Акне – самое распространенное воспалительное хроническое рецидивирующее заболевание кожи. В основе патогенеза лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация, воспаление, и, как следствие, происходит образование комедонов – сально-роговых пробок в протоках сальных желез [1][2].

По данным различных клинико-эпидемиологических исследований, акне чаще всего начинается в пубертатном периоде и регистрируется у 44,1–94,9 % лиц подросткового возраста, у 18,4–50,9 % лиц старше 21 года. Физиологическое течение подростковых акне легкой степени не превышает 4–5 лет, но течение других клинических вариантов заболевания может охватывать 10–12, а иногда даже 40–50 лет [3]. Встречаемость тяжелых и среднетяжелых форм составляет 20–35 % от общей заболеваемости [4]. В последние годы отмечается значительное увеличение заболеваемости в целом, особенно среди женщин среднего возраста с поздними акне, возникшими впервые или существующими длительное время.

Лечение данного заболевания на сегодняшний день представляет собой важную социальную задачу. Выбор метода терапии зависит от клинической формы и степени тяжести. Использование системного ретиноида изотретиноина стало революцией в терапии тяжелых, резистентных к лечению акне. По рекомендациям Американской академии дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) и Европейского форума дерматологов (European Dermatology Forum, EDF) его относят к препаратам первой линии терапии [5][6]. Действующим веществом изотретиноина является синтетическая 13-цис-ретиноевая кислота, являющаяся аналогом одной из форм витамина А. Широкое применение обусловлено его воздействием на все звенья патогенеза, получением быстрого эффекта и, как следствие, возможностью достичь перманентной ремиссии акне, что снижает эмоциональную нагрузку на пациента и повышает качество жизни. Как правило, для достижения удовлетворительного результата лечения требуется длительная терапия. Приверженность к лечению у пациентов является серьезной проблемой, особенно из-за развития побочных эффектов. Несмотря на то что опыт клинического применения изотретиноина при акне демонстрирует его высокий профиль безопасности и эффективности, выраженные побочные действия иногда заставляют пациентов прекратить лечение [7].

Клиническая практика и профильные публикации свидетельствуют о том, что побочные действия системного изотретиноина (СИ) известны, описаны и ожидаемы. Авторы в своих исследованиях отмечают, что осложнения со стороны кожи и слизистых оболочек возникали практически у всех пациентов, получавших СИ [8][9].

Со стороны органа зрения пациенты могут предъявлять жалобы на раздражение глаз, покраснение, ощущение «песка». На приеме врач-офтальмолог фиксирует изменения объективных показателей, таких как снижение времени разрыва слезной пленки (ВРСП), эпителиопатия роговицы, зоны «выпадения» мейбомиевых желез, высокие баллы по данным тест-опросника OSDI (Ocular Surface Disease Index) [10–12].

Olivia Lamberg et al. выявили, что одним из самых часто встречающихся осложнений является сухость глаз [13]. В целом в 9 уникальных исследованиях, в которых приняли участие 1478 пациентов, общая частота побочных эффектов в виде повышенной чувствительности глаз колебалась в пределах 3–11 %. Воспалительные заболевания век проявлялись в виде блефарита, блефароконъюнктивита, острого мейбомиита, халязиона. В 8 исследованиях (18 501 пациент) сообщалось о доле пациентов, предъявляющих жалобы на воспаление век, что составляло 10 % от общей зарегистрированной заболеваемости, связанной с офтальмологическими побочными эффектами от приема ретиноидов [13].

В другом исследовании N. Acar Eser et al. оценивали влияние системной терапии изотретиноином на глаз и его придаточный аппарат у пациентов с обыкновенными угрями, где выявлено, что системное лечение влияет не только на переднюю поверхность глаза, но и на состояние мейбомиевых желез. Авторы сделали вывод, что офтальмологическое обследование и наблюдение во время приема данной группы препаратов также являются необходимыми [14].

Группа авторов во главе с A. Zakrzewska в своих исследованиях определили, что нет достоверных изменений при проведении теста Ширмера до, во время и после терапии СИ, зато качество отделяемого секрета резко ухудшилось, увеличилось количество баллов по данным тест-опросника OSDI на фоне терапии, и эти показатели не восстановились до начального уровня после окончания лечения [15]. Именно поэтому использование препаратов искусственной слезы в качестве монотерапии не всегда является эффективным и необходим комплексный подход к диагностике и лечению офтальмологических осложнений на фоне применения ретиноидов.

