Синдром дисфункции хрусталика (Dysfunctional Lens Syndrome, DLS) представляет собой комплекс возрастных изменений в хрусталике глаза. Этот термин в англоязычной литературе используется для описания начальной катаракты и пресбиопии при незначительном или полном отсутствии снижения остроты зрения и включает в себя уменьшение объема аккомодации, увеличение светорассеяния, снижение контрастной чувствительности. В настоящий момент этот термин не имеет общепринятого перевода на русский язык, поэтому далее в данной статье в качестве аббревиатуры для синдрома дисфункции хрусталика будет использоваться сокращение DLS.

Поскольку продолжительность жизни увеличивается во всем мире, распространенность DLS растет, что требует изучения лежащих в его основе механизмов, диагностических критериев и определения показаний к различным методам лечения.

Синдром дисфункции хрусталика характеризуется возрастными изменениями в биомеханических свойствах хрусталика, влияющих на аккомодацию и качество зрения пациента [1]. Он охватывает широкий спектр состояний, начиная от синдрома дисфункции хрусталика на ранней стадии, включающий в себя потерю амплитуды аккомодации и незначительные аномалии рефракции, до поздней, когда изменяется цвет хрусталика и страдает качество зрения за счет увеличения светорассеяния и аберраций высшего порядка. Использование термина DLS может способствовать изменению номенклатуры двух существующих терминов – «пресбиопия» и «начальная катаракта» – при применении новых методов лечения и инструментов диагностики у пациентов с сочетанием этих заболеваний [2].

Цель: обобщение информации о патогенезе DLS, возможностях его стадирования с помощью объективных методов обследования, рекомендациях по лечению.

Проведено библиографическое исследование научных публикаций баз данных информации PubMed, ScienceDirect, CyberLeninka. Поиск литературных источников проведен по следующим ключевым словам: синдром дисфункции хрусталика (Dysfunctional Lens Syndrome), коррекция пресбиопии, катаракта, возрастные изменения хрусталика. Из более чем 100 просмотренных источников в работу вошли 32 публикации, в основном за последние 10 лет.

Синдром дисфункции хрусталика тесно связан с развитием пресбиопии. В норме аккомодация для зрения вблизи достигается за счет напряжения цилиарной мышцы, расслабления волокон цинновой связки, что приводит к изменению формы хрусталика [3]. Развитие пресбиопии возникает за счет преобразований в структуре и функции составляющих аккомодационного аппарата, таких как хрусталик, его капсула, волокна цинновой связки и цилиарная мышца. Можно выделить способность хрусталика к трансформации формы в результате увеличения толщины и плотности и уменьшения эластичности капсулы [4]. Кроме того, в результате перемен в структуре белков хрусталика и их агрегации происходит постепенное ухудшение способности пропускать свет (увеличение оптической плотности). Такая перестройка становится основой для развития DLS, начиная от постепенной потери способности к аккомодации до появления аберраций высших порядков и в итоге прогрессирования катаракты.

Воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения является существенным внешним фактором, играющим определенную роль в развитии DLS. Длительное воздействие УФ-излучения вызывает ускоренный процесс старения хрусталика, внося вклад в формирование пресбиопии. Одним из механизмов, посредством которого УФ-излучение воздействует на хрусталик, является образование свободных радикалов в его структурах. Окислительный стресс, в свою очередь, способствует деградации белков [5]. Этот процесс сопровождается потерей прозрачности хрусталика и, как следствие, появлением аберраций и другими характерными признаками DLS.

С учетом распространенности УФ-излучения в окружающей среде, особенно в условиях интенсивного солнечного воздействия, понимание влияния этого фактора становится важным аспектом разработки превентивных и корректирующих подходов в профилактике DLS.

Впервые термин «Dysfunction of the Aging Cristaline Lens» (возрастная дисфункция хрусталика) был использован Alio и соавт. в 2005 году [6]. Для того чтобы комплексно охарактеризовать состояние, связанное с возрастными изменениями хрусталика, Durrie, Stahl и Waring предложили использовать термин «Dysfunctional Lens Syndrome» (синдром дисфункции хрусталика). В 2018 году Waring, Durrie и Tompson представили классификацию синдрома [7].

