Наблюдали 120 детей школьного возраста с ЧАЗН, имеющих характерную для данного заболевания картину глазного дна и подтвержденную электрофизиологическими исследованиями (электроретинография – ЭРГ, зрительные вызванные потенциалы – ЗВП). Из них 85 детей с косоглазием и 35 детей без косоглазия. Группа школьников с амблиопией включала 98 детей (с дисбинокулярной 40 и с рефракционной 58 детей). Контрольная группа включала 67 детей без офтальмопатологии. Исследование проводили на базе школьного отделения № 5 (для детей с офтальмопатологией) школы 1499 г. Москвы с сентября 2023 по май 2024 г. Добровольное информированное согласие родителей было получено для обследования всех школьников, находившихся под наблюдением.

Клинические характеристики детей с ЧАЗН и амблиопией представлены в таблице (табл. 1).

Согласно представленным в таблице данным исследуемые группы детей были статистически сопоставимы по возрасту (р > 0,05).

В группах детей с ЧАЗН с косоглазием и детей с дисбинокулярной амблиопией немного больше половины группы составляли мальчики (67,1 и 60 % соответственно), в группе детей с ЧАЗН без косоглазия 60 % составляли девочки, а в группе детей с рефракционной амблиопией количество девочек и мальчиков было примерно одинаковым (48,3 и 51,7 % соответственно).

В группах детей с ЧАЗН количество пациентов с гиперметропической и миопической рефракцией было сопоставимым. В группе детей с дисбинокулярной амблиопией преобладала гиперметропическая рефракция и смешанный астигматизм. В группе детей с рефракционной амблиопией миопическая рефракция встречалась чаще гиперметропической. При этом миопическая рефракция у детей этой группы была средней или высокой степени с астигматизмом.

Сходящееся косоглазие в группах детей с ЧАЗН с косоглазием и детей с дисбинокулярной амблиопией диагностировали значительно чаще, чем расходящееся (у 67,1 % детей с ЧАЗН и косоглазием и у 70 % детей с дисбинокулярной амблиопией).

Нистагм наблюдали только у детей с ЧАЗН, при этом количество детей с нистагмом было сопоставимым в обеих группах (49,4 % среди детей с ЧАЗН с косоглазием и 40 % среди детей с ЧАЗН без косоглазия).

В контрольную группу исследования вошли 67 детей в возрасте 12,8 ± 0,4 года без признаков наличия какой-либо офтальмопатологии (острота зрения 1,0, эмметропическая рефракция, ортотропия), девочек было 31 (46,3 %), мальчиков – 36 (53,7 %).

Всем детям проводили стандартное офтальмологическое обследование с определением остроты зрения по таблицам Сивцева – Головина (дополнительно использовали таблицы, разработанные в ИППИ РАН), рефракции (на авторефрактометре Huvitz НКЛ-1, Корея), границ поля зрения на периметре Фёрстера. Кроме этого оценивали величину девиации и амплитуду фузии на синоптофоре, характер зрения по четырехточечному цветотесту, наличие стереозрения по Fly-test и Lang-test, порог электрической чувствительности и электрическую лабильность (на аппарате «ЭСОМ», Россия), показатели зрительной памяти, выраженность стереокинетического эффекта.

Для исследования зрительной памяти использовали компьютерную программу «Экспо» (ИППИ им. А. А. Харкевича РАН) [18]. Показатели зрительной памяти оценивали, используя два вида тестовых изображений:

1) ахроматичные (нецветные) с длительностью предъявления на экране монитора каждого стимула 0,4 и 2 с;

2) цветные с длительностью их предъявления также 0,4 и 2 с (рис. 1).

Серию из 10 цветных или ахроматичных изображений предъявляли на экране монитора в случайном порядке в бинокулярных условиях наблюдения. При наличии у ребенка аметропии исследование проводили с оптимальной оптической коррекцией. Затем, после предъявления серии изображений, каждое использованное изображение появлялось на экране отдельно и ребенок должен был определить – видел он его уже или нет. Результат оценивали в баллах (максимальный результат оценивался в 10 баллов, минимальный в 0 баллов).

Стереокинетический эффект (СЭ) представляет собой ощущение глубины, возникающее при вращении плоских эллиптических или кольцевых изображений со смещенным центром [14][15][19–21]. При наблюдении таких вращающихся изображений в зрительной системе происходит анализ последовательного относительного смещения кольцевых элементов на сетчатке. Зрительная инерция при этом обеспечивает «последовательность кадров» на сетчатке, которые могут объединяться на уровне центральной нервной системы (ЦНС) в стереопары и вызывать ощущение виртуальной объемной фигуры [14][15][19–21].

