В основе работы МФМКЛ лежит метод, известный как принцип одновременного зрения: в оптической зоне МКЛ имеются участки с разной оптической силой, что формирует на сетчатке серию изображений. Мозг инстинктивно отдает предпочтение более четкому изображению, имеющему отношение к задаче, игнорируя нечеткие картинки. На эффективность мультифокальной коррекции значительное влияние оказывает нейроадаптация, благодаря ей мозг способен быстро выбирать из множества нужное изображение и подавлять нежелательные аберрации. Очень упрощенным примером нейроадаптации может служить зрение при вождении автомобиля: бо`льшая часть отвлекающих стимулов, таких как капли дождя, работающие дворники, не мешают водителю видеть и анализировать окружающую обстановку.

Первые бренды МФМКЛ использовали концентрический оптический дизайн, состоящий из отдельных зон для разных фокусных расстояний, характеризующийся четкими переходами (рис. 1). Резкий переход между зонами с разной оптической силой связан с более высокой вероятностью возникновения ореолов, теней и двоения изображения [1].

В большинстве современных мультифокальных линз используется асферический оптический дизайн, в котором оптическая сила плавно изменяется от центра к периферии оптической зоны, охватывая широкий диапазон рабочих расстояний (рис. 1). Принцип действия основан на создании контролируемых сферических аберраций с целью увеличения глубины фокуса. Увеличенная глубина фокуса создает эффект «псевдоаккомодации», способный компенсировать недостаток истинной аккомодации у пресбиопов (рис. 2).

Наиболее распространенным вариантом для коррекции пресбиопии являются конструкции «центр для близи»: в центре оптической зоны создается отрицательная сферическая аберрация (относительный «плюс»). Поскольку при стимуляции аккомодации происходит сужение зрачка, зона с аддидацией, расположенная в центре, способствует достижению оптимального качества зрения вблизи.

Конструкции с «центром для дали» используют положительную сферическую аберрацию (относительный «минус») в центре и могут быть полезны для пациентов с начальной пресбиопией или с повышенными требованиями к качеству зрения вдаль. Мультифокальные МКЛ с «центром для дали» также используются с целью контроля миопии у детей.

Подбор мультифокальных МКЛ: памятка для специалиста

В распоряжении специалистов сегодня имеются несколько брендов мультифокальных контактных линз. Среди них линзы однодневной и плановой замены, гидрогелевые, силикон-гидрогелевые и водоградиентные. Это дает возможность выбрать материал и режим ношения, наилучшим образом соответствующие потребностям пациента. Наличие в кабинете контактной коррекции нескольких вариантов МФМКЛ с различным оптическим дизайном и геометрическими параметрами увеличивает шансы на успешный подбор, но требует от врача понимания особенностей оптики каждого бренда МФМКЛ.

Вот несколько советов для успешного старта с мультифокальными МКЛ.

1. Выбирайте более простые случаи, если вы только начинаете работать с МФМКЛ. Это позволит наработать позитивный опыт и почувствовать себя более уверенно. Можно выделить три группы пациентов, исходя из вероятности успешной адаптации к мультифокальной коррекции.

A. Наилучший вариант:

• успешные пользователи МКЛ, впервые ощутившие симптомы пресбиопии;

• пациенты с миопией средней степени и выше, гиперметропией и астигматизмом < 0,75 дптр;

• пациенты, не желающие использовать очки для чтения.

B. Хороший вариант:

• пользователи МКЛ с развитой пресбиопией, использующие различные средства коррекции для работы вблизи (очки для чтения, коррекция «моновижн»);

• пациенты с эмметропией, впервые ощутившие симптомы пресбиопии;

• пациенты, желающие попробовать новые способы коррекции пресбиопии.

C. Приемлемый вариант:

• пациенты с астигматизмом ≥ 0,75 дптр;

• пациенты после рефракционных операций;

• пациенты с развитой пресбиопией, довольные своими вариантами коррекции.

2. Оценивайте состояние глазной поверхности. Симптомы пресбиопии часто идут рука об руку с изменениями слезной пленки. Поэтому пациенты часто ощущают снижение не только качества зрения, но и комфорта в привычных контактных линзах. В таких случаях особенно важно обратить внимание на характеристики поверхности контактных линз. Влагосодержание, легкость скольжения и способность поддерживать стабильную слезную пленку будут иметь ключевое значение для успешного ношения МФМКЛ.

3. Следуйте руководству по подбору. Каждый производитель разрабатывает инструкции по подбору на основании особенностей оптики линзы и данных клинических исследований. Алгоритмы подбора существенно различаются: необходимость и способы определения доминантного глаза, выбор дизайнов с центром для близи или для дали для доминантного и недоминантного глаза, вынужденное использование разной величины аддидации на правом и левом глазах. В табл. 1 приведен пример расчета оптической силы первой пары МФМКЛ для разных брендов с использованием оригинальных рекомендаций производителей2.