Стадия 1: увеличение ригидности хрусталика с постепенным уменьшением объема абсолютной аккомодации и трудностями со зрением вблизи. Приблизительный возраст – от 40 до 50 лет.

Стадия 2: продолжающиеся изменения хрусталика, приводящие к потере аккомодации, снижению контрастной чувствительности и затруднениям ночного зрения из-за рассеяния света хрусталиком. Приблизительный возраст – 50 лет и старше.

Стадия 3: значительное изменение цвета и помутнение хрусталика с ухудшением зрения и изменением восприятия цвета. Приблизительный возраст – 65 лет и старше.

Другую классификацию предложил J. S. Haddad и соавт. в 2021 г. [1]. В предложенной системе постановки диагноза DLS первая стадия характеризуется начальной потерей аккомодации. Обычно на этой стадии пациент нуждается в аддидации для близи до +2,00 дптр. На второй стадии наблюдается выраженная потеря аккомодации, требующая аддидации более +2,50 дптр. На третьей стадии обнаруживается потеря прозрачности хрусталика, что приводит к снижению качества зрения. На четвертой – дальнейшее уменьшение контрастной чувствительности и остроты зрения. Наконец, на пятой и последней стадии отмечается умеренное помутнение хрусталика со значительным падением остроты зрения – ниже 0,4.

В норме, чтобы поддерживать сфокусированное четкое изображение на сетчатке на различных расстояниях фиксации, хрусталик изменяет свою форму благодаря напряжению цилиарной мышцы [8]. Постепенная потеря этой способности происходит в возрасте 40–45 лет и воспринимается пациентом как неспособность выполнять задачи, связанные со зрительной работой вблизи. Снижение амплитуды аккомодации в зависимости от возраста определяет естественное прогрессирование пресбиопии. Современная теория развития пресбиопии связана со снижением способности хрусталика изменять форму в результате увеличения толщины хрусталика, накопления дисульфидных связей между белками хрусталика и снижения эластичности капсулы [9].

В глазу, как и в любой оптической системе, существует неравномерность преломления лучей света в центре и на периферии, что вызывает оптические аберрации. Они являются результатом преломления или искажения света, проходящего через оптические среды глаза, включая слезную пленку, роговицу и хрусталик [10].

С возрастом толщина хрусталика увеличивается, причем скорость роста ядра в три раза меньше, чем кортекса. За счет этого неравномерного увеличения толщины хрусталика передняя его поверхность становится более плоской [11]. Это приводит к изменению рефракции из-за аберраций первого и второго порядка [12]. Кроме того, происходит увеличение уровня аберраций высшего порядка [13], которые невозможно компенсировать с помощью очковых и контактных средств коррекции [7].

Что касается контрастной чувствительности, она снижается при DLS второй стадии, причем проявляется в основном в мезопических условиях, сопровождаясь появлением бликов от ярких источников света [14].

В настоящее время для оценки возрастных изменений хрусталика проводят исследование остроты зрения и определение степени помутнения хрусталика при осмотре за щелевой лампой согласно, например, зарубежной классификации помутнений хрусталика LOCS III (Lens Opacities Classification System) [15]. Эта классификация подразумевает оценку цвета ядра хрусталика, степени помутнения ядра, кортикальных слоев и задней капсулы. Ее недостаток заключается в субъективности оценки из-за различий в уровне подготовки специалистов, объеме личного опыта врача и вариабельности настроек щелевой лампы [16]. При таком подходе к обследованию показания к хирургическому лечению становятся очевидными при уже развившейся катаракте, когда максимальная корригированная острота зрения менее 0,6 (при отсутствии других причин снижения остроты зрения) или помутнения хрусталика не позволяют провести офтальмоскопию заднего отрезка глаза1.

В качестве замены субъективной оценки стадий помутнения хрусталика на объективную может стать денситометрия хрусталика с помощью Шаймпфлюг-камеры. В литературе имеются сообщения о попытках стандартизировать денситометрию хрусталика, однако единой классификации по этим данным не разработано [17–19]. Кроме того, оценка плотности хрусталика может использоваться для прогнозирования оптимальной энергии ультразвука при факоэмульсификации [20].

