Давайте теперь разберем, что же такое зрительная фиксация.

Согласно определению Э. С. Аветисова, зрительная фиксация – это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект (точку фиксации) [6]. В нашей стране специалисты чаще используют классификацию Э. С. Аветисова, в которой рассматривается состояние зрительной фиксации при амблиопии [6]:

1) амблиопия с правильной (центральной) фиксацией;

2) амблиопия с неправильной фиксацией, в том числе:

3) амблиопия с отсутствием зрительной фиксации.

В своей практике я отдаю предпочтение классификации A. Бангертера, в которой учитываются все виды нецентральной фиксации.

Виды зрительной фиксации по международной классификации (А. Bangerter’s) [1]:

1) центральная фиксация:

2) нецентральная фиксация:

3) отсутствие фиксации.

Нецентральную фиксацию офтальмологи в зарубежной литературе называют «эксцентричная фиксация».

Зрительную фиксацию можно определить с помощью прямого офтальмоскопа по проекции тени от фиксационной метки прибора на глазном дне.

Для исследования зрительной фиксации используют офтальмоскопы со специальными фиксационными метками HEINE ВЕТА 200, Riester ri-scope, Medop, Welch Allyn, Neitz.

На рис. 2 изображены фиксационные метки различных прямых офтальмоскопов и диаметр фиксационной метки в градусах.

Я в своей практике чаще использую два прямых офтальмоскопа: Riester и Heine Beta 200. Фискационные метки в указанных приборах имеют форму снежинки (рис. 3) и звездочки (рис. 4) соответственно. Мишени этих моделей захватывают область сетчатки до парафовеа, что дает возможность точно описать положение зрительной фиксации.

Проверка зрительной фиксации проводится во время прямой офтальмоскопии монокулярно в условиях мидриаза для расширенного осмотра рефлексов сетчатки и проекции фиксационной метки на сетчатке.

Правым глазом врач офтальмоскопирует правый глаз пациента. По аналогии проводится осмотр левого глаза. Если исследование проводится у детей в возрасте 2–6 лет, стоит познакомить ребенка с рисунком от метки, которое дает прямой офтальмоскоп. Знакомство с изображением помогает уменьшить волнение ребенка и сократить время исследования.

Всегда начинайте исследование с лучше видящего глаза.

Если пациент контактен, попросите его смотреть в центр фиксационной метки.

1. Включите офтальмоскоп и выберите линзу в соответствии с рефракцией пациента. Оптическую силу линзы можно будет менять в процессе исследования.

2. Используйте для исследования белый свет. Перед началом исследования установите апертуру с фиксационной меткой.

3. Исследование проводится на расстоянии 10–15 мм от роговицы офтальмоскопируемого глаза. Схематическая методика прямой офтальмоскопии приведена на рис. 5.

4. Оцените положение фиксационной метки на глазном дне.

Интерпретация результатов по проекции фиксационной метки от офтальмоскопов Riester ri-scope и Heine Beta 200:

1. Фовеолярный рефлекс располагается в центре фиксационной метки – центральная (фовеолярная) фиксация, если за ней – нецентральная.

2. Фовеолярный рефлекс располагается попеременно то в центре, то эксцентрично – центральная неустойчивая. Неустойчивая центральная фиксация чаще всего обусловлена либо микронистагмом, исчезающим при повороте глаза в зону мышечного равновесия или после ослабления «косящей мышцы» хирургическим путем, либо «дефицитом фиксации внимания».

3. Изображение фиксационной метки офтальмоскопа находится ближе к фовеолярному рефлексу – парафовеальная фиксация.

4. Изображение фиксационной метки офтальмоскопа находится в парамакулярной области – перифовеальная фиксация.

5. При наличии макулярного рефлекса можно определить тип нецентральной внемакулярной фиксации:

При внесении результатов исследования в медицинскую документацию можно использовать описательный метод или графическое изображение сетки офтальмоскопа. При использовании графического изображения указывается название и модель офтальмоскопа. На рис. 6 приведен пример использования графического изображения. Для упрощения и удобства область fovea обозначается точкой, центр фиксации крестом.

Частота исследования зрительной фиксации в динамике зависит от возраста и вида фиксации. Некоторых пациентов мы приглашаем на прием повторно через месяц, однако чаще всего контрольное исследование проводится каждые три месяца. Данные обследования, полученные на динамических осмотрах, фиксируются в медицинской документации в обязательном порядке для мониторинга динамики и эффективности лечения.

При центральной фиксации целью терапевтических мероприятий является повышение остроты зрения амблиопичного глаза. Для этого в первую очередь врач подбирает правильную оптическую коррекцию, после чего назначает комплексное плеоптическое лечение. К основным методам плеоптического лечения относятся окклюзия и пенализация, к вспомогательным условно можно отнести засветы, занятия на макулотестере, монокулярное переориентирование, тренировки аккомодации, сенсорные тренировки, медикаментозное лечение, физиотерапию [7].

При нецентральной фиксации в первую очередь необходимо перевести ее в центральную и только следующим этапом повышать остроту зрения [1]. В противном случае некорректное лечение приведет к закреплению нецентральной фиксации и неблагополучному исходу амблиопии.

Чем раньше начато лечение нецентральной фиксации, тем выше вероятность его эффективности. Нет смысла ждать, когда станет возможным исследование зрительной фиксации у ребенка на микропериметре, оптическом когерентном томографе или монобиноскопе. Использование прямого офтальмоскопа позволяет исследовать зрительную фиксацию и при необходимости начинать лечение начиная с шестимесячного возраста.

Определение состояния зрительной фиксации должно быть обязательным при любом подозрении на амблиопию. Таким же рутинным, как исследование остроты зрения. Амблиопия значительно снижает качество жизни ребенка, а при высокой степени приводит к инвалидности и резкому ограничению профессионального выбора в будущем.