В исследование включены 60 пациентов, проходивших обследование в ФГБНУ «НИИГБ им. М. М. Краснова» в 2016–2022 гг., у которых по офтальмоскопической картине и результатам УЗИ подозревали новообразование хориоидеи, локализующееся в макулярной области. Средний возраст на момент обследования составил 60,75 ± 15,36 года; средняя проминенция очага по данным УЗИ – 1,81 ± 1,44 мм, средний диаметр 8,31 ± 1,44 мм. По результатам проведенного мультимодального исследования в большинстве случаев практически с одинаковой частотой были установлены диагнозы «меланома хориоидеи» и «ВМД», реже – «гемангиома хориоидеи» (табл. 1).

Помимо стандартного офтальмологического обследования, включавшего также проведение УЗИ для определения биометрических параметров патологического очага, всем пациентам выполняли ОКТ в стандартном и EDI режимах (OCT Spectralis, Heidelberg Engineering, Германия). Статистическая обработка выполнена в программе IBM SPSS Statistics 23.0.

Анализ томограмм проводили в режиме оттенков серого. Расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой, расценивали как «хориоидальный комплекс» [6].

На сериях ОКТ-сканов оценивали состояние «хориоидального комплекса» (наличие элевации, симметричность скатов, профиль поверхности, оптическую плотность, возможность его визуализации), состояние хориоидеи в прилегающей к очагу зоне, сохранность мембраны Бруха, состояние ретинального пигментного эпителия (РПЭ), наличие (или отсутствие) отслойки нейроэпителия (ОНЭ) и кистозных изменений, а также возможность дифференцировки слоев сетчатки.

Для выявления значимых признаков, отличающих ВМД от новообразований хориоидеи центральной локализации, на первом этапе проводили анализ структурных ОКТ-признаков по таблицам сопряженности с применением непараметрического критерия χ²; далее для определения информативности диагностически значимых признаков с p ≤ 0,05 применяли ROC-анализ. Взаимосвязь между информативностью изучаемого признака и площадью под ROC-кривой (AUC) учитывали следующим образом: высокая информативность – площадь, равная 0,9–1,0, хорошая – 0,8–0,9, средняя – 0,7–0,8, удовлетворительная – 0,6–0,7, неудовлетворительная – менее 0,6 [17].

Как видно из табл. 1, по данным УЗИ биометрические параметры очагов были сравнимы, что с учетом возможного сочетания МХ центральной локализации с сухой формой ВМД на парном глазу (1/4 случаев) создавало дополнительные сложности в диагностике. Следует отметить, что пациенты с ВМД имели достоверно более низкую остроту зрения на пораженном глазу. Острота зрения парного глаза у пациентов с ВМД была несколько ниже, чем у пациентов с МХ и ГХ, однако выявленные различия оказались статистически незначимыми.

Элевация томографического среза и деформация фовеолярного контура с нарушением дифференцировки слоев сетчатки выявлены во всех глазах. При экссудативной ВМД изменения сетчатки преобладали над изменениями хориоидеи, которая имела ровный профиль без признаков ее расширения (рис. 1).

Толщина центральной зоны сетчатки (ТЦЗС) при экссудативной ВМД достоверно превышала показатели парного глаза в 2,5 раза (р < 0,001) и совпадала с показателями, приводимыми в литературе для данной группы пациентов [18]. При новообразованиях хориоидеи ТЦЗС пораженного глаза достоверно превышала нормальные показатели в 1,3 и 1,1 раза при МХ и ГХ соответственно (p = 0,001 и p = 0,017 для МХ и ГХ соответственно), а на парном глазу не отличалась от возрастной нормы.

Субфовеолярная толщина хориоидеи при ВМД на пораженном и парном глазах была сопоставимой (р = 0,666), а при новообразованиях – превышала показатели парного глаза практически в 1,5 и 2 раза (p = 0,000 и p = 0,012 для МХ и ГХ соответственно), а рефлективность расширенного «хориоидального комплекса» была изменена (рис. 2, 3).

Сравнение с возрастной нормой показало, что при ВМД субфовеолярная толщина хориоидеи на парном глазу достоверно ниже возрастной нормы (р = 0,004), а при новообразованиях не отличается от нормативных показателей [19–21] (р = 0,748 и р = 0,779 для МХ и ГХ соответственно).