Другим возможным подходом для стадирования DLS является количественная оценка светорассеяния в хрусталике с помощью объективного индекса светорассеяния (Objective Scatter Index, OSI), который дает возможность судить о качестве изображения на сетчатке. Методика определения OSI заключается в следующем: пучок света с длиной волны 780 нм излучается в просвет зрачка, и оценивается количество света, отраженного от сетчатки. Есть сообщения о нахождении корреляции между OSI и клинической оценкой степени помутнения хрусталика (LOCS III) [19].

В настоящее время наиболее распространенным и простым методом коррекции DLS является использование очков (моно- и бифокальных, прогрессивных) и контактных линз. Но этот метод устраняет лишь один из аспектов DLS – уменьшение объема аккомодации и, соответственно, может быть эффективен лишь при DLS первой стадии.

Среди хирургических методов лечения DLS наиболее радикальным и эффективным считается замена хрусталика [21]. Ее следует рассматривать на второй стадии DLS, а некоторые авторы предлагают также делать это на первой стадии у пациентов с дальнозоркостью высокой степени2 или близорукостью высокой степени [22]. Но при этом необходимо помнить об особенностях некоторых видов интраокулярных линз (ИОЛ), которые могут привести к неудовлетворенности пациента. Например, после имплантации мультифокальных ИОЛ за счет разделения энергии света на несколько фокусов [23] наблюдается снижение контрастной чувствительности, сравнимое с таковым у пациентов с DLS 1-й степени [24].

С целью коррекции уменьшения объема аккомодации и рефракционных нарушений при отсутствии значимого помутнения хрусталика применяются имплантация факичных мультифокальных интраокулярных линз [25], роговичные рефракционные операции [26], за рубежом довольно популярна имплантация интрастромальных роговичных имплантов (роговичных инлаев). Эффект последних заключается в уменьшении аберраций и увеличении глубины резкости за счет диафрагмирования света [27].

На эффекте диафрагмирования также основан метод местного применения миотиков [28] и их комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами [29]. Но данные препараты не применяются с этой целью в клинической практике, так как у них кратковременное действие и имеются значительные побочные эффекты и, как и очковая коррекция, они нивелируют только уменьшение объема аккомодации.

Существуют препараты, в основе механизма действующего вещества которых, как предполагается, лежит влияние на патогенез возрастных изменений хрусталика. В настоящее время исследуется эффективность пиреноксина в замедлении прогрессирования изменений хрусталика у относительно молодых (до 59 лет) пациентов [30][31]. Согласно исследованию, пиреноксин замедляет уплотнение вещества хрусталика, ингибируя действие хиноновых соединений, и предотвращает уменьшение объема аккомодации при местном применении [32].

В настоящее время термин DLS используется как синоним сочетания пресбиопии и начальной катаракты в исследованиях, связанных с новыми технологиями оценки возрастных изменений хрусталика. В клинической практике использование этого термина ограничено, так как до сих пор нет признанного стандарта или научно обоснованных клинических рекомендаций по использованию результатов этих новых методов исследований для определения тактики лечения, хотя многочисленные работы сопоставили их результаты с традиционными методами, такими как определение остроты зрения или классификация помутнения хрусталика (LOCS III).

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн, сбор и анализ литературы, написание статьи: Ф. Г. Борисов.

Критический пересмотр статьи в части значимого интеллектуального содержания, окончательное одобрение варианта статьи для опубликования: И. А. Лоскутов.

Authors’ contributions: The authors contributed equally to this work.

Design of the review, literature data collection and analysis, and writing of the article: F.G. Borisov.

Critical revision of the article for significant intellectual content and final approval of the version to be published: I.A. Loskutov.

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Катаракта старческая». 2020. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/284_1 2. Durrie DS. Developing a treatment algorithm for stage 1 dysfunctional lens syndrome. Proceedings of the ASCRS Meeting. Los Angeles, CA, USA. May 2017.