В итоговое сравнительное исследование, проводившееся в офтальмологическом стационаре Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ), в период с ноября 2023 по январь 2024 года, были включены 46 пациентов (46 глаз), в том числе 31 (67,39 %) мужчина и 15 (32,61 %) женщин, средний возраст 42,3 ± 12,1 года, с различными открытыми и закрытыми травмами глазного яблока с инородными или без инородных тел (ИТ). В 100 % случаев у пациентов был односторонний характер поражения. В день получения травмы глаза за медицинской помощью обратились 95,65 % (n = 44) пациентов, в 4,35 % случаев (n = 2) пациенты обращались через 24 часа и позже. Более детальная информация о характере травмы глаза указана в табл. 1.

Критерии включения в исследование: пациенты старше 18 лет, травма глаза не более 72 часов назад и отсутствие подтвержденного эндофтальмита на момент поступления в стационар, также высокий риск развития эндофтальмита, к которому относится скопление гноя в передней камере глаза (гипопион), воспаление стекловидного тела (витреит), гемофтальм, что является средой для размножения бактерий, наличие инородного тела и т. д. Пациенты с несвежей травмой глаза (более 3 суток), подтвержденным эндофтальмитом, перенесшие первичную эвисцерацию и имеющие аллергию на исследуемый антибиотик, в исследование не включались.

Участие в исследовании было добровольным и подтверждалось письменным решением респондентов в виде информированного согласия и дополнительного согласия на обработку персональных данных.

Все исследуемые были распределены на 2 группы случайным образом: основная (n = 23), в которой пациенты получали местно азитромицин 15 мг/г («Азибакта») в течение 3 дней, и контрольная группа (n = 23), где пациенты получали местно ципрофлоксацин 0,3 % («Ципрофлоксацин Реневал») в течение 3 дней. Кроме антибиотиков исследуемые обеих групп местно получали: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) 3 раза в день (индометацин 1 мг/мл) и глюкокортикостероиды (ГКС) 2 раза в день (дексаметазон 0,1 %).

Всем пациентам проводили оценку офтальмологического статуса с обязательной фиксацией максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) с использованием стандартной визометрии, выраженности воспалительных признаков (отек роговицы, гиперемия конъюнктивы, наличие отделяемого из глазного яблока) с помощью биомикроскопии, а также расчет индивидуального риска развития посттравматического эндофтальмита на основании комбинированной шкалы (модифицированная OTS, критерии ESCRS и данные лабораторных биомаркеров). Диагноз посттравматического эндофтальмита устанавливали на основании стандартных клинических признаков: усиление боли, ухудшение зрения, наличие гнойного отделяемого, витреита, гипопиона. Для подтверждения диагноза в необходимых случаях выполняли микробиологические исследования образцов (посевы). Также при поступлении всем пациентам выполняли контроль уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови в рамках расчета индивидуального риска развития ПЭ.

Всем исследуемым при поступлении в экстренном порядке проводили классическую первичную микрохирургическую обработку (ПМХО) и при наличии инородного тела – его удаление.

Первой группе исследуемых, сразу после ПМХО были назначены местные инстилляции азитромицина 15 мг/г («Азибакта») по 1 капле 2 раза в день с временным промежутком в 12 часов, а второй группе назначена инстилляция ципрофлоксацина 0,3 % («Ципрофлоксацин Реневал») по 1 капле 4 раза в день с временным интервалом 6 часов. Инстилляцию антибиотиков продолжали в течение всего периода госпитализации (3 дня).

Ежедневно пациенты осматривались офтальмологом не менее 3 раз в день, оценивали клинические признаки эндофтальмита: усиливающаяся боль, периорбитальный отек, дальнейшая потеря зрения, симптомы тяжелого внутриглазного воспаления (в том числе гипопион, помутнение стекловидного тела и его отек). При необходимости выполняли восстановление или диализ передней камеры и экстракцию травматической катаракты.

Во всех 46 случаях определяли возможный риск развития ПЭ, который рассчитывали на основе комбинации клинических, инструментальных и лабораторных критериев, которые связаны с развитием инфекционного воспаления [7][10–13].

Использовали комбинированную шкалу риска, включающую модифицированную Ocular Trauma Score (OTS, 2021), критерии ESCRS (2023) и биомаркеры воспаления (по данным Sharma et al., 2021).

Подробное описание количества глаз с различными видами травм и определение возможного риска развития ПЭ указано в табл. 2.

Балл риска рассчитан по комбинированной шкале (модифицированная OTS + ESCRS + биомаркеры). В группе азитромицина 6 пациентов (26 %) имели критический риск (≥8 баллов), в группе ципрофлоксацина – 7 пациентов (30 %).

Для проверки сопоставимости групп по исходному уровню риска развития посттравматического эндофтальмита был проведен статистический анализ индивидуальных баллов риска. Сравнение методом Манна – Уитни не выявило достоверных различий между группами (p > 0,05), что подтверждает их сопоставимость по степени риска.