Как показывают многочисленные исследования, развитие синдрома сухого глаза (ССГ), ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ), является актуальной проблемой применения системных ретиноидов [16–18]. В своей клинической практике мы наблюдаем большое количество таких пациентов. В настоящее время не существует эффективного метода восстановления утраченной структуры и функции мейбомиевых желез. Таким образом, терапия в первую очередь должна быть направлена на снижение субъективных жалоб пациентов и достижение длительной ремиссии [19][20].

Согласно рекомендациям Международной экспертной группы современное лечение ДМЖ проводят в зависимости от стадии заболевания, которая определяется клиническими проявлениями. Первым этапом консервативного лечения ДМЖ является уход за веками с применением теплых компрессов в комбинации с массажем век. При гиперсекреторной форме ДМЖ массаж век является ключевым [21]. Наиболее целесообразно применение лубрикантов, имеющих в своем составе липиды, способные нормализовать липидный слой слезной пленки, страдающий при ДМЖ [22][23]. В настоящее время доказано, что противовоспалительная терапия подавляет выработку медиаторов воспаления и уменьшает проявления заднего блефарита и ассоциированного с ним ССГ [24]. На сегодня из препаратов этого ряда наиболее эффективным и безопасным является циклоспорин, относящийся к группе цитостатиков. Но, как правило, противовоспалительную терапию начинают с назначения глюкокортикостероидов, которые используются в форме глазных капель, таких как фторметалон 0,1 %, дексаметазон 0,1 %, метилпреднизолон 0,1 %1, лотепреднол 0,2 %1, гидрокортизон 0,3 %1.

Новое направление в лечении заднего блефарита пришло в офтальмологическую практику в 2001 году из дерматокосметологии благодаря команде врачей во главе с Rolando Toyos. В процессе лечения пациентов с розацеа было выявлено снижение жалоб на сухость глаз, в результате чего начались разработки протоколов для офтальмологов. Механизм воздействия основан на применении интенсивного широкоимпульсного света (Intensive Pulse Light, IPL) [25][26]. В основе принципа IPL лежит селективный фототермолиз. Световые волны определенной длины при воздействии на кожу избирательно поглощаются пигментсодержащими клетками, сохраняя незатронутыми окружающие тканевые структуры. Световая энергия преобразуется в тепловую, и это позволяет прогревать мейбомиевы железы, тромбировать патологические сосуды и снижать активность воспалительной реакции. IPL-терапия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения ССГ, ассоциированного с ДМЖ. Однако данный вид терапии противопоказан пациентам на момент приема системных ретиноидов и в течение 6 месяцев после окончания.

Для успешного лечения больных с ССГ на фоне дисфункции мейбомиевых желез принято использовать комплексный подход, сочетающий в той или иной степени определенные комбинации: гигиену век, инстилляции различных видов слезозаместителей, противовоспалительные препараты, а также массаж век стеклянной палочкой [27][28].

Всем пациентам, принимающим системные ретиноиды, проводится комплексная диагностика состояния глазной поверхности на приборе Dixion S 350 (MediWorks, Китай) с оценкой следующих показателей: неинвазивное время разрыва слезной пленки, неинвазивное измерение высоты слезного мениска, толщина липидного слоя слезной пленки, мейбография, детальное фото края века, анализ гиперемии конъюнктивы, снимок роговицы, окрашенной флюоресцеином. Пациентам предлагается ответить на вопросы теста OSDI. По результатам диагностики индивидуально каждому пациенту в зависимости от клинической картины подбирается консервативная терапия. В качестве дополнительного компонента лечения проводится массаж век.

Для иллюстрации подхода к лечению и диагностике ССГ, ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез, представляем данный клинический случай пациентки, которая была под нашим наблюдением в течение 6 месяцев.

Пациентка С., 32 года, находящаяся на терапии изотретиноином в дозировке 40 мг по поводу акне в течение 4 месяцев, обратилась с жалобами на покраснение, жжение, резь в глазах, трудности при открывании глаз с утра, «склеенность» век. Данное состояние активно беспокоило в течение последнего месяца, использовала увлажняющие капли без положительной динамики.

