Хирургическое лечение катаракты у пациентов, перенесших кераторефракционные операции, представляет особую трудность для офтальмохирургов на каждом этапе лечения, начиная от выбора подходящего типа интраокулярной линзы (ИОЛ), расчета оптической силы ИОЛ, особенностей хирургической техники выполнения факоэмульсификации и заканчивая длительным мониторингом, во время которого рефракция может постоянно меняться. Ожидания пациентов, желающих уменьшить свою зависимость от очков после операции по удалению катаракты, представляют дополнительную задачу, которую не всегда можно выполнить [1].

Цель второй части работы – осветить проблематику выбора и расчета ИОЛ после кераторефракционных операций в зависимости от клинически значимых оптических эффектов и состояния передней поверхности глаза, которые могут оказывать влияние как на рефракцию в послеоперационном периоде, так и на длительность послеоперационного реабилитационного периода.

Был проведен отбор рецензируемых публикаций на ресурсах PubMed, eLibrary, CyberLeninka, Science Direct, Google Scholar за последние 30 лет. В аналитическую работу вошли 32 статьи, опубликованные преимущественно за последнее десятилетие. Данный обзор представляет собой анализ научной литературы, отражающий влияние кераторефракционных операций у пациентов в анамнезе на успешное проведение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

Качественная зрительная реабилитация с запланированной комфортной послеоперационной рефракцией пациентов с катарактой после ранее проведенных кераторефракционных операций определяется особенностями технологии факоэмульсификации и корректным расчетом оптической силы ИОЛ [2]. Основное направление всех исследований на тему особенностей расчета ИОЛ заключается в повышении их точности и достижении максимально высоких показателей остроты зрения. Чаще всего это достигается внесением поправок в стандартные формулы. Принципиальной ошибкой расчетов является сдвиг в сторону гиперметропии, к которой крайне чувствительны близорукие пациенты.

Выделяют три основные причины ошибок в расчете ИОЛ после кераторефракционных операций: ошибка выбора формулы, ошибка измерения радиуса кривизны роговицы, неверное использование коэффициента преломления роговицы. С внедрением оптической биометрии точность расчета значительно повысилась, особенно при аметропии, за счет бесконтактного принципа измерения и определения оптической, а не анатомической переднезадней оси (ПЗО) глаза (в отличие от контактной ультразвуковой биометрии). Точность измерений основных параметров дает возможность стандартизации и расчета персонализированных коэффициентов [3].

Основной особенностью предоперационных измерений у пациентов после кераторефракционных операций считается заметный разброс показателей кератометрии [4]. Механическая нестабильность роговицы, характерная для посткератотомических изменений, обуславливает флюктуацию кератометрических/кератотопографических показателей в течение суток. Для повышения точности расчета R. Nuzzi и соавторы предлагают проводить повторные биометрические и топографические измерения 2–3 раза в неделю в разное время суток до получения «средних» результатов [4]. Если флюктуация зрительных функций отмечается в предоперационном периоде, то следует ожидать таких же колебаний и после факоэмульсификации (ФЭ). Поэтому для повышения биомеханической стабилизации роговицы А. Srirampur указывает на необходимость проведения кросслинкинга перед ФЭ, утверждая, что суточные колебания аномалии рефракции после радиальной кератотомии обусловлены рассечением коллагеновых пластинок [5].

Еще одной причиной изменений кератометрических показателей является нестабильность слезной пленки. В этом случае для повышения точности расчетов допускается дополнительное увлажнение роговицы перед началом диагностики или предварительное проведение кератопротекторной терапии до момента нормализации показателей слезной пленки [6]. Следует учитывать, что после проведения факоэмульсификации необходимо акцентировать внимание пациентов на необходимости продолжения длительной кератопротекторной терапии и в послеоперационном периоде.

Основные проблемы в расчетах оптической силы ИОЛ после передней радиальной кератотомии (ПРК) и лазерного кератомилеза (ЛАСИК) основаны на рефракционном эффекте данных операций, который достигается за счет различных механизмов: ПРК – увеличение кривизны периферической части роговицы, компенсаторное уплощение центральной оптической зоны роговицы; миопический ЛАСИК – уплощение центральной оптической части роговицы по передней поверхности с уменьшением ее толщины в зоне абляции; гиперметропический ЛАСИК – уплощение периферической части роговицы по передней поверхности с уменьшением толщины роговицы в зоне абляции, с сохранением толщины роговицы в центральной оптической зоне [7]. Поскольку ЛАСИК изменяет кривизну только передней поверхности роговицы, оставляя кривизну задней поверхности неизменной, то изменяется соотношение передней/задней кривизны роговицы. ПРК уплощает роговицу без изменения ее толщины, но только в небольшой центральной оптической зоне.

