Оптическая коррекция сложных видов аметропий, индуцированных рубцовыми посттравматическими, воспалительными и послеоперационными процессами, – довольно трудная задача, поскольку изменения роговичной поверхности являются главной причиной возникновения иррегулярного астигматизма. Использование очковых линз, мягких или жестких роговичных контактных линз у таких пациентов в большинстве случаев не может в полной мере обеспечить их функциональную реабилитацию и повышение качества жизни. В настоящее время с целью оптической коррекции аметропий, обусловленных иррегулярной поверхностью роговицы, стали применяться современные газопроницаемые склеральные контактные линзы (СКЛ), которые решили многие проблемы линз-предшественниц и расширили возможности контактной коррекции в целом [1][2]. У СКЛ есть ряд преимуществ, они предоставляют пользователю бóльший комфорт и лучшую остроту зрения по сравнению с другими линзами. СКЛ образуют купол над роговицей, а под ними возникает слезный резервуар, что дает возможность компенсировать неправильную форму роговицы и восстановить нормальное зрение [3][4].

В настоящее время склеральные линзы изготавливаются из современных жестких газопроницаемых материалов. В случае оптической коррекции сложных видов аметропий, индуцированных воспалительными состояниями, в частности после кератита, проницаемость материала склеральных линз, необходимая для поддержания здоровья глаз и предупреждения возникновения гипоксических осложнений, должна быть более 100 Dk. Так, при разработке материала Optimum Infinite компания Contamac (Великобритания) нашла способы получения полимеров с высокой кислородопроницаемостью [5]. Ключевыми характеристиками материала Optimum Infinite являются его кислородная проницаемость – 180 Dk и высокий модуль упругости при изгибе – 1341 МПа.

Несмотря на то что СКЛ изготавливают из материалов с высокой кислородопроницаемостью (Dk = 180 ед.), транспорт кислорода к роговице затрудняется из-за наличия слезного резервуара, у которого Dk в районе 80 ед. Еще один физиологический аспект – замкнутость слезного резервуара под СКЛ, что отрицательно сказывается на движении слезы под линзой, а это, в свою очередь, тоже снижает транспорт кислорода к роговице [6]. В результате возможен ее отек, особенно в случаях, при которых уже наблюдаются определенные патологии. Для решения проблемы возможно сделать так называемую фенестрацию (микроотверстия), которая улучшает движение слезы под линзой.

Цель – на примере клинического случая представить возможность оптической реабилитации пациента после перенесенного кератита склеральными линзами с фенестрацией из материала Optimum Infinite.

В январе 2023 года в клинику обратился пациент А. 2013 г. р. с жалобами на низкое зрение левого глаза. Из анамнеза известно, что в 2018 году после перенесенного кератоконъюнктивита у него развилось помутнение роговицы. В 2022 году была проведена эксимерлазерная кератэктомия с фемотсекундным сопровождением c целью уменьшения степени помутнения роговицы. Пациент не пользуется очковой коррекцией вследствие ее непереносимости. В 2023 году он был направлен в центр оптической коррекции Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. академика С. Н. Федорова» Минздрава России c диагнозом OS: Помутнение роговицы. Состояние после эксимерлазерной кератэктомии с фемотсекундным сопровождением. Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм. Амблиопия слабой степени.

Пациенту было выполнено комплексное клинико-инструментальное офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, визометрию, биомикроскопию переднего отрезка, кератотопографию на приборе Oculus Keratograph 5 (Oculus, Германия). По данным кератотопографии оценивали степень иррегулярности роговицы (значения индексов асимметрии и регулярности роговицы: SRI – индекс регулярности роговицы и SAI – индекс асимметрии роговицы). Центральную толщину роговицы (ЦТР), глубину помутнения и максимальную толщину эпителия измеряли на оптическом когерентном томографе (ОКТ) Optovue AvantiXR (Optovue, США) с насадкой для исследования переднего отрезка глаза. Оценивали размер центрального корнеального, периферического и лимбального зазора СКЛ, положение ее края в разных квадрантах. При проведении ОКТ-исследования для оценки краевой зоны использовали стандартный режим паттерн-скана Line. Оценку проводили в 4 квадрантах, взор пациента был направлен в противоположную сторону от исследуемого квадранта. Направление паттерна было параллельно оцениваемому меридиану. На полученном изображении оценивали положение края линзы по отношению к конъюнктиве склеры. Критериями параллельности посадки СКЛ являлось оптимальное погружение края линзы в толщу бульбарной конъюнктивы – 50/50 (когда 50 % вершины края линзы мягко опускаются на конъюнктиву, а 50 % возвышаются над поверхностью глаза). Визуализацию слоев роговицы in vivo проводили c помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа с роговичным модулем Heidelberg Retina Tomograph 3 (HRT3, Heidelberg Engineering GmbH, Германия). Контрольный осмотр посадки СКЛ осуществляли через 1 неделю, 1, 3 и 6 месяцев. Проведение специальных методов исследования повторяли через 3 и 6 месяцев.