Важно понимать особенности оптического дизайна и алгоритмы подбора всех МФМКЛ, доступных в кабинете специалиста. В данной статье мы разберем это на примере новых МФМКЛ Alcon TOTAL30 Multifocal – водоградиентных линз плановой замены, разработанных для четкого зрения на всех расстояниях и бережного отношения к глазной поверхности.

Мультифокальные МКЛ Alcon: дизайн точного оптического профиля

Мультифокальные МКЛ Alcon используют запатентованную технологию точного оптического профиля PRECISION PROFILE – асферический дизайн c центром для близи и контролем аберраций [3] (рис. 3):

• Плавное изменение оптической силы обеспечивает четкое зрение на большом диапазоне расстояний, не ограничивая рабочую дистанцию [4].

• Дизайн «центр для близи» работает синергично с естественной функцией зрачка, который сужается при аккомодации и расширяется при взгляде вдаль [5].

• Эффективная работа в широком диапазоне диаметров зрачка у пациентов разного возраста, c различными нарушениями рефракции и в разнообразных условиях освещения [5].

• Зона контроля аберраций – особенность дизайна мультифокальных линз Alcon. Периферия оптической зоны линзы переходит в область с относительно «минусовой» рефракцией [4]. Это позволяет минимизировать нежелательные аберрации, улучшая качество зрения на всех расстояниях. Кроме того, при подборе это позволяет увеличивать «плюс» без потери качества зрения вдаль. При этом получается достичь оптимального качества зрения на разных дистанциях при минимальной аддидации. Чтобы получить наилучший результат, необходимо следовать алгоритму простого подбора мультифокальных линз Alcon.

Алгоритм простого подбора мультифокальных линз Alcon позволяет успешно подобрать линзы 96 % пациентов, используя не более двух пробных линз на глаз при первичном подборе [5]. Ключевые особенности алгоритма Alcon:

• подбор мультифокальных МКЛ за 2 шага (рис. 5),

• отсутствие необходимости определения доминантного глаза,

• одинаковое значение аддидации на оба глаза,

• время подбора, сравнимое с подбором сферических линз.

• Начните со свежих данных субъективной рефракции. Рассчитайте сфероэквивалент. Убедитесь, что вы используете максимальный «плюс» (минимальный «минус») в сфероэквиваленте для дали. Для этого поднесите очковую линзу +0,25 дптр к каждому глазу монокулярно. Если оптическая сила для дали подобрана правильно, дополнительный «плюс» ухудшит зрение вдаль. Если зрение не ухудшилось – увеличьте «плюс» или уменьшите «минус».

• Сделайте вертексную поправку, если сфероэквивалент ≥ 4,00 дптр.

• Прибавьте к полученному значению +0,25 дптр на каждый глаз. Это особенность дизайна мультифокальных линз Alcon: зона контроля аберраций с относительно «минусовой» оптической силой обеспечит четкое зрение вдаль даже при увеличении «плюса».

• Определите минимальное значение аддидации, основываясь на потребностях пациента при работе вблизи (текст, мобильный телефон, компьютер и т. д.). Не используйте возраст пациента для расчета значения аддидации.

• Рассчитайте аддидацию в контактных линзах по таблице (рис. 4).

• Наденьте пациенту линзы и отправьте его на 5–10-минутную адаптацию вне кабинета для оценки зрения в реальных условиях. Попросите пациента посмотреть на предметы на улице и на экран своего смартфона во время ожидания.

Даже если пациент доволен качеством зрения в линзах, не пропускайте этот этап. Овер-рефракция позволит убедиться, что вы получили наилучший результат, и снизить необходимость докоррекции на повторных визитах.

Овер-рефракция проводится бинокулярно. Попросите пациента держать оба глаза открытыми и смотреть вдаль – на таблицу для проверки зрения или предметы вдалеке.

• Используйте очковые линзы из набора или флиппер со стеклами +0,25 дптр и +0,50 дптр.

• Поднесите стекло +0,25 дптр к правому глазу. Если оно ухудшает качество зрения, овер-рефракция равна нулю. Если нет, увеличивайте силу стекла с шагом 0,25 дптр до тех пор, пока пациент не отметит ухудшение зрения вдаль. Результат овер-рефракции – сила наибольшего «плюса» стекла, не ухудшающего зрение вдаль. Повторите для левого глаза.

• Прибавьте данные овер-рефракции к оптической силе линзы для дали. Аддидация остается прежней.