Одна из основных стратегий расчета ИОЛ после кераторефракционных операций заключается в модификации методик, которые применяются в стандартных ситуациях [8]. Традиционные формулы SRK/T и Holladay-1 позволяют достичь наиболее точных результатов при прогнозировании послеоперационной рефракции у пациентов с катарактой на ранее не оперированных миопических глазах [9–11]. Однако данные способы расчета приводят к существенным ошибкам при определении оптической силы ИОЛ у пациентов после ранее проведенных кераторефракционных операций. В этих методах по значению рефракции роговицы вычисляется радиус ее кривизны, который используется в оптической формуле расчета ИОЛ для прогнозирования эффективного положения линзы (ЭПЛ). Использование этого показателя оправданно, потому что он характеризует геометрию переднего сегмента, однако после рефракционной хирургии по поводу миопии плоские роговицы ошибочно связывают с уменьшением ЭПЛ, вызывая гиперметропический рефракционный сдвиг у пациентов [12]. Holladay 2, несмотря на использование большего количества переменных для оценки ЭПЛ, не показал значительного улучшения по сравнению с результатами Holladay 1 [13].

Многие авторы по результатам клинических научных исследований сходятся во мнении, что основными формулами, которые показали лучшие результаты, являются Haigis, Barrett True-K, DK Holladay 1 и DK SRK/T. Модификация Double-K формул SRK/T и Holladay 1 использует исходные показания «до» рефракционной хирургии для оценки ЭПЛ. В отсутствие исходных данных более точные результаты демонстрируют формулы Haigis, Barrett True-K [2]. Однако они показывают гиперметропическую среднюю ошибку, поэтому многие авторы предлагают рефракцией цели устанавливать показатели на –0,5 дптр, чтобы улучшить послеоперационные результаты.

Формула Barrett True-K была разработана для глаз с предшествующими кераторефракционными операциями, тем не менее она использует концепцию аналогичную Double-K для исправления ошибок оценки ЭПЛ, что может являться причиной погрешности в расчетах на глазах с плоскими роговицами (K < 38,00 дптр) и приводить к гиперметропическому сдвигу после факоэмульсификации [14]. Формула Haigis не использует K-значение (показатели кератометрии) для оценки ЭПЛ, что позволяет избежать аналогичных ошибок. Таким образом, формула Haigis покажет наилучший предсказуемый результат с целевой рефракцией –0,5 дптр.

Помимо этого, S. Ferrara et al. в 2020 году опубликовали исследование, в котором утверждали, что формулы PEARL-DGS, Kane и EVO 2.0 демонстрируют более высокую точность расчета оптической силы ИОЛ по сравнению с SRK-T и Barrett True-K в случаях применения после ранее перенесенной передней радиальной кератотомии [15]. В свою очередь, О. В. Шиловских и соавт. в 2018 г. опубликовал работу, в которой были ретроспективно проанализированы данные 42 пациентов, прооперированных по поводу катаракты, имевших в анамнезе ПРК. Расчет оптической силы ИОЛ производили по формулам IV поколения. Формулы Olsen – Phaco Optics и Holladay II – HicSoap Pro продемонстрировали сопоставимые результаты и обеспечили достижение современных эталонных стандартов расчета ИОЛ. [16]. В масштабном мета-анализе, где были проанализированы показатели 1172 глаз и сравнили 12 формул с 2012 по 2022 г., было выявлено, что для пациентов, ранее перенесших лазерные рефракционные операции по поводу миопии наиболее предсказуемые рефракционные результаты достигаются при использовании формул The OCT, Masket, Barrett true-K [2]. В большинстве работ рекомендуется для большей точности при расчете оптической силы ИОЛ использовать три и более формул. Использование нескольких формул демонстрирует лучшие результаты с меньшим числом гиперметрических погрешностей в послеоперационном периоде [17]. Для удобства клиницистов большинство формул объединены в онлайн-калькуляторах, например калькулятор ASCRS американского сообщества катарактальных и рефракционных хирургов [18].