Исходные данные авторефрактометрии, кератометрии и визометрии представлены в табл. 1.

При биомикроскопии левого глаза в нижне-височном квадранте визуализировалось стромальное помутнение роговины с частичным вовлечением оптического центра и врастанием новообразованных сосудов (рис. 1).

При корнеотопографическом обследовании пациента (рис. 2) был выявлен иррегулярный астигматизм левого глаза (SRI –1,25, SAI –1,17).

На ОКТ переднего отрезка левого глаза визуализировался участок гиперэхогенности с дезорганизацией роговичной ткани (помутнение) в верхних и более глубоких стромальных слоях роговицы, захватывающих оптический центр (рис. 3).

Центральная толщина роговицы по данным оптического когерентного томографа составила – 449 мкм, глубина помутнения – 210 мкм. По результатам лазерной сканирующей микроскопии визуализировались повышенная десквамация клеток переднего эпителия, сниженная плотность суббазальных нервных сплетений, их неправильное ветвление и аномальная извитость. Строма роговицы имела повышенную рефлективность, сниженную плотность кератоцитов, плотность эндотелиальных клеток была в пределах нормы и составила 2965 кл/мм², средняя площадь эндотелиоцитов – 350 мкм² (рис. 4).

Учитывая вышеописанное состояние роговицы, для оптической коррекции нами было принято решение подобрать СКЛ SMARTFIT® OKVision из высокогазопроницаемого материала Contamac Optimum Infinite. С целью профилактики гипоксических осложнений в дизайне СКЛ была использована функция фенестрации. Подбор осуществляли с помощью диагностического набора склеральных линз SMARTFIT® OKVision согласно алгоритму, представленному производителем. Индивидуальный расчет параметров линзы проводили с учетом особенностей склерального профиля. Для стабилизации СКЛ использовали метод торической периферической зоны (TPC). Окончательные параметры индивидуальной линзы были рассчитаны на основании оценки посадки диагностической линзы и данных овер-рефракции.

После аппликации склеральной контактной линзы OKVision Smartfit® острота зрения левого глаза пациента составила 0,9. Величина центрального клиренса по результатам ОКТ составляла: через 1 час – 150 мкм, через 4 часа – 100–120 мкм, в зоне лимба – 62 мкм по вертикальному и 50 мкм по горизонтальному меридианам. Посадка СКЛ, по данным биомикроскопии, была удовлетворительная, пережатие сосудов отсутствовало (рис. 5). Тесты на подвижность были положительными.

На ОКТ левого глаза с СКЛ: положение СКЛ стабильно (рис. 6).

Мониторинг манипуляционных навыков проводили в центре оптической коррекции Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. академика С. Н. Федорова» Минздрава России. Пациент под контролем родителей в течение двух недель успешно адаптировался к СКЛ, не предъявлял жалоб и был полностью удовлетворен результатами коррекции.

Динамическое наблюдение состояния роговицы осуществляли через 1 неделю, 1, 3 и 6 месяцев после подбора линзы. На протяжении 6 месяцев острота зрения в линзе оставалась высокой (0,9), при биомикроскопии признаки эпителиопатии отсутствовали. Кроме того, ношение СКЛ не вызывало патологических гипоксических изменений морфологической структуры эндотелия роговицы. Плотность эндотелиальных клеток была в пределах нормы и составила 2960 кл/мм², средняя площадь эндотелиоцитов – 355 мкм².

Данный клинический пример демонстрирует эффективность и безопасность контактной коррекции при помощи склеральной линзы из высокогазопроницаемого материала Contamac Optimum Infinite с фенестрацией в зрительной реабилитации пациента после перенесенного кератита. Хорошая переносимость позволяет позиционировать склеральные линзы в качестве основного метода оптической коррекции пациентов с иррегулярной роговицей.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: С. Г. Бодрова, М. М. Ситка.

Сбор и обработка материала, написание текста: С. Г. Бодрова, М. В. Синицын, М. М. Ситка.

Финальное редактирование: Н. П. Паштаев, Н. А. Поздеева, А. А. Воскресенская.

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.

Study concept and design: S.G. Bodrova, M.M. Sitka.

Collection and processing of material, writing the text: S.G. Bodrova, M.V. Sinitsyn, M.M. Sitka.

Final editing: N.P. Pashtaev, N.A. Pozdeyeva, A.A. Voskresenskaya.