При экссудативной ВМД в зоне максимальной элевации томографического среза оценка структуры внутренних слоев хориоидеи и сохранности мембраны Бруха затруднена за счет частичного или полного экранирования их ОПЭ (рис. 1, 4 а). Внутренняя поверхность склеры с ровным профилем, сохранные хориоидея и мембрана Бруха визуализированы на смежных сканах (рис. 4 б, в). При новообразованиях хориоидеи элевация томографического среза в первую очередь была обусловлена расширением «хориоидального комплекса», при этом отмечено изменение структуры и рефлективности на уровне проекции внутренних слоев с экранированием сигнала от глубжележащих слоев «хориоидального комплекса» (рис. 2, 3). Следует отметить, что от новообразований хориоидеи ВМД отличается тем, что зона отсутствия визуализации хориоидеи имеет четкие границы и располагается строго под зоной ОПЭ. Ретинальные изменения при новообразованиях хориоидеи носили менее выраженный, чем при ВМД, характер.

Анализ структурных ОКТ-признаков, показал, что значимые различия между ВМД и новообразованиями хориоидеи имеются именно на уровне сосудистой оболочки (табл. 2).

Что касается состояния сетчатки, то при ВМД изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ) преимущественно были представлены его отслойкой различной конфигурации с содержимым различной оптической плотности или протяженным гиперрефлективным очагом (рубец) с изменениями в надлежащей сетчатке и истончением подлежащей хориоидеи. По скатам ОПЭ в большинстве случаев выявлена отслойка нейроэпителия. Кисты (в случае их наличия) имели неровные контуры и неравномерные размеры.

При новообразованиях хориоидеи изменения РПЭ носили иной характер: офтальмоскопируемым полям оранжевого пигмента при МХ и ГХ и пигментным включениям на поверхности ГХ соответствовали депозиты на уровне РПЭ. Также были выявлены участки деструкции РПЭ.

Отслойка нейроэпителия при МХ сначала развивается по скатам опухоли – в прилегающих к местам прорастания мембраны Бруха участках, где имеется плотная связь опухоли с надлежащей сетчаткой. По мере роста опухоли появляются и скопления субретинального транссудата [22]. В отличие от меланом при гемангиомах хориоидеи ОНЭ, при проминенции опухоли от 1,41 мм, появляется сначала на вершине очага (рис. 4 б), и по мере удлинения сроков наблюдения она распространяется по скатам и за приделы ГХ.

Полученные результаты подтверждают данные о том, что при экссудативной ВМД основную роль в патогенезе поражения сетчатки играет первичное поражение хориокапилляров, мембраны Бруха и РПЭ, приводящее к необратимым изменениям в фоторецепторном слое сетчатки [23][24], а при новообразованиях хориоидеи изменения в РПЭ и надлежащей сетчатке носят вторичный характер за счет сдавления хориоидальных сосудов растущей опухолью и их запустевания [25]. Это проявляется отеком фоторецепторного и ядерных слоев сетчатки с последующим развитием кистозных изменений в ней, что, как известно, в меньшей степени влияет на степень снижения МКОЗ, нежели разрыв и деструкция фоторецепторного слоя [26]. Также известно, что при ВМД играет роль и ретинотоксическое действие продуктов распада кровоизлияний, тракционное действие фибриновых нитей на фоторецепторы и блокирование метаболических процессов между РПЭ и вышележащей сетчаткой [27].

На основании проведенного анализа дифференциально-диагностическую таблицу структурных ОКТ-признаков ВМД и новообразований хориоидеи суб-и юкстафовеолярной локализации можно представить следующим образом (табл. 3).

Поскольку при практически одинаковых размерах патологического очага острота зрения у пациентов с ВМД достоверно ниже, чем у пациентов с внутриглазными новообразованиями, при выявлении несоответствия данных визометрии офтальмоскопической и УЗИ-картине необходимо проведение углубленной дифференциальной диагностики ВМД и новообразований центральной локализации. При проведении ОКТ необходимо проводить исследование состояния подлежащей хориоидеи.