Считали, что пациенты завершили исследование, если наблюдались в течение 2 недель после получения травмы глазного яблока.

Первичной конечной точкой анализа было развитие посттравматического эндофтальмита в течение 14 дней после проведения первичной микрохирургической обработки глаза. Вторичными конечными точками были динамика воспалительных реакций (отек роговицы, инъекция глазного яблока, наличие отделяемого) и изменение МКОЗ. Оценку МКОЗ проводили как интегральный показатель восстановления функции глаза, отражающий эффективность контроля воспалительных реакций и профилактики инфекционных осложнений.

Для обработки данных использовали методы описательной статистики и сравнительного анализа. Категориальные переменные (частота развития ПЭ, число пациентов с критическим риском) сравнивали между группами с помощью точного теста Фишера. Средние значения количественных переменных (МКОЗ, баллы воспалительных реакций) оценивали с указанием стандартного отклонения (M ± SD). Проверку нормальности распределения проводили визуально и с использованием критерия Шапиро – Уилка. Для сравнения двух независимых выборок применяли непараметрический тест Манна – Уитни. Статистическую значимость различий принимали при p < 0,05. Расчет относительного риска (RR) и 95 % доверительных интервалов (ДИ) осуществляли с использованием стандартных формул эпидемиологического анализа. Все расчеты проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics, версия 26.0.

Для анализа пациенты были разбиты на 2 группы:

Распределение по полу/возрасту между группами не имело статистически значимых различий (p > 0,05).

В табл. 3 указана частота развития ПЭ. У всех пациентов, которые получали местно азитромицин, ни в одном случае не наблюдали признаков развития ПЭ, а при местном применении ципрофлоксацина выявлено 3 случая развития ПЭ. Статистический анализ показал достоверное снижение частоты развития посттравматического эндофтальмита в группе азитромицина по сравнению с группой ципрофлоксацина (точный тест Фишера, p = 0,038); относительный риск (RR) составил 0,08 (95 % ДИ: 0,004–1,42).

У всех трех пациентов с посттравматическим эндофтальмитом из группы ципрофлоксацина был выполнен микробиологический посев. В первых двух случаях был выделен штамм Staphylococcus epidermidis, чувствительный к ванкомицину и гентамицину, но устойчивый к фторхинолонам. В третьем случае посев выявил Bacillus cereus – агрессивный микроорганизм, ассоциированный с тяжелым течением ПЭ, обладающий мультилекарственной устойчивостью. Оба изолята обладали чувствительностью к макролидам, включая азитромицин, что дополнительно подтверждает обоснованность использования азитромицина в качестве профилактического агента у данной категории пациентов.

Полученные данные продемонстрировали улучшение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) во всех группах. В группе азитромицина среднее значение МКОЗ повысилось с 0,52 ± 0,38 до 1,24 ± 0,52, в группе ципрофлоксацина – с 0,78 ± 0,42 до 1,18 ± 0,49. Таким образом, наибольшую положительную динамику наблюдали в основной группе, что свидетельствует о возможном дополнительном противовоспалительном эффекте азитромицина наряду с его антибактериальной активностью (табл. 4).

Анализ динамики воспалительных признаков показал быстрое снижение гиперемии и отека роговицы у пациентов, получавших азитромицин. Оценку воспалительных реакций (отек роговицы, гиперемия конъюнктивы и инъекция глазного яблока) проводили по стандартизированной 4-балльной шкале воспалительных изменений: 0 баллов – отсутствие симптомов, 1 балл – слабовыраженные изменения, 2 балла – умеренные изменения, 3 балла – выраженные изменения, 4 балла – крайне выраженные воспалительные признаки. Инъекцию глазного яблока оценивали аналогичной шкалой: 0 баллов – отсутствие инъекции, 1 балл – слабая инъекция, 2 балла – умеренная, 3 балла – выраженная с умеренным хемозом, 4 балла – тяжелая с выраженным хемозом. В группе азитромицина наблюдали достоверно более быстрое снижение воспалительных симптомов: средний балл отека роговицы снизился на 2,9 ± 0,6 балла, а инъекции глазного яблока – на 2,9 ± 0,6 балла к 7-му дню. В группе ципрофлоксацина снижение составило, соответственно, 2,3 ± 0,7 и 2,3 ± 0,7 балла. Различия были статистически значимыми (p < 0,05 для обоих сравнений, тест Манна – Уитни). Таким образом, скорость регрессии воспалительных изменений была выше в группе азитромицина, что свидетельствует о возможном дополнительном противовоспалительном эффекте азитромицина наряду с его антибактериальной активностью.

Подробные количественные данные динамики воспалительных признаков в исследуемых группах приведены в табл. 5.

