На современном этапе хирургии катаракты к качеству зрительных функций после операции предъявляются повышенные требования [1]. Особое внимание уделяется послеоперационному рефракционному исходу и достижению высоких зрительных функций в течение длительного срока без применения дополнительной оптической коррекции, что чаще бывает возможным только при максимальной коррекции в ходе операции исходного астигматизма роговицы [2]. Неоспоримым является использование в таких случаях торических интраокулярных линз [3][4]. Однако в настоящее время монофокальная торическая интраокулярная коррекция удовлетворяет не все потребности пациента, так как ограничивает его зрительные функции на средних и ближних дистанциях [5]. Мультифокальные торические интраокулярные линзы, активно применяемые при желании пациентов избавиться от дополнительной очковой коррекции в послеоперационном периоде, как правило, имеют определенный диапазон диоптрийности, что ограничивает их использование в случаях рефракционной аметропии высокой степени. В таких случаях применяются индивидуальные (кастомизированные) интраокулярные линзы, рассчитанные под определенные физические параметры глазного яблока [6][7].

Цель данной работы – изложение клинического случая имплантации кастомизированной торической мультифокальной ИОЛ при хирургическом лечении осложненной катаракты на фоне осевой миопии высокой степени с сопутствующим роговичным астигматизмом.

В работе приведено описание клинического случая имплантации кастомизированной торической мультифокальной ИОЛ Lentis Mplus LU-313T (Teleon, Нидерланды) при хирургическом лечении осложненной катаракты на фоне осевой миопии высокой степени с сопутствующим роговичным астигматизмом.

В июне 2023 года в ООО «Три-З» (г. Москва) обратился мужчина 45 лет, русский, с жалобами на низкое предметное зрение левого глаза, невысокое зрение правого глаза, невозможность использования комфортной для жизни очковой коррекции. Пациент трудоспособного возраста, водит автомобиль, активный пользователь персонального компьютера, любит физическую культуру, активно занимается фитнесом с поднятием утяжелителей, в зимний период катается на горных лыжах. У родителей была миопия. В анамнезе перенес ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки по поводу витреоретинальной дегенерации на оба глаза, оперативное лечение регматогенной отслойки сетчатки на левый глаз методом кругового эписклерального пломбирования. Для коррекции зрения в повседневной жизни носит очки, а также мягкие контактные линзы, однако за последний год при использовании данных методов коррекции зрения повышения остроты зрения на левый глаз не отмечает.

При осмотре выявлено: Vis OD = 0,02–13,5 cyl – 1,25 ax 165° = 1,0; Vis OS = 0,02–22,5 cyl – 2,25 ax 105° = 0,1; ВГД OD 20 мм рт. ст.; ВГД OS 18 мм рт. ст.

Помимо стандартных офтальмологических методов исследования мы проводили оптическую зеркальную эндотелиальную микроскопию роговицы на аппарате Topcon SP-1P (Topcon, Япония), оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ) на томографе Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss, Германия), шаймпфлюг-денситометрию роговицы на приборе Pentacam (Oculus, Германия). Биометрические исследования глаза проводили на оптическом биометре «ИОЛ-Мастер-700» (Carl Zeiss, Германия), кератотопографию (рис. 1) выполняли на ротационной шаймпфлюг-камере (Oculus, Германия). Клиническая характеристика пациента представлена в таблице 1.

Биомикроскопия: OU – спокойные, OD – передний отрезок без изменений, в хрусталике начальные спицеобразные помутнения в субкапсулярных слоях, в стекловидном теле плавающие нежные помутнения в виде нитей, кольцо Вейса в задних отделах стекловидного тела. OS – отмечается циркулярный рубец слизистой по лимбу, передняя камера глаза без изменений, в хрусталике интенсивные помутнения серого цвета в субкапсулярных слоях, оптический срез неполный.

Офтальмоскопия: OD – диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, задняя миопическая стафилома > ½ ДЗН, а/в 1,5/3, сетчатка истончена, разрежена, на периферии сетчатки в верхненаружном отделе отмечается дистрофия по типу «решетки», отграниченная от здоровой ткани тремя рядами лазеркоагулятов с пигментацией. OS – детали глазного дна в густом тумане, практически не различимы из-за помутнений в хрусталике.

Эхография: OD – определяется множество мелкоточечных гиперэхогенных структур в стекловидном теле, задняя гиалоидная мембрана отслоена, оболочки прилежат. OS – определяется множество мелкоточечных гиперэхогенных структур в стекловидном теле, задняя гиалоидная мембрана отслоена, оболочки прилежат, на периферии выраженный вал вдавления.

В результате обследования поставили диагноз:

OD: Осложненная начальная катаракта, осевая миопия высокой степени, периферическая витреоретинальная дегенерация, состояние после ограничительной лазеркоагуляции сетчатки, деструкция стекловидного тела, задняя отслойка стекловидного тела, роговичный астигматизм.