Состояние рефракции в послеоперационном периоде – основной показатель, позволяющий оценить точность и объективность расчета ИОЛ. Чтобы оценить оптические свойства и эффективность премиальных интраокулярных линз, в послеоперационном периоде необходимо провести определенный набор исследований. Мультифокальные и EDOF (Extended Depth of Focus) ИОЛ используют принцип одновременного зрения, поэтому проверка остроты зрения в обычной практике ограничивается несколькими фиксированными рабочими расстояниями. Одним из показателей оптических свойств такого типа ИОЛ является кривая дефокусировки [19]. Данная методика заключается в пошаговом подборе различных по оптической силе очковых линз для дефокусировки. Использование оптических линз силой P для дефокусировки позволяет определить соответствующее расстояние, примерно равное 1/P. Данный метод имеет некоторые недостатки, которые связаны с отсутствием влияния естественной конвергенции и реакции зрачка. Большое значение при проведении теста придается диаметру зрачка, условиям освещения, а также осевой длине [20]. Стандартная бифокальная ИОЛ формирует на кривой дефокусировки 2 четких пика, трифокальная ИОЛ – три пика лучшей остроты зрения. EDOF ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса образуют более плавную линию кривой дефокусировки и с большей площадью под кривой, что свидетельствует о расширении глубины фокуса. Таким образом, данный метод анализа позволяет определить интервал в диоптриях между зрением вдали и вблизи, а также остроту зрения на каждом уровне расфокусировки [21].

Еще одним методом диагностики, позволяющим оценить оптические характеристики ИОЛ, является модуляционная передаточная функция (МПФ). В документе FDA (Food and Drug Administration, USFDA) МПФ была внесена в стандарт доклинических исследований оптических характеристик мультифокальных ИОЛ. МПФ – это объективная величина, отражающая отношение величины контраста изображения к контрасту объекта и, по сути, позволяющая количественно оценить качество изображения, создаваемого оптической системой. Описано, что конечные параметры распределения интенсивности света в плоскости зависят от дифракции, оптических аберраций и отличаются для разных длин волн. Эти явления описывает МПФ [22].

На качество зрения и удовлетворенность пациентов в послеоперационном периоде влияет правильное положение ИОЛ, особенно мультифокальных. Децентрация и наклон ИОЛ увеличивают аберрации волнового фронта. Также децентрация ИОЛ при смещении примерно на 1 мм уже может оказывать значительное влияние на показатели МПФ [23]. Наличие коррекции сферических аберраций в ИОЛ влияет на степень проявления астигматизма, ком и аберраций высшего порядка при смещении ИОЛ, которые имеют критическую значимость в качестве зрения у пациентов, ранее перенесших рефракционные операции [23]. Чем более сложный оптический дизайн ИОЛ, например мультифокальные или торические, тем более вероятно, что ее смещение будет влиять на остроту зрения в послеоперационном периоде. Наименьшее влияние на качество зрения оказывает децентрация монофокальной ИОЛ. Также ИОЛ с пролонгированным фокусом демонстрируют свою толерантность к небольшой децентрации и наклону. Еще одно неоспоримое преимущество EDOF ИОЛ заключается в том, что их эффективность мало зависит от диаметра зрачка за счет их строения, в отличие, например, от мультифокальных ИОЛ [24]. У мультифокальных ИОЛ за счет конструкции происходит изменение фокусов от центра к периферии. Сужение зрачка происходит в фотопических условиях, и центр линзы используется для зрения вблизи, периферия активна при широком зрачке, т. е. в мезопических условиях и отвечает за зрение вдаль. Как правило, для глаз с монофокальной ИОЛ этот фактор значения не имеет, в то время как зрачково-зависимые ИОЛ оказываются очень чувствительными к децентровке.

Одной из самых распространенных жалоб пациентов после имплантации мультифокальных ИОЛ являются ореолы, которые чаще всего проявляются в мезопических или скотопических условиях, возникают при расширенном зрачке и одновременном световом раздражении. Существуют разные причины этого явления, но в первую очередь это зависит от конструкции самой мультифокальной ИОЛ, в частности, наличия в ней двух и более фокусов. Получается, что на изображение на сетчатке всегда накладывается одно или два несфокусированных изображения [25]. Еще одной из причин возникновения ореола являются аберрации высшего порядка, часто сферические. Как обсуждалось ранее, после рефракционных операций, в частности передней радиальной кератотомии, и так уже присутствуют патологические аберрации высшего порядка из-за неравномерного рубцевания роговицы. Таким образом, присоединение аберраций, индуцированных неправильно выбранной ИОЛ, может стать критическим для адаптации пациента к качеству зрения в послеоперационном периоде, может даже возникнуть вопрос об эксплантации и замене ИОЛ на другую модель. Для оценки дисфотопсии используется галометрия и анкетирование. Принцип технологии EDOF заключается в том, что линзы фокусируют волны в расширенной продольной плоскости в отличие от дискретных фокусов мультифокальных ИОЛ. Следовательно, не происходит наложения фокусов, тем самым устраняется основная причина возникновения дисфотопсий [26].