Выраженность СЭ оценивали при помощи компьютерной программы, разработанной М. В. Жмуровым [14][15][19]. Для исследования СЭ использовали кольцевое изображение с эксцентриситетом (смещением центрального элемента кольцевого изображения от центра вращения) 0,4, вращающееся на экране ноутбука со скоростью 60 об/мин на расстоянии 3 м от глаз пациента (рис. 2).

Ребенка просили оценить величину воспринимаемой виртуальной объемной фигуры (обычно в виде конуса, иногда чередующегося с виртуальной воронкой), возникающей при наблюдении на экране монитора вращающегося кольцевого изображения. Исследовали СЭ в бинокулярных условиях наблюдения (когда оба глаза открыты) и монокулярных условиях наблюдения (для этого один глаз закрывали заслонкой). Для возможности оценки СЭ рядом с ноутбуком располагали семь бумажных конусов высотой 5, 10, 15, 20, 25 и 30 см, служивших эталоном для сравнения. Ребенок должен был указать бумажный конус, величина которого наиболее соответствовала величине воспринимаемого виртуального конуса или виртуальной воронки.

Порог электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрическую лабильность (ЭЛ) определяли по стандартной методике при помощи чрезкожного электростимулятора «ЭСОМ» [8].

Для создания базы данных использовали редактор электронных таблиц Microsoft Excel, для статистической обработки данных – статистическую программу SPSS. Условием определения статистически значимых различий принимали р ≤ 0,05.

Результаты оценки остроты зрения (корригированной у детей с аметропией и без оптической коррекции у детей с эмметропией) у детей обследованных групп представлены на диаграмме (рис. 3).

Анализируя представленные данные, нужно отметить, что самая низкая острота зрения лучше видящего глаза, хуже видящего глаза и бинокулярная была у детей с ЧАЗН (p < 0,001). У детей с амблиопией острота зрения была выше, чем у детей с ЧАЗН (p < 0,001), но ниже, чем в контрольной группе детей без офтальмопатологии (p < 0,001).

При межгрупповом сравнении остроты зрения лучше видящего глаза, хуже видящего глаза и бинокулярной у детей с ЧАЗН с косоглазием и детей с ЧАЗН без косоглазия достоверной разницы не выявили (p > 0,05). При сравнении остроты зрения детей с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией достоверно ниже была острота зрения лучше видящего глаза у детей с рефракционной амблиопией, чем лучше видящего глаза у детей с дисбинокулярной амблиопией (p = 0,002). Острота зрения хуже видящего глаза и бинокулярная у детей с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией была сопоставимой (p > 0,05). Острота зрения хуже видящего глаза у детей как с амблиопией, так и с ЧАЗН была достоверно ниже остроты зрения лучше видящего глаза и бинокулярной (p < 0,05). У детей контрольной группы без офтальмопатологии острота зрения лучше видящего и хуже видящего глаза была сопоставимой и достоверно ниже бинокулярной (p = 0,003).

Средние значения показателей границ полей зрения (суммарно по восьми меридианам для каждого глаза) представлены на диаграмме (рис. 4).

Представленные данные демонстрируют статистически сопоставимые показатели границ полей зрения у детей с амблиопией и контрольной группы (p > 0,05) и достоверно сниженные у детей с ЧАЗН (p < 0,001). Достоверной разницы при сравнении показателей детей с ЧАЗН с косоглазием и детей с ЧАЗН без косоглазия не выявлено (p > 0,05), также как и при сравнении показателей детей с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией (p > 0,05).

Результаты исследования электрофизиологических показателей (порога электрической чувствительности и электрической лабильности) также представлены на диаграммах (рис. 5, 6).

Нужно отметить значительное повышение порогов электрической чувствительности (ПЭЧ) и снижение электрической лабильности (ЭЛ) у детей с ЧАЗН по сравнению как с контрольной группой детей без офтальмопатологии, так и по сравнению с детьми с амблиопией (p < 0,001). Между тем, у детей с амблиопией (как дисбинокулярной, так и рефракционной) показатели ПЭЧ были достоверно выше, а показатели ЭЛ – ниже показателей контрольной группы детей без офтальмопатологии (p < 0,05). Показатели для лучше видящего и хуже видящего глаза в контрольной группе детей были сопоставимы. В группе детей с ЧАЗН без косоглазия показатели ПЭЧ для лучше видящего и хуже видящего глаза были статистически сопоставимы, но показатели ЭЛ были ниже для хуже видящего глаза (p < 0,001). В остальных группах детей показатели ПЭЧ были достоверно выше, а ЭЛ ниже для хуже видящего глаза, чем для лучше видящего (p < 0,05).