При проведении биомикроскопии выявлена выраженная гиперемия, телеангиоэктазии межреберного края век, закупоренные выводные протоки мейбомиевых желез (рис. 1). Вялая конъюнктивальная сосудистая инъекция была автоматически проанализирована при помощи встроенного программного модуля «анализ гиперемии конъюнктивы» и составляла до 13,6 % на правом и 14,4 % на левом глазу (рис. 2). При окрашивании витальным красителем флюоресцеином зафиксированы точечные дефекты роговицы обоих глаз в нижнем секторе (рис. 3). При бесконтактном измерении с автоматическим анализом выявлено снижение времени разрыва слезной пленки обоих глаз (рис. 4), а также толщины ее липидного слоя менее 30 микрон. Мейбография показала «выпадение» мейбомиевых желез 3-й степени (рис. 5, 6). Дополнительно пациентке был предложен тест-опросник OSDI для оценки уровня субъективных жалоб, по результатам которого выявлены значения, соответствующие умеренным проявлениям ССГ: 38 баллов из 48.

После оценки клинической картины пациентке была назначена противовоспалительная терапия в виде инстилляций фторметалона 0,1 % по убывающей схеме: 4 раза в день (р/д) 7 дней, далее 3 р/д 7 дней, 2 р/д 7 дней и 1 р/д 7 дней, слезозаместители (с гиалуроновой кислотой 0,24 % и минеральными маслами) 3–4 р/д, репаративный гель с декспантенолом 5 % 3 р/д, сульфатированные гликозаминогликаны 0,01 % 4 р/д. Каждую неделю проводили массаж век стеклянной палочкой для эвакуации густого секрета из протоков мейбомиевых желез. Пациентке были даны рекомендации по гигиене век в домашних условиях: использование тепловых компрессов перед сном (10 минут, 38–40 °C), обработка краев век серосодержащими гелями, использование увлажнителя воздуха в помещении (45–60 % влажность), соблюдение режима зрительной нагрузки (каждые 20 минут делать перерыв на 20 секунд и смотреть вдаль). Назначен прием полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 1000 мг в сутки) для улучшения качества мейбума.

Спустя 3 месяца активной терапии удалось получить положительный результат, снижение субъективных жалоб. Но достичь стойкой ремиссии получилось только через 5 месяцев терапии. После окончания лечения пациентка не предъявляла активных жалоб. По данным биомикроскопии телеангиоэктазии на межреберном крае сохранялись, но стали менее выражены. Густой секрет определяли в толще века в отдельных мейбомиевых железах, что говорит о необходимости продолжения периодического массажа и гигиены век (рис. 7). При окрашивании витальным красителем флюоресцеином дефекты эпителия роговицы отсутствовали на обоих глазах (рис. 8). Зафиксировано увеличение бесконтактного времени разрыва слезной пленки на обоих глазах (рис. 9), значительно на левом глазу (рис. 9 Б), толщины липидного слоя слезной пленки более 30 микрон. Данные мейбографии остались без изменений. Количество баллов по данным тест-опросника OSDI составило 12, что соответствует слабой степени проявлений ССГ.

При приеме СИ мы рекомендуем всем пациентам проводить полноценную офтальмологическую диагностику со специализированными исследованиями для детальной оценки клинической картины, своевременного выявления патологических изменений и назначения комплексной терапии.

Лечение офтальмологических осложнений требует индивидуального подхода, многомесячного лечения, большого количества медикаментов, коррекции условий жизни. В связи с этим пациенту необходимо на начальном этапе донести важность терапии, предупредить о длительности лечения. При достижении комплаентности шанс на положительный результат увеличивается.

При сборе анамнеза мы рекомендуем прицельно опрашивать пациентов о наличии системных патологий и приеме лекарственных средств, так как это играет ключевую роль для выбора дальнейшей тактики ведения пациента. Также стоит отметить, что не все пациенты изначально сообщают о приеме ретиноидов, так как не связывают жалобы со стороны глаз и системную терапию.

Хотелось бы отметить важность междисциплинарного взаимодействия между врачом-офтальмологом и врачом-дерматологом, так как своевременное направление на осмотр позволит минимизировать выраженность клинических проявлений ССГ, быстрее достичь положительного результата и сохранить приверженность к основному лечению.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: А. С. Киселе.

Сбор материала: А. А. Яворовская, А. С. Киселе.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: А. С. Киселе, А. А. Яворовская, В. А. Чернуха, Е. В. Маслова.

Финальное редактирование: А. В. Трубилин, Е. В. Маслова.

Authors’ contributions: the authors contributed equally to this work.

Research concept and design: A.S. Kisele.

Data collection: A.A. Yavorovskaya, A.S. Kisele.

Data analysis and interpretation, manuscript writing: А.S. Kisele, A.A. Yavorovskaya, V.A. Chernukha, E.V. Maslova.

Final editing: A.V. Trubilin, E.V. Maslova.

1. Не используется в РФ.