Полученные данные показывают выраженное и статистически значимое снижение воспалительных симптомов в группе азитромицина по сравнению с контрольной группой. По всем изучаемым показателям (отек роговицы, инъекция глазного яблока, отделяемое), разница в динамике между группами была достоверной (p < 0,05). Эти данные подтверждают не только антимикробную, но и противовоспалительную активность азитромицина, связанную с его способностью подавлять продукцию провоспалительных цитокинов и снижать выраженность локальной воспалительной реакции.

Побочных эффектов и нежелательных реакций не было отмечено ни в одном случае.

Результаты настоящего исследования показывают, что среди пациентов, получавших местное применение азитромицина в составе комплексной терапии, не зарегистрировано ни одного случая ПЭ, тогда как в контрольной группе, где применялся ципрофлоксацин, зарегистрированы три случая (13,0 %). Эти различия статистически значимы (p = 0,038), что позволяет предположить вклад азитромицина в снижение риска инфекционных осложнений при травмах глазного яблока. Однако при интерпретации полученных результатов следует учитывать ограничения методологии: все пациенты получали комбинированное лечение, включающее не только антибактериальные препараты, но также НПВС и ГКС. Это исключает возможность однозначной оценки изолированной эффективности азитромицина.

Выявленные различия между группами могут быть связаны с фармакодинамическими особенностями макролидов, в частности, азитромицина, включая его широкую антимикробную активность и способность проникать в ткани глаза. Азитромицин обладает рядом свойств, потенциально важных в контексте профилактики ПЭ. Он способен накапливаться в фагоцитах и тканях с высоким уровнем локальной экспрессии воспалительных медиаторов, достигая концентраций, в 50–100 раз превышающих плазменные значения. Кроме того, макролиды проявляют иммуномодулирующее действие за счет подавления NF-κB и провоспалительных цитокинов, таких как IL-6 и TNF-α, что может способствовать ускоренному разрешению воспалительной реакции [14].

В исследуемой когорте также отмечено более быстрое снижение воспалительных проявлений в группе азитромицина: средние баллы отека роговицы, инъекции глазного яблока и отделяемого снижались достоверно быстрее по сравнению с группой ципрофлоксацина (p < 0,05). Эти данные согласуются с литературными источниками, указывающими на выраженное противовоспалительное действие азитромицина при инфекционно-воспалительных заболеваниях глаза [14][15]. Тем не менее при наличии сопутствующей терапии ГКС и НПВС данный эффект нельзя оценивать как самостоятельный, что представляет собой ограничение интерпретации.

Сравнение полученных результатов с литературными данными возможно лишь условно. Например, Barton et al. (2017) в рандомизированном исследовании выявили частоту эндофтальмита до 12 % при использовании фторхинолонов у пациентов с открытыми травмами [1]. Однако прямое сопоставление с нашим исследованием затруднено из-за различий в дизайне, популяции, методах терапии и длительности наблюдения. Также различны контексты: Barton и соавт. оценивали профилактику при проникающих ранениях в условиях первичной хирургии, в то время как наше исследование охватывает более широкий спектр травм с дополнительной комплексной терапией.

Таким образом, полученные данные демонстрируют потенциальную клиническую пользу азитромицина как компонента комбинированной терапии у пациентов с высоким риском развития ПЭ. Однако необходимы дальнейшие исследования на более широкой выборке и с контролем сопутствующих вмешательств для уточнения его роли в профилактических схемах.

Профилактика ПЭ остается одной из наиболее сложных задач в офтальмологии травм. Существующие международные рекомендации указывают на необходимость эффективной антибиотикопрофилактики при травмах глаза, однако оптимальный выбор местного антибактериального средства в экстренных условиях остается предметом обсуждения. Наше сравнительное исследование показывает, что использование азитромицина в составе стандартной комплексной терапии сопровождалось снижением частоты ПЭ по сравнению с применением ципрофлоксацина. Более выраженная регрессия воспалительных признаков в группе азитромицина дополнительно указывает на его возможную противовоспалительную активность. Тем не менее из-за применения многокомпонентной терапии нельзя сделать однозначные выводы о самостоятельной эффективности азитромицина. Эти результаты подчеркивают необходимость дальнейших более масштабных и контролируемых исследований для уточнения его роли в профилактике инфекционных осложнений после травм глазного яблока.

Включение азитромицина («Азибакта») в состав комплексной терапии пациентов с травмами глаза ассоциировалось с более благоприятной клинической динамикой: отсутствием развития ПЭ и ускоренным снижением воспалительных проявлений. Азитромицин проявил хорошие характеристики переносимости и клинической безопасности. Результаты настоящего исследования позволяют рассматривать азитромицин как перспективный компонент схем экстренной антибиотикопрофилактики при травмах глаза, особенно в случаях высокого риска инфекционных осложнений. Вместе с тем необходимо учитывать, что выявленные эффекты достигнуты в рамках комплексного лечения, и для подтверждения роли азитромицина требуются дальнейшие исследования с изоляцией факторов воздействия.