Величина девиации при исследовании на синоптофоре составила в среднем 8,47 ± 0,46° у детей с ЧАЗН с косоглазием и 8,13 ± 0,16° у детей с дисбинокулярной амблиопией, что было статистически сопоставимо (p = 0,88). При этом количество детей с нормальной корреспонденцией сетчаток в группе детей с ЧАЗН с косоглазием составило 32 (37,7 %) ребенка, в группе с дисбинокулярной амблиопией – 25 (62,5 %). У всех детей с ЧАЗН без косоглазия, рефракционной амблиопией и контрольной группы без офтальмопатологии отмечена нормальная корреспонденция сетчаток.

Амплитуду фузии (сумму конвергентных и дивергентных фузионных резервов) оценивали у всех детей с нормальной корреспонденцией сетчаток. Результаты этого исследования представлены на диаграмме (рис. 7).

Сравнивая показатели амплитуды фузии в обследуемых группах детей нужно отметить наибольшие значения у детей без офтальмопатологии, а наименьшие – у детей с ЧАЗН с косоглазием (p < 0,001). Сравнение амплитуды фузии у детей с ЧАЗН с косоглазием демонстрировало достоверно меньшие значения, чем у детей с дисбинокулярной амблиопией (p = 0,003). При этом у детей с ЧАЗН без косоглазия значения амплитуды фузии были также достоверно меньше, чем у детей с рефракционной амблиопией и детей без офтальмопатологии (p < 0,001), но больше, чем у детей с дисбинокулярной амблиопией и детей с ЧАЗН с косоглазием (p < 0,05).

Характер зрения и способность к стереовосприятию оценивали у всех детей. Результаты этого этапа исследования представлены в таблицах (табл. 2, 3).

Как видно из представленных в таблицах данных, только у 5 (5,9 %) детей с ЧАЗН с косоглазием и 14 (35 %) детей с дисбинокулярной амблиопией характер зрения был бинокулярным неустойчивым. Детей с монокулярным характером зрения в группе с ЧАЗН с косоглазием было на 23,7 % больше, чем в группе с дисбинокулярной амблиопией. Все дети с рефракционной амблиопией имели устойчивый бинокулярный характер зрения, так же как дети без офтальмопатологии. При этом к стереовосприятию с Fly-test (предусматривающем использование контурных стимулов) были способны двое детей с ЧАЗН с косоглазием (имевших неустойчивый бинокулярный характер зрения), 48,6 % детей с ЧАЗН без косоглазия, 15 % детей с дисбинокулярной амблиопией (также имевших неустойчивый бинокулярный характер зрения), большинство (94,8 %) детей с рефракционной амблиопией и все дети без офтальмопатологии. Нужно отметить, что среди 14 детей с ЧАЗН без косоглазия, но с нистагмом семь детей были способны к стереовосприятию с Fly-test и семь детей – не способны. С Lang-test (более сложным, случайно-точечным) все дети без офтальмопатологии и большинство (86,2 %) детей с рефракционной амблиопией были способны к стереовосприятию. У остальных детей Lang-test был отрицательным.

Выраженность стереокинетического эффекта (СЭ) оценивали у всех обследованных детей в монокулярных и бинокулярных условиях наблюдения (рис. 8).

Представленные данные демонстрируют снижение монокулярных показателей (при наблюдении одним глазом вращающихся на экране монитора кольцевых элементов) выраженности СЭ у детей как с ЧАЗН, так и с амблиопией по сравнению с показателями детей без офтальмопатологии (p < 0,001). Таким образом, воспринимаемая в виде конуса фигура при монокулярном наблюдении вращающихся кольцевых элементов казалась детям с ЧАЗН и с амблиопией менее объемной, чем детям контрольной группы. Бинокулярные показатели (при наблюдении двумя глазами вращающихся на экране монитора кольцевых элементов) детей с ЧАЗН без косоглазия, детей с рефракционной амблиопией и детей без офтальмопатологии были сопоставимы (p > 0,05). Статистически сопоставимы также были бинокулярные и монокулярные показатели при межгрупповом сравнении детей с ЧАЗН с косоглазием и без косоглазия (p > 0,05). При межгрупповом сравнении показателей детей с амблиопией были выявлены более высокие бинокулярные значения (конус при наблюдении вращающихся кольцевых элементов воспринимался более объемным) у детей с дисбинокулярной амблиопией (p < 0,001) и сопоставимые монокулярные значения (p > 0,05).

