Настоящее исследование проводилось с сентября 2018 по декабрь 2023 года на базе ООО «Офтальмологическая клиника “Кругозор”», г. Москва. В него были включены 28 пациентов с миопией слабой и средней степени в диапазоне от –0,75 до –5,5 дптр по сфероэквиваленту (SE). В зависимости от степени миопии пациенты были разделены на две группы: первую группу составили 13 пациентов со слабой степенью миопии (от –0,75 до –3,00 дптр); вторую – 15 пациентов со средней степенью миопии (от –3,25 до –5,50 дптр). Критерий включения исходной аксиальной длины составил 23,5 мм и более. Гендерный состав групп был идентичным. Распределение параметра исходной аксиальной длины по мальчикам и девочкам представлено на рис. 1. Данный график процентильных кривых для мониторинга прогрессирования миопии составлен J. Tideman и соавт. для европейских детей и демонстрирует, что большинство наших пациентов находились на уровне 90-й центильной кривой, что говорит о высоком риске развития миопии, в том числе высокой степени, у отобранных для наблюдения детей [20][21].

Исходно у всех пациентов оценивали значение циклоплегической рефракции, остроту зрения и общее состояние глаз. Исследования значений объективной рефракции осуществляли в условиях циклоплегии с помощью авторефкератометра TONOREF III (NIDEK, Япония). Для достижения циклоплегии использовали двукратную инстилляцию 1 % циклопентолата. Аксиальную длину определяли на оптическом биометре Aladdin (Topcon, Япония). Для коррекции и контроля миопии в обеих группах использовали БМКЛ из гидрогелевого материала Hioxifilcon B, предназначенные для дневного ношения в режиме ежемесячной плановой замены. Оптический дизайн БМКЛ был разработан компанией «Окей Вижен» (Россия) и представлен двумя концентрическими зонами с центром для дали диаметром 2,5 мм и аддидацией на периферии +4,0 дптр для формирования наведенного периферического миопического дефокуса. Ношение контактных линз было рекомендовано по 10–12 часов не менее 6 дней в неделю в течение всего срока исследования с ношением монофокальных очков в остальное время. Динамическое наблюдение в процессе ношения линз проводили через каждые 3 месяца. Во время контрольных визитов также оценивали посадку линзы и состояние эпителия роговицы методом биомикроскопии с витальным окрашиванием флюоресцеином. В качестве критериев оценки результатов лечебного воздействия использовали данные клинической рефракции и аксиальной длины глаза.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования и информированное письменное согласие родителей были утверждены и подписаны перед началом исследования.

Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия).

Описательные статистики представлены в виде абсолютной и относительной частот для качественных переменных, медианы (1-й; 3-й квартили) – для количественных переменных.

Для сравнения двух групп в отношении количественных показателей пользовались тестом Манна – Уитни, для сравнения групп в отношении категориальных показателей – тестом χ² Пирсона. При проведении сравнительного анализа групп в отношении динамики количественных показателей использовали робастные линейные регрессионные модели со смешанными эффектами, реализованные в пакете robustlmm 3.3–1 [22], в качестве фиксированных эффектов оценивали эффекты степени миопии, периоды наблюдения, а также взаимодействия между ними. Для учета корреляции наблюдения использовали вложенные случайные эффекты пациентов и глаз. Формирование контрастов и попарные post hoc сравнения проводили с помощью пакета emmeans 1.10.2, для контроля инфляции частоты ошибок I рода использовали процедуру Холма. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

В процессе наблюдения по различным причинам из исследования выбыли 7 % (2 человека из 28) участников группы с миопией слабой степени и 11 % (3 человека из 28) из группы с миопией средней степени. Основной причиной выбывания (4 из 5 человек) стал переход на коррекцию ортокератологическими линзами в связи с занятием активными видами спорта. Еще один человек выбыл из исследования по причине смены места жительства. В статистический анализ были включены 23 пациента в возрасте от 7 до 12 лет с миопией слабой и средней степени. В табл. 1 представлена демографическая характеристика групп участников исследования. Статистически значимых отличий между группами пациентов в зависимости от степени миопии в отношении возраста (p = 0,925, рис. 2) и гендерного состава (p = 0,827, рис. 3) при сравнительном анализе установлено не было.

