреждения, где выделяют активные формы кислорода и протеазы, необходимые для разрушения поврежденных структур и очищения ткани [28].

Макрофаги поступают в зону повреждения тканей, которой в данном случае является созданная во время операции фильтрационная подушка, на поздних стадиях воспалительного процесса онииграют двоякую роль. Активация M1-макрофагов, которые являются провоспалительными, происходит за счет усиления воспаления путем продукции цитокинов и усиления притока других иммунных клеток. При активации M2-макрофагов, или противовоспалительных макрофагов, стимулируются процессы заживления тканей. М2-макрофаги участвуют в ремоделировании ВКМ и выделении TGF-β [21][28]. Последний является ключевым регулятором фиброзного процесса, активирует фибробласты, вызывая их пролиферацию и трансформацию в миофибробласты, а также усиливает синтез компонентов ВКМ, таких как коллаген и фибронектин, чем способствует образованию рубцовой ткани [18][19].

Адаптивный иммунитет также играет роль в развитии фиброза. Лимфоциты, в особенности CD4+ Т-хелперы, выделяют цитокины, такие как интерлейкин-17 (IL-17) и интерферон-гамма (IFN-γ), которые усиливают активацию макрофагов и фибробластов. Регуляторные Т-клетки, напротив, способны подавлять воспаление и ограничивать избыточную активность иммунной системы, но их дисфункция может способствовать прогрессированию фиброзных изменений. Кроме того, В-клетки, участвуя в продукции антител и в активации комплементной системы, усиливают воспалительный процесс и привлекают дополнительные иммунные клетки в зону хирургического вмешательства [28][29].

Хроническая иммунная активация становится критическим фактором, способствующим прогрессированию фиброза, поскольку поддерживает постоянный приток провоспалительных цитокинов и ростовых факторов, что, в свою очередь, приводит к замкнутому кругу воспаления и активации фибробластов [33]. Наличие аутоиммунных заболеваний или других системных воспалительных состояний способно усилить иммунный ответ после операции, что увеличивает риск формирования рубцовой ткани [34]. Таким образом, иммунная реакция является основополагающим процессом, регулирующим как воспаление, так и ремоделирование тканей, а ее избыточная или дисрегулированная активация – важный патогенетический механизм развития фиброза.

Контроль иммунного ответа с помощью противовоспалительных препаратов, иммуносупрессоров или биологических агентов представляет собой ключевую стратегию для предотвращения рубцевания и сохранения функциональности фильтрационной подушки [35].

1.4. Гиперпродукция ВКМ. ВКМ включает в себя такие компоненты, как коллагены (особенно I и III типа), фибронектин, ламинин и протеогликаны, выработанные активированными фибробластами и миофибробластами. Процесс регулируется сложным взаимодействием факторов роста, цитокинов и ММП, нарушенный баланс которых приводит к избыточному накоплению ВКМ [36–38].

TGF-β считается центральным медиатором гиперпродукции ВКМ и, активируя сигнальный путь SMAD, усиливает экспрессию генов, кодирующих коллаген и другие белки ВКМ. Кроме того, TGF-β подавляет активность ММП и одновременно стимулирует синтез их тканевых ингибиторов, таких как TIMP – Tissue inhibitor of metalloproteinase (тканевой ингибитор металлопротеиназ), что предотвращает деградацию ВКМ. Исследования [18, 19] также подчеркивают роль TGF-β в стимуляции фибробластов и их трансформации в миофибробласты, что усугубляет накопление ВКМ.

Таким образом, гиперпродукция ВКМ после фильтрационных операций является результатом сложного взаимодействия биохимических и механических факторов. Нарушение регуляции этого процесса, опосредованное такими факторами, как TGF-β, VEGF, FGF и ММП, приводит к патологическому накоплению ВКМ и образованию рубцовой ткани, что снижает эффективность дренажного пути. Для предотвращения этого процесса перспективным направлением является таргетное подавление гиперактивности фибробластов и модуляция сигнальных путей, связанных с продукцией ВКМ, что подтверждается данными ряда авторов [39–42].