Результаты оценки зрительной оперативной (рабочей) памяти, представленные на диаграммах, демонстрируют более высокие значения для цветных стимулов по сравнению с ахроматичными и для времени предъявления 2 с по сравнению с 0,4 с во всех группах детей (p < 0,001) (рис. 9, 10).

При межгрупповом сравнении показатели детей без офтальмопатологии были достоверно выше, чем у детей с ЧАЗН и у детей с амблиопией как для ахроматических, так и для цветных стимулов при обеих скоростях их предъявления (p < 0,001). Статистически сопоставимыми были показатели детей с ЧАЗН с косоглазием и без косоглазия, а также детей с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией (p > 0,05). При сравнении показателей детей с ЧАЗН с косоглазием и детей с дисбинокулярной амблиопией более высокие значения отмечены у детей с дисбинокулярной амблиопией для ахроматичных стимулов со скоростью предъявления 0,4 с (p = 0,05) и для цветных стимулов при скорости предъявления 2 с (p > 0,002). При сравнении показателей детей с ЧАЗН без косоглазия и детей с рефракционной амблиопией более высокие значения были у детей с рефракционной амблиопией для цветных стимулов при скорости их предъявления 2 с (p = 0,004).

Результаты сравнительной оценки остроты зрения у детей с ЧАЗН и амблиопией демонстрируют более значительное снижение остроты зрения у детей с ЧАЗН по сравнению как с дисбинокулярной, так и рефракционной амблиопией, что обусловлено органическими нарушениями проводящих путей зрительного анализатора при ЧАЗН.

У детей с амблиопией не наблюдали сужения полей зрения, а у детей с ЧАЗН оно было значительным, что также связано с органическими изменениями зрительного нерва. При этом показатели полей зрения у детей с ЧАЗН с косоглазием были сопоставимы с показателями детей с ЧАЗН без косоглазия.

Наши наблюдения согласуются с данным литературы, демонстрирующими значительное снижение остроты зрения у детей с ЧАЗН до 0,1–0,3, а в тяжелых случаях и ниже 0,1 [1–7]. Снижение центрального зрения в сочетании с нарушениями периферического зрения, также характерными для данного заболевания, создает существенные трудности для школьного обучения и пространственной ориентации таких детей [7].

Органическими причинами обусловлено повышение порогов электрической чувствительности и снижение электрической лабильности у детей с ЧАЗН по сравнению как с нормой, так и с детьми с амблиопией, что также согласуется с данными других авторов, отмечающих высокие пороги электрической чувствительности и низкую электрическую лабильность у пациентов с ЧАЗН [8][9]. Однако несмотря на то что электрофизиологические показатели у детей с амблиопией были лучше, чем у детей с ЧАЗН, они не достигали нормальных показателей (как при дисбинокулярной, так и при рефракционной амблиопии). Вероятно, это связано с процессами центрального торможения обработки зрительной информации, поступающей от нормально функционирующей сетчатки и зрительного нерва.

Косоглазие нередко сопровождает ЧАЗН и в ряде случаев требует хирургического лечения [12][13]. Несмотря на то что, по нашим данным, величина девиации у детей с ЧАЗН с косоглазием была сопоставима с величиной девиации детей с дисбинокулярной амблиопией, показатели амплитуды фузии у детей с ЧАЗН с косоглазием были достоверно ниже, чем у детей с дисбинокулярной амблиопией, что свидетельствует о более выраженных сенсорно-моторных нарушениях у детей с косоглазием на фоне ЧАЗН, чем у детей с косоглазием, но на фоне нормального состояния глазного дна. При этом нужно отметить, что и у детей с рефракционной амблиопией наблюдали достоверное уменьшение амплитуды фузии по сравнению с офтальмологически здоровыми детьми, что может отражать неблагоприятное влияние процессов центрального торможения зрительной информации на моторный компонент бинокулярного механизма.

При исследовании характера зрения у детей с ЧАЗН обращает на себя внимание наличие неустойчивого бинокулярного зрения у 40 % детей с ЧАЗН без косоглазия. Данное явление, вероятно, можно объяснить появлением неустойчивости бификсации у этих детей в условиях анаглифного разделения полей зрения на фоне низкой остроты зрения. Отсутствие стереозрения с Lang-test у детей с ЧАЗН без косоглазия, возможно, тоже связано с низкой остротой зрения, так как тестовое изображение состоит из случайно расположенных мелких точек, плохо различимых при низкой остроте зрения. Между тем, и по Fly-test, включающем довольно крупные контурные тестовые изображения, только 48,6 % детей с ЧАЗН без косоглазия были способны к стереовосприятию. При этом наличие в этой группе нистагма у семи детей, способных к стереовосприятию по Fly-test, и у семи детей не способных свидетельствует об имеющихся у детей с отсутствием стереозрения нарушениях вергентных микродвижений глаз, необходимых для «сканирования», вызываемого тестовым изображением стереообраза.