• Примерьте линзу с новыми параметрами. Оцените качество зрения вдаль и вблизи.

Симптомы пресбиопии часто идут рука об руку с изменениями слезной пленки, пациенты нередко ощущают снижение комфорта в привычных контактных линзах. Водоградиентные МКЛ Alcon позволили создать поверхность линзы, максимально приближенную по свойствам к гликокаликсу роговицы [4]. Внутри линзы находится силикон-гидрогелевая сердцевина, обеспечивающая высокую кислородную проницаемость. Поверхность создана из ультрамягкого геля с влагосодержанием, достигающим 99,6 %. Это позволяет поддерживать стабильность слезной пленки и уменьшать ощущение сухости в конце дня [5, 6]. Мультифокальные водоградиентные линзы теперь доступны в однодневной и плановой замене: однодневные Dailies TOTAL1 Multifocal и новые линзы ежемесячной замены TOTAL30 Multifocal.

Пациентка А., 47 лет. Жалобы на снижение зрения при работе на близком расстоянии в МКЛ и в очках. Пользуется монофокальными МКЛ плановой замены OU sph –4,50 дптр.

• Cубъективная рефракция:

Vis ОD: sph –4,75 cyl –0,25 ax 175 = 1,2

Vis ОS: sph –4,50 cyl –0,50 ax 10 = 1,2

• Расчет сферического эквивалента: ОD sph –4,75 дптр; ОS sph –4,75 дптр. Ставим результат расчета в пробную оправу, просим пациента смотреть на самый мелкий видимый текст в таблице для проверки зрения вдаль, добавляем к коррекции очковую линзу +0,25 дптр. Пациент отмечает затуманивание – значит, мы получили минимальный минус для дали.

• Вертексная поправка: ОD sph –4,50 дптр; ОS sph –4,50 дптр.

• Аддидация: +1,25 дптр для расстояния 40–50 см (среднее рабочее расстояние).

• Выбор МКЛ: пациентка предпочитает линзы плановой замены, привыкла к такому режиму замены и считает однодневные МКЛ неоправданно дорогими. Отмечает увеличение ощущения сухости в конце дня ношения в привычных контактных линзах. Пациентке предложены водоградиентные МКЛ TOTAL30 Multifocal.

• Расчет оптической силы мультифокальных МКЛ Alcon: добавляем +0,25 дптр к оптической силе для дали, рассчитываем аддидацию по таблице (рис. 5).

ОD: –4,25 LO

ОS: –4,25 LO

• Предлагаем пациентке надеть пробные линзы, для адаптации просим выйти на 10–15 минут в салон оптики или на улицу, посмотреть вдаль, оценить зрение вблизи по экрану смартфона.

• Проводим овер-рефракцию вдаль сначала для правого, затем для левого глаза. Результат овер-рефракции: ОD +0,25 дптр; ОS +0,25 дптр. Проверяем результат овер-рефракции на обоих глазах: качество зрения вдаль не изменяется, вблизи видно лучше. Добавляем результаты овер-рефракции в рецепт:

ОD: sph –4,00 LO

ОS: sph –4,00 LO

• Заказываем линзы, приглашаем на контрольный осмотр через 2–3 недели.

Контрольный осмотр на фоне ношения линз через 3 недели: жалоб не предъявляет, острота зрения в МФМКЛ устраивает вдаль и вблизи.

Vis OU в МФМКЛ вдаль 1,0; вблизи читает текст № 4 на привычном рабочем расстоянии (40–50 см).

Для успешного подбора мультифокальной коррекции важно точно следовать инструкции производителя. Руководства по подбору МФМКЛ основаны на результатах клинических исследований и практическом опыте специалистов и обеспечивают максимальный процент успешных подборов.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Написание текста: О. А. Захарова, С. Е. Напалкова, Т.  В. Гладков.

Редактирование: О. А. Захарова, С. Е. Напалкова, Т. В. Гладков.

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.

Text writing: O. A. Zakharova, S. E. Napalkova, T. V. Gladkov.

Final editing: O. A. Zakharova, S. E. Napalkova, T. V. Gladkov.

1. Данные Росстат и отраслевого исследования рынка: 4 % населения РФ в возрасте 45–55 лет носят контактные линзы, 0,9 % популяции носят мультифокальные линзы, 2024.2. Расчет оптической силы мультифокальных МКЛ по руководствам по подбору и калькуляторам с сайтов производителей: https://www.jjvc.ru/5minfit; https://coopervision.ru/practitioner/tools-and-calculators/optiexpert/optiexpert-web#/calculator/; https://bausch.expert/calculators/multifokalnyy-kalkulyator (Accessed: 12.08.24).