Противовоспалительные средства, такие как стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), играют важную роль в модуляции заживления операционных ран после антиглаукоматозных операций. Интраоперационное и послеоперационное применение стероидов, как указывают D. Collotta et al. (2023) и S. A. Kandarakis et al. (2020), способствует подавлению воспалительных процессов за счет снижения активности лейкоцитов. Механизм действия стероидов включает ингибирование миграции нейтрофилов в область воспаления, снижение проницаемости сосудов и подавление продукции провоспалительных цитокинов, что позволяет минимизировать разрушение тканей и уменьшить риск гиперпролиферации фибробластов [29][43]. Однако, по данным L. Mastropasqua et al. (2022), длительное использование стероидов связано с потенциальными побочными эффектами, включая катарактогенез и повышенный риск инфекций. Оптимальная дозировка и продолжительность терапии остаются предметом дискуссий [44].

Альтернативой стероидной терапии являются НПВП, которые, как отмечают T. Dahlgren et al. (2023), демонстрируют сопоставимую эффективность в снижении активности воспалительных реакций [45]. Препараты ингибируют циклооксигеназу и, следовательно, уменьшают синтез простагландинов, что способствует снижению воспаления и боли. Однако, как показал метаанализ D. Panagiotis et al. (2023), эффективность НПВП в контексте фильтрационной хирургии глаукомы до сих пор вызывает споры [46]. Некоторые исследования указывают на преимущества предварительного применения кеторолака, который улучшает результаты трабекулэктомии за счет снижения необходимости дополнительных послеоперационных вмешательств, таких как нидлинг (пункция) фильтрационной подушки [11][12]. В то же время исследования продемонстрировали повышение частоты несостоятельности фильтрационных подушек у пациентов, получавших НПВП в периоперационный период [36][43].

Несмотря на то что стероиды и НПВП оказывают схожее влияние на процесс заживления раны, их механизмы действия и потенциальные побочные эффекты различаются. Например, применение стероидов ассоциируется с большим риском системных осложнений при длительном использовании, тогда как НПВП могут вызывать локальное токсико-аллергическую реакцию при длительном применении, включая кератопатию и т. д. [43].

Таким образом, по результатам имеющихся исследований трудно сделать однозначный вывод об эффективности стероидных и нестероидных препаратов в плане профилактики послеоперационного фиброза при хирургии глаукомы. Данные показывают, что некоторые НПВП, такие как кеторолак, значительно повышают эффективность хирургии глаукомы, однако, как было сказано выше, они в ряде случаев ассоциированы с риском местного раздражения конъюнктивы.

Фиброзный ответ после фильтрационных операций является основной причиной неудачи антиглаукоматозного лечения. В большинстве стран Европы, Азии, а также в США для его подавления активно используются антиметаболиты, такие как митомицин-С (ММС) и 5-фторурацил. Препараты обладают выраженной антипролиферативной активностью, направленной на предотвращение чрезмерной активности фибробластов, являющейся основополагающим патогенетическим механизмом фиброзного процесса [47][48].

3.1. ММС: механизм действия и клиническая эффективность. ММС, производное Streptomyces caespitosus, представляет собой алкилирующий агент, способный блокировать синтез ДНК, РНК и белков, что приводит к апоптозу клеток, особенно фибробластов. Основное применение MMC в антиглаукоматозной хирургии заключается в профилактике рубцевания фильтрационной подушки. В клинических исследованиях было показано, что использование ММС значительно увеличивает вероятность успешного исхода операции за счет снижения пролиферации фибробластов и синтеза ВКМ [47][49].

Одним из ключевых аспектов применения ММС является его дозозависимый эффект. По данным, приведенным в обзоре J. E. Wolters et al. (2021), использование ММС в концентрации от 0,2 до 0,4 мг/мл в виде интраоперационных аппликаций в течение 1–3 минут существенно снижает риск рубцевания, что подтверждается длительной функциональностью фильтрационной подушки. Однако высокие дозы и продолжительное воздействие ММС ассоциируются с осложнениями, такими как некроз тканей, истончение конъюнктивы и развитие склеральных перфораций [50].