Проведенное нами исследование СЭ позволило оценить силовые соотношения монокулярного и бинокулярного механизмов у детей с ЧАЗН. В предыдущих работах было показано, что при нормальном соотношении монокулярного и бинокулярного механизмов пространственного восприятия выраженность СЭ в бинокулярных условиях наблюдения достоверно ниже, чем в монокулярных, а у пациентов с нарушениями бинокулярного зрения (при косоглазии, амблиопии, ЧАЗН) выраженность СЭ в бинокулярных условиях приближается к показателям в монокулярных условиях наблюдения [14][15][19][21]. Это явление связано с тем, что в монокулярных условиях (отдельно каждым глазом) при наблюдении вращающегося кольцевого изображения с эксцентриситетом действует только монокулярный механизм пространственного восприятия, для которого главным признаком глубины является суммация последовательных смещений проекций объекта на сетчатке. В бинокулярных условиях наблюдения зрительная информация о том, что экран, на который одновременно смотрят оба глаза, является плоской поверхностью (так как проекция самого экрана соответствует корреспондирующим зонам сетчаток), вступает в противоречие с монокулярными сигналами о смещении кольцевых элементов вращающегося изображения. Если преобладающим механизмом пространственного восприятия является бинокулярный, то выраженность СЭ в бинокулярных условиях меньше, если силовые отношения «сдвинуты» в сторону монокулярного механизма – уменьшения выраженности СЭ в бинокулярных условиях не происходит и, кроме того, может наблюдаться общее снижение как монокулярных, так и бинокулярных показателей [1][15][19–21].

В представленной работе полученные результаты также демонстрируют сдвиг силовых отношений в сторону монокулярного механизма пространственного восприятия у детей как с ЧАЗН, так и с амблиопией за счет снижения монокулярных показателей (особенно хуже видящего глаза) и повышения бинокулярных показателей по сравнению с нормой. Нужно отметить отсутствие достоверной разницы показателей детей с ЧАЗН с косоглазием и без косоглазия. При этом у детей с дисбинокулярной амблиопией бинокулярные значения СЭ были более высокими по сравнению со значениями детей с рефракционной амблиопией. Это свидетельствует о более значительном сдвиге в сторону монокулярного механизма пространственного восприятия у детей с дисбинокулярной амблиопией и об общем угнетении как монокулярного, так и бинокулярного механизма пространственного восприятия у детей с ЧАЗН.

Исследование зрительной рабочей памяти показало более высокие показатели для цветных стимулов, чем для ахроматичных, во всех обследованных группах детей, что может объясняться одновременным участием двух каналов проведения зрительной информации при предъявлении цветных стимулов – восприятия формы и восприятия цвета.

При этом показатели как с цветными, так и с ахроматичными стимулами были достоверно ниже у детей как с ЧАЗН, так и с амблиопией по сравнению с нормой. Вероятно, у детей с ЧАЗН это может объясняться ухудшением качества проведения и обработки зрительной информации вследствие органических поражений проводящих путей, а у детей с амблиопией – процессами торможения зрительной информации на уровне центральных отделов зрительного анализатора.

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены нарушения бинокулярного зрения и снижение зрительной памяти у школьников как с ЧАЗН, так и с амблиопией. Между тем нарушения бинокулярных зрительных функций при амблиопии наблюдались в основном у детей с косоглазием (дисбинокулярным видом амблиопии), а при ЧАЗН были характерны для детей как с косоглазием, так и без косоглазия. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования в диагностике и мониторинге зрительных функций у детей с ЧАЗН и амблиопией, наряду со стандартными офтальмологическими методами, исследования показателей зрительной памяти и пространственного восприятия. Это будет способствовать более индивидуальному подходу к медико-педагогическому сопровождению детей с офтальмопатологией, а также разработке новых эффективных методов лечения, направленных не только на улучшение основных зрительных функций при данных заболеваниях, но и на развитие зрительной памяти и пространственного восприятия у таких пациентов.

Вклад авторов:

Концепция исследования, написание текста: С. И. Рычкова.

Набор материала и его статистическая обработка: А. Б. Лавер.

Обсуждение и редактирование текста: Н. И. Курышева.

Author’s contributions:

The concept of research, writing the text: S.I. Rychkova.

A set of material and its statistical processing: A.B. Laver.

Discussion and editing of the text: N.I. Kurysheva.