Одним из способов достижения высокой остроты зрения на всех расстояниях, а также для независимости от очков, вляется техника мини-монозрения – когда в недоминантный глаз имплантируют ИОЛ с расчетом на небольшую миопию (на –0,5; –0,75 дптр). Это позволяет создать эффект пролонгированного фокуса, с сохранением бинокулярности, улучшения зрения вблизи и на среднем расстоянии в сравнении с традиционным моновидением [27].

Еще одной техникой, позволяющей добиться эффекта углубленного фокуса, является имплантация разных типов мультифокальных ИОЛ или имплантация ИОЛ одного типа, но с разной аддидацией. Контралатеральная имплантация позволяет добиться независимости от очков на широком диапазоне расстояний с меньшим количеством дисфотопсических явлений [28].

Развитие симптомов дисфункции слезной жидкости после операции по удалению катаракты может быть клинически значимым, существенно влияя на качество жизни пациента. Слезная пленка – первая ступень к полноценному зрению. Если синдром «сухого глаза» (ССГ) диагностирован у пациента до операции – это состояние, требующее коррекции на дооперационном этапе, особенно у пациентов с кераторефракционными вмешательствами в анамнезе. Своевременная диагностика и лечение ССГ в дооперационном периоде являются важными факторами в повышении прогнозируемости, эффективности и безопасности хирургического лечения. Фоновый ССГ может стать причиной ошибок при проведении кератометрии и кератотопографии, ложной диагностики астигматизма при расчете оптической силы ИОЛ в предоперационном периоде. Данные ошибки могут сильно влиять на отклонение от рефракции цели после хирургии катаракты и значительно снижать качество жизни пациентов.

Следует иметь в виду, что синдром «сухого глаза» является самым распространенным нехирургическим осложнением в послеоперационном периоде, который может не только драматически снизить удовлетворенность пациента хирургией, но и значительно ухудшить качество зрения на длительное время [29]. Хирургическое вмешательство и послеоперационная местная антибактериальная, противовоспалительная терапия изменяют гомеостаз поверхности глаза, тем самым влияя на слезную пленку. Таким образом, ССГ влияет на длительность реабилитации после хирургии катаракты. Особенно ярко выражена данная проблема у пациентов после рефракционных операций, в частности ЛАСИК и передней радиальной кератотомии [29]. Но и после SMILE (Small Incision Lenticula Extraction) и LASEK (Laser epithelial keratomileusis) характеристики слезной пленки имели тенденции к отрицательной динамике [30]. У таких пациентов понижена плотность бокаловидных клеток, уменьшена скорость моргания и чувствительность роговицы, тем самым снижены защитные механизмы глазной поверхности [31]. Предположительно ССГ обусловлен денервацией глазной поверхности при создании лоскута или нанесении радиальных насечек. Нервы заходят на роговицу в положении на 3 и 9 часах, в этих местах происходит повреждение во время ЛАСИК и ПРК, что снижает чувствительность роговицы. Всем пациентам с ССГ необходимо определить стадию заболевания, оценить симптомы и клинические признаки и проводить лечение в соответствии с тяжестью состояния. Иначе ССГ становится большой проблемой и для хирургов, и для пациентов [32].

Анализ современной литературы подтверждает колоссальный прорыв в хирургическом лечении пациентов с рефракционными операциями в анамнезе методом факэмульсификации катаракты благодаря совершенствованию диагностики, вариантов ИОЛ и формул расчета. Однако достижение рефракции цели в послеоперационном периоде остается нерешенной задачей в мировом офтальмологическом сообществе. Будущие многоцентровые проспективные исследования должны оценить концептуально новые модели ИОЛ, а также внести ясность в выбор оптимальной тактики лечения у данной категории пациентов.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: С. И. Анисимов, М. В. Косаковская, Н. С. Анисимова, Н. А. Гаврилова.

Написание текста: С. И. Анисимов, М. В. Косаковская, Н. С. Анисимова.

Редактирование: С. И. Анисимов, М. В. Косаковская, Н. С. Анисимова, Н. А. Гаврилова.

Authors’ contributions: the authors contributed equally to this work.

Research concept and design: S.I. Anisimov, M.V. Kosakovskaya, N.S. Anisimova, N.A. Gavrilova.

Manuscript writing: S.I. Anisimov, M.V. Kosakovskaya, N.S. Anisimova.

Final editing: S.I. Anisimov, M.V. Kosakovskaya, N.S. Anisimova, N.A. Gavrilova.