3.2. 5-фторурацил: особенности применения. 5-фторурацил (5-FU), антагонист пиримидинов, подавляет синтез тимидилата и нарушает репликацию ДНК, что делает его эффективным средством для контроля активности фибробластов [11]. В отличие от ММС, 5-FU чаще применяется в послеоперационном периоде в виде серийных инъекций, направленных на поддержание антипролиферативного эффекта в течение времени заживления раны [13]. Ретроспективный анализ продемонстрировал, что 5-FU эффективно снижает частоту неудачных операций, особенно у пациентов с высоким риском рубцевания, таких как молодые пациенты и лица с афакией [16].

Сравнительные исследования указывают, что5-FU менее токсичен для тканей по сравнению с ММС, однако его эффективность в подавлении фиброзного ответа уступает ММС. Кроме того, необходимость повторных инъекций может вызывать дискомфорт у пациентов и увеличивать риск инфекционных осложнений [47].

Сравнительный анализ антиметаболитов показывает, что ММС более эффективен в предотвращении рубцевания, особенно при первичной трабекулэктомии, тогда как 5-фторурацил чаще используется как дополнение в случаях высокого риска или для коррекции рубцевания в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее оба препарата демонстрируют значительное влияние на долгосрочную функциональность фильтрационной подушки [16].

Авторы подчеркивают, что выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации, состояния тканей и предпочтений хирурга. ММС рекомендуется в случаях с высоким риском рубцевания, к примеру, у пациентов с ранее перенесенными офтальмологическими операциями, псевдоэксфолиативным синдромом или неоваскулярной глаукомой. 5-фторурацил, в свою очередь, является более безопасным вариантом в случаях с тонкой или поврежденной конъюнктивой [39].

Для минимизации осложнений используются стратегии, включающие применение более низких доз, сокращение времени воздействия препаратов и использование дополнительных защитных средств, таких как амниотическая мембрана [35]. Кроме того, перспективным направлением является локальная доставка препаратов с использованием микрокапсул или гидрогелей, что позволяет снизить их системную токсичность [51][52].

Таким образом, антиметаболиты, такие как ММС и 5-фторурацил, остаются основными средствами для подавления фиброзного ответа в антиглаукоматозной хирургии и демонстрируют высокую эффективность в предотвращении рубцевания и обеспечении долгосрочной функциональности фильтрационной подушки. Однако выбор препарата, дозировки и метода применения требует индивидуального подхода, основанного на специфике клинического случая и особенностях течения глаукомы у пациента. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на улучшение методов доставки препаратов и снижение их побочных эффектов, что позволит повысить безопасность и эффективность антиглаукоматозной хирургии.

Среди различных подходов к предотвращению фиброза особый интерес представляют ингибиторы факторов роста, включая ингибиторы VEGF и TGF-β. Несмотря на то что препараты этих групп не предусмотрены в утвержденных стандартах по лечению глаукомы, они способны воздействовать на молекулярные механизмы, регулируя пролиферацию фибробластов, ангиогенез и ремоделирование тканей, что позволяет считать их перспективным инструментом в профилактике рубцевания [53].

4.1. Ингибиторы VEGF. VEGF является одним из ключевых регуляторов ангиогенеза, участвующим в фиброзных процессах, стимулируя миграцию и активацию фибробластов. VEGF выделяется клетками воспалительного инфильтрата и эндотелиальными клетками в ответ на повреждение тканей. Ингибирование VEGF направлено на снижение ангиогенеза и уменьшение активации фибробластов в зоне хирургического вмешательства [54].

Бевацизумаб – гуманизированное рекомбинантное гиперхимерное моноклональное антитело, которое ингибирует биологическую активность VEGF, является наиболее изученным ингибитором VEGF в контексте антиглаукоматозной хирургии. В исследовании было продемонстрировано, что однократное интравитреальное введение бевацизумаба во время трабекулэктомии увеличивает вероятность успешного исхода операции на 30 % в течение 12 месяцев наблюдения [55].

Тем не менее применение ингибиторов VEGF сопряжено с определенными ограничениями. У некоторых пациентов наблюдается снижение эффекта из-за повышенной экспрессии других факторов роста, таких как FGF, которые могут компенсировать ингибирование VEGF. Кроме того, высокие дозы или частое введение бевацизумаба могут привести к гипотонии или повреждению эндотелия роговицы [53–55].