В табл. 2, 3 и на рис. 4, 5 представлены результаты сравнительного анализа динамики аксиальной длины глаза в исследуемых группах. Нами было установлено, что динамика аксиальной длины глаза на фоне ношения БМКЛ с высоким значением аддидации была статистически значимо ассоциирована со степенью миопии (p < 0,001). Пациенты с миопией средней степени имели более высокие значения аксиальной длины глаз, при этом в обеих группах изменение данного показателя на протяжении периода наблюдения было статистически значимым (p < 0,001). В группе пациентов с миопией слабой степени было отмечено статистически значимое увеличение аксиальной длины глаза на 0,06 (–0,02; 0,19) мм через 36 месяцев ношения линз (p = 0,047), на 0,07 (–0,01; 0,21) мм через 48 месяцев (p = 0,008) и на 0,14 (0,03; 0,24) мм через 60 месяцев (p < 0,001) по сравнению с исходными значениями. В группе пациентов с миопией средней степени были выявлены более существенные изменения аксиальной длины глаза после начала ношения контактных линз, а также отмечено статистически значимое увеличение данного показателя на 0,15 (0,04; 0,23) мм через 24 месяца (p < 0,001), на 0,1 (0,02; 0,19) мм через 36 месяцев (p = 0,002) и на 0,12 (0,03; 0,15) мм через 48 месяцев (p = 0,002) по сравнению со значением на предыдущем этапе наблюдения; по сравнению с исходными значениями медианное увеличение аксиальной длины через 24, 36, 48 и 60 месяцев составило 0,13 (0,06; 0,28), 0,24 (0,13; 0,37), 0,4 (0,21; 0,55) и 0,48 (0,21; 0,55) мм соответственно (p < 0,001).

Результаты сравнительного анализа динамики рефракционной ошибки представлены в табл. 3, 4 и на рис. 6, 7. Были установлены статистически значимые отличия между группами в отношении динамики данного параметра на фоне использования контактных линз. На протяжении всего периода наблюдения пациенты с миопией средней степени имели статистически значимо большие значения ошибки рефракции (p < 0,001, табл. 4). Среди пациентов с миопией как слабой, так и средней степени на протяжении периода наблюдения отмечены статистически значимые изменения рефракционной ошибки (p = 0,011 и p < 0,001 соответственно).

В группе миопии слабой степени было отмечено статистически значимое увеличение рефракционной ошибки через 24 (p = 0,026), 36 (p = 0,028), 48 (p = 0,014) и 60 месяцев (p = 0,005) по сравнению с ее значениями до начала использования линз. В группе миопии средней степени изменения рефракции после начала ношения контактных линз были более выраженными: уже через 12 месяцев их использования было отмечено статистически значимое увеличение ошибки рефракции на 0,25 (0; 0,5) дптр по сравнению с исходными значениями, а также последующее статистически значимое увеличение ошибки рефракции на 0,38 (0,06; 0,94) дптр через 24 месяца по сравнению со значениями на предыдущем этапе (p < 0,001), после чего была отмечена тенденция к выходу значений данного показателя на плато (рис. 5).

В процессе наблюдения не было выявлено каких-либо серьезных побочных эффектов, связанных с использованием БМКЛ. В двух случаях в группе миопии слабой степени отмечали поверхностные мелкоточечные прокрашивания роговицы преимущественно у лимба и поверхностные круговые прокрашивания конъюнктивы в зоне, соответствующей краю линзы. Эти изменения протекали бессимптомно, не влияли на функциональное состояние глаза и были купированы местным назначением кератопротекторов.

В данном исследовании медианное значение увеличения аксиальной длины за 5 лет в группах с миопией слабой степени и средней степени составило 0,14 и 0,48 мм соответственно. Согласно данным исследования CLEERE полученные результаты сопоставимы со скоростью роста эмметропических глаз [23] и позволяют делать вывод об эффективности БМКЛ в отношении сдерживания избыточной аксиальной элонгации. Данные текущего исследования согласуются с результатами, полученными в многочисленных испытаниях, подтверждающих замедление прогрессирования миопии на фоне ношения ММКЛ с наведенным миопическим периферическим дефокусом [24–29].

В нашей работе динамика аксиальной длины глаза на фоне ношения БМКЛ была статистически значимо ассоциирована со степенью миопии (p < 0,001). На протяжении всего периода наблюдения у пациентов с миопией средней степени больший прирост аксиальной длины был статистически значимым, однако клинически эту разницу возможно интерпретировать как малозначимую, так как рост глаза у пациентов со слабой степенью миопии был ниже эмметропической элонгации, а в группе пациентов средней миопии – сопоставим с эмметропической [23]. По данным Mutti и соавт. различия в приросте аксиальной длины между детьми с эмметропией и детьми с миопией в сопоставимой по возрасту когорте составили 0,14 мм/год. Более того, у детей с эмметропией аксиальная длина увеличивалась примерно на 0,1 мм/год по сравнению с миопической выборкой, в которой рост глаза составлял 0,31 мм/год [30].