OS: Осложненная незрелая катаракта, осевая миопия высокой степени, оперированная отслойка сетчатки, состояние после кругового эписклерального пломбирования, периферическая витреоретинальная дегенерация, состояние после ограничительной лазеркоагуляции сетчатки, деструкция стекловидного тела, задняя отслойка стекловидного тела, роговичный астигматизм.

Учитывая наличие осевой миопии крайне высокой степени, роговичного астигматизма, желание избавиться от очков, было принято решение об оперативном лечении катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ c ротационно-асимметричной оптикой с аддидацией +3,0 дптр на ближнее зрение на неведущий левый глаз (1-й этап лечения), а затем проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ c ротационно-ассиметричной оптикой с аддидацией +2,0 дптр на зрение на среднюю дистанцию на ведущий правый глаз (2-й этап лечения).

Расчет ИОЛ до операции (рис. 2) проводился на онлайн-калькуляторе (https://www.teleon-toric.com/GB/Intro.aspx; Teleon, Нидерланды).

Пациенту произведена факоэмульсификация катаракты левого глаза с имплантацией кастомизированной торической мультифокальной ИОЛ Lentis Mplus LU-313 MF-30TX на офтальмологическом комбайне Stellaris Elite (Baush@Lomb, США), при этом во время операции до установки ИОЛ в капсульный мешок имплантировано внутрикапсульное кольцо КПВ № 3 (ЭТП МГ, Россия) c целью предотвращения послеоперационной ротации ИОЛ.

В послеоперационном периоде острота зрения на первый день после операции на левый глаз составила 0,9, через неделю – 1,0. Результат стабильный на протяжении всего последнего года.

В течение полугода пациент пользовался мягкой контактной линзой на правый глаз с максимально переносимой коррекцией, но отмечал нечеткое зрение вблизи на ведущий правый глаз в связи с начальными признаками пресбиопии.

Аналогично по данным ИОЛ-мастера 700 и данным шаймпфлюг-камеры (рис. 3) была рассчитана кастомизированная торическая мультифокальная ИОЛ с ротационно-асимметричной оптикой Lentis Mplus LU-313 MF-20T (рис. 4) на ведущий правый глаз с возможностью зрения на средних и дальних дистанциях.

Пациенту произведена факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией кастомизированной торической мультифокальной ИОЛ Lentis Mplus LU-313 MF-20T на офтальмологическом комбайне Stellaris Elite (Baush@Lomb, США), при этом во время операции до установки ИОЛ в капсульный мешок также имплантировано внутрикапсульное кольцо КПВ № 3 (ЭТП МГ, Россия) c целью предотвращения послеоперационной ротации ИОЛ.

В послеоперационном периоде острота зрения на первый день после операции на правый глаз составила 0,8, через неделю – 0,9, через 1 месяц – 1,0. Результат оказался стабильным на протяжении всего последнего полугода. Бинокулярно пациент дает 100 %-ное зрение вдаль (Vis OU = 1,0), на средних дистанциях читает текст № 7 (Vis OU = 0,4), вблизи читает текст № 6 (Vis OU = 0,5).

В качестве дискуссии хотелось бы отметить, что ротационно-асимметрическая оптика имплантируемой ИОЛ Lentis Mplus LU-313 Т с наличием сектора в нижней части линзы не дает формирования в послеоперационном периоде таких оптических феноменов, как гало-эффект, в отличие от общепринятых мультифокальных ИОЛ с наличием дифракционно-рефракционной оптики [8], что позволило пациенту активно пользоваться автомобилем даже в вечернее и ночное время суток.

Данный способ оперативного лечения катаракты с наличием роговичного астигматизма на фоне аметропии высокой степени в настоящее время является самым современным способом хирургического лечения с возможностью избавить от дополнительной очковой коррекции как на средних, так и на ближних дистанциях, однако, к сожалению, недостаточно широко применяемым. Это делает данный случай оригинальным, а высокие зрительные функции пациента в исходе заболевания показывают правильность принятого решения о выборе метода лечения.

Таким образом, нами был представлен комплексный подход к лечению сложной, в том числе и рефракционной патологии представленного выше пациента. При этом хирургическое лечение осложненной катаракты на критически высокой осевой миопии с одномоментной коррекцией роговичного астигматизма за счет имплантации кастомизированной торической ИОЛ позволило привести к 100 %-му послеоперационному результату для дали. Наличие сектора на поверхности ИОЛ для зрения на близких дистанциях (ротационно-асимметрическая оптика ИОЛ) позволило ведущему правому глазу видеть на средних дистанциях с аддидацией + 2,0 дптр, а неведущему левому глазу читать вблизи на расстоянии 30 см (аддидация +3,0 дптр).

Данный комплексный хирургический подход в лечении осложненной катаракты на глазах с миопией высокой степени и наличием роговичного астигматизма позволяет реабилитировать пациента с высокими послеоперационными результатами по зрению на разных дистанциях, при этом освободить пациента от необходимости использования дополнительной коррекции, и может быть активно внедрен в широкую офтальмологическую практику.