4.2. Ингибиторы TGF-β. TGF-β является центральным регулятором фиброзного ответа, поскольку он активирует фибробласты, стимулируя их пролиферацию, дифференцировку в миофибробласты и синтез компонентов ВКМ, включая коллаген и фибронектин. Ингибирование TGF-β рассматривается как ключевая стратегия для предотвращения патологического рубцевания [18][56].

Пирфенидон и SB-431542 являются наиболее изученными ингибиторами TGF-β в глаукоматозной хирургии. Пирфенидон при использовании в виде глазных капель, как показали экспериментальные исследования, снижает экспрессию TGF-β1 и TGF-β2, приводит к уменьшению активности фибробластов и синтеза ВКМ [57].

SB-431542 – специфический ингибитор рецепторов TGF-β, его механизм связан с блокировкой передачи сигнала через путь SMAD, что предотвращает активацию фибробластов и их трансформацию в миофибробласты. Применение препарата в виде аппликаций при формировании фильтрационной подушки на модели животных продемонстрировало значительное снижение плотности коллагена в зоне фильтрационной подушки и улучшение его функциональности. Однако клиническое использование ингибиторов TGF-β, таких как SB-431542, ограничено из-за их возможного влияния на регенерацию тканей и иммунные процессы [58].

Вопрос о том, какой из механизмов ингибирования – VEGF или TGF-β – более эффективен для подавления фиброзного ответа, остается предметом активного обсуждения. По данным исследований, ингибиторы VEGF оказывают преимущественное воздействие на ранние стадии фиброзного процесса, предотвращая ангиогенез и снижение воспаления, тогда как ингибиторы TGF-β обладают более широким воздействием на поздние этапы, ограничивая активность фибробластов и ремоделирование тканей [54–56].

Синергетическое применение ингибиторов VEGF и TGF-β представляется перспективным направлением. H. Y. Park et al. (2013) продемонстрировали, что комбинация бевацизумаба и пирфенидона на модели кроликов значительно улучшала долговременную функциональность фильтрационной подушки по сравнению с монотерапией [59]. Однако такие подходы требуют дальнейшего изучения для определения оптимальных дозировок и минимизации возможных осложнений.

Несмотря на высокую эффективность ингибиторов VEGF и TGF-β, применение последних может вызывать побочные эффекты, такие как замедление заживления ран, риск инфекций и нарушение регенерации тканей [21]. Разработка новых методов доставки препаратов, таких как использование микрочастиц или гидрогелей для постепенного высвобождения активных веществ, может снизить частоту осложнений и повысить безопасность терапии (S. Kwon et al., 2020) [52].

Ингибиторы VEGF и TGF-β представляют собой перспективные инструменты для подавления фиброзного ответа после антиглаукоматозной хирургии, препараты демонстрируют высокую эффективность в предотвращении рубцевания и улучшении долгосрочных результатов операций. Тем не менее при выборе препарата и стратегии его применения следует учитывать не только индивидуальные особенности соматического статуса пациента, но также и стадию фиброзного процесса. Дальнейшие исследования, направленные на оптимизацию дозировок и разработку комбинированных подходов, могут существенно повысить эффективность предлагаемых средств и снизить их побочные эффекты.

Формирование послеоперационного фиброза после антиглаукоматозных операций обусловлено единым патогенетическим каскадом: повреждение тканей инициирует выброс провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α), которые привлекают и активируют фибробласты; под воздействием TGF-β, VEGF и механического стресса в области фильтрационного пузыря фибробласты трансформируются в миофибробласты и гиперпродуцируют внеклеточный матрикс, приводя к коллапсу хирургически созданных путей оттока внутриглазной жидкости из передней камеры. Представленные в обзоре терапевтические средства вмешиваются в ключевые звенья этого каскада: антиметаболиты подавляют пролиферацию фибробластов; ингибиторы VEGF и TGF-β блокируют профибротическую сигнализацию. Ведутся исследования по оценке эффективности инновационных средств, таких как пирфенидон и SB-431542, а также систем контролируемого высвобождения, которые дополнительно модулируют воспаление и ремоделирование матрикса.