Возможно, выраженный антимиопичский эффект БМКЛ обусловлен высоким значением аддидации в 4,00 дптр. Взаимосвязь между более высоким значением аддидации и большей эффективностью МКЛ, наводящих миопический дефокус, была неоднократно подтверждена другими исследователями [17]. По результатам трехлетнего рандомизированного клинического испытания эффективности ММКЛ с различным значением аддидации в замедлении прогрессирования миопии ММКЛ с добавкой +2,50 дптр продемонстрировали бóльшую эффективность в сравнении с ММКЛ с аддидацией +1,50 дптр [31].

Интересно отметить, что в текущем исследовании эффективность БМКЛ оставалась стабильной на протяжении каждого года в течение пяти лет. Это наблюдение контрастирует с результатами данных метаанализа, основанного на результатах 30 исследований продолжительностью от одного до трех лет [32]. В этой работе Huang и соавт. пришли к выводу, что эффективность оптических методов контроля миопии максимальна в первый год применения, а в дальнейшем имеет тенденцию к снижению, особенно в отношении изменения аксиальной длины. Brennan и Cheng также представили данные, демонстрирующие снижение эффективности антимиопического эффекта с течением времени [33]. Следует отметить, что изменение эффективности средств контроля миопии со временем требует дальнейшего изучения в более масштабных и длительных исследованиях.

Результаты нашей работы показывают меньшую скорость роста аксиальной длины и изменения рефракционной ошибки в группе пациентов с миопией слабой степени: суммарное изменение ошибки рефракции и аксиальной длины в этой группе составило 0,25 дптр и 0,14 мм против 1,25 дптр и 0,48 мм у группы со средней миопией. Возможно, больший антимиопический эффект у пациентов с миопией слабой степени обусловлен более поздним возрастом манифестации миопии в отличие от обратной ситуации в группе пациентов со средней степенью миопии (обе группы пациентов в нашем исследовании были одного возраста, что говорит о более раннем начале развития близорукости у детей группы со средней миопией). Вывод о том, что осевое удлинение у более младших детей с миопией происходит быстрее, не является новым, так как об этом ранее сообщалось в нескольких исследованиях [34–36]. К аналогичным выводам в своей работе пришли Hyman и соавт. и сообщили, что начальный возраст детей был самым важным фактором, независимо связанным с более быстрой прогрессией миопии [37]. Chua и соавт. сделали подобные выводы о роли раннего манифеста миопии как предиктора быстрой прогрессии [38].

Еще одной возможной причиной более быстрого прогрессирования пациентов с миопией средней степени по сравнению с пациентами со слабой степенью может быть исходный уровень рефракции. Tricard и соавт. в лонгитюдном исследовании наблюдали, что каждая диоптрия на исходном уровне имеет существенное значение с точки зрения риска развития высокой миопии во время последующего наблюдения [39]. Авторы отмечают, что между диапазонами миопии от –3,00 до –4,00 и от –4,00 до –6,00 дптр риск развития высокой миопии увеличился с 16 до 58 %.

Нам не удалось найти в научном сообществе ни одного исследования, в котором изучали влияние ММКЛ с высокой аддидацией на изменения аксиальной длины и ошибку рефракции у детей с миопией длительностью более 3 лет. К преимуществам данного исследования можно отнести как критерий включения параметр аксиальной длины 23,5 мм и более. Соответственно, исходное значение аксиальной длины глаза участников данного исследования, учитывая среднее значение возраста, соответствовало 90-му процентилю у девочек и было ближе к 75-му процентилю у мальчиков, что является фактором риска развития миопии высокой степени [20, 21].

К ограничениям данного исследования относится отсутствие контрольной группы. Количество набранных пациентов было небольшим из-за трудностей длительного наблюдения, однако удержание пациентов в исследовании было высоким.

Полученные результаты свидетельствуют о клинически значимом стабилизирующем эффекте бифокальных мягких контактных линз Prima BIO Bi-focal у детей и подростков в отношении прогрессирующей миопии как слабой, так и средней степени. При этом больший антимиопический эффект в отношении динамики изменений рефракционной ошибки и аксиальной элонгации на фоне ношения БМКЛ наблюдали в группе миопии слабой степени, что позволяет рекомендовать этот метод уже при начальной близорукости. БМКЛ с высоким значением аддидации не утратили терапевтический эффект после первого года использования и сохраняли стабильное воздействие на протяжении пятилетнего периода наблюдений. Необходимы дальнейшие исследования для изучения корреляции между сдерживающим прогрессирование миопии эффектом БМКЛ и степенью миопии.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В. Мягков.

Сбор и обработка материалов: Е.С. Зенкова.

Написание текста: Е.С. Зенкова, А.В. Мягков.

Редактирование: А.В. Мягков.

Authors’ contributions:

Research concept and design: A.V. Myagkov.

Data collection and processing: E.S. Zenkova.

Manuscript writing: E.S. Zenkova, A.V. Myagkov.

Final editing: A.V. Myagkov.