Аметропия продолжает оставаться одной из наиболее распространенных причин снижения зрения в различных возрастных группах. При этом основной причиной ухудшения зрения вдаль во всем мире является миопия. С каждым годом число людей, страдающих близорукостью, возрастает и согласно метаанализу глобальных данных к 2050 году будет составлять 4,76 млрд человек (49,8 % населения мира), из них 938 млн человек с миопией высокой степени (9,8 % населения мира) [1]. С ростом количества близоруких пациентов растет количество и разнообразие рефракционных операций у лиц молодого возраста. Однако все больше пациентов, перенесших в прошлом кераторефракционные операции, обращаются к офтальмологу по поводу ухудшения зрения, вызванного возрастной катарактой. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире по меньшей мере 2,2 млрд человек имеют нарушения зрительных функций, а в 1 млрд случаев снижение зрения можно было предотвратить. Среди этого миллиарда человек основным заболеванием, вызывающим ухудшение зрения, является катаракта (94 млн человек). Вследствие увеличения продолжительности жизни и распространенности катаракты данное заболевание является не только медицинской, но и социальной проблемой [2]. При этом прослеживается тенденция к увеличению числа пациентов трудоспособного возраста (до 55 лет). Исследования свидетельствуют, что пик заболеваемости приходится на старшую (70–80 лет) и среднюю (старше 50 лет) возрастные категории, однако катаракту выявляют и у пациентов зрелого (40 лет) и молодого (20 лет) возраста [3][4].

Помимо возможного развития катаракты после 40 лет абсолютно у каждого человека развивается пресбиопия, доставляющая немало неудобств. За счет повышения прецизионности лазеров появилась возможность формирования сложных профилей, позволяющих создавать многофокусные системы. Технология лазерной коррекции пресбиопии Supracor выполняется по специальному оптимизированному алгоритму в зависимости от рефракции пациента. Коррекция осуществляется за счет прибавки диоптрий для близи с целью увеличения рефракции в определенной зоне роговицы, а также есть вариант изменения формы роговицы внутри оптической зоны для повышения глубины фокуса (псевдоаккомодация). Это позволяет получать бифокальную оптическую систему, обеспечивающую высокую остроту зрения вблизи и вдаль [5].

Учитывая, что пациенты в современном мире ведут значительно более активный образ жизни, чем раньше, это повышает требования к качеству зрения. А перенесшие кераторефракционные операции миопы, в частности переднюю радиальную кератотомию, представляют собой особую группу пациентов. Повседневное использование очков становится для многих из них обременительным в связи с отсутствием возможности подобрать комфортную коррекцию [6]. Хирурги сталкиваются с рядом уникальных проблем, работая с этой группой: высокими требованиями к качеству зрения, особенностями выбора формулы расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), целевой рефракции и модели ИОЛ, а также необходимостью модификации хирургической техники удаления катаракты и особенностями послеоперационного периода. За последние 10 лет произошли значительные изменения в разработке новых дизайнов и формулах расчета ИОЛ, которые повысили уровень достижения целевой рефракции после операции.

Повышению уровня удовлетворенности после проведения факоэмульсификации у пациентов с рефракционными операциями в анамнезе может способствовать выбор псевдоаккомодирующих ИОЛ, в частности ИОЛ с расширенной глубиной фокуса. Широкая кривая дефокусировки обеспечивает высокие показатели остроты зрения, нивелируя погрешности остаточной ошибки рефракции в послеоперационном периоде [7]. Но клинико-функциональные результаты в данной группе остаются хуже, чем у пациентов без кераторефракционных операций в анамнезе. Возникают новые требования, предполагающие индивидуальный подход к выбору тактики в диагностике и лечении катаракты у этих пациентов. Но обсуждение всех аспектов не представилось возможным в рамках одного обзора, поэтому мы разделили его на две части.

Цель первой части работы: по литературным данным оценить особенности коррекции афакии у пациентов после кераторефракционных вмешательств, учитывая отдаленные осложнения рефракционной хирургии; рассмотреть тему фундаментальных принципов строения и функционирования псевдоаккомодирующих ИОЛ.

Был проведена выборка из более чем 200 рецензируемых источников на ресурсах PubMed, eLibrary, CyberLeninka, Science Direct, Google Scholar за последние 30 лет, в первую часть обзора вошли 49 публикаций. Данная работа представляет собой анализ современной литературы, отражающий влияние кераторефракционных операций на успешное проведение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

Во все времена в профессиональном офтальмологическом сообществе велись научные исследования на тему коррекции аномалий рефракции, в том числе миопии. Так, ХХ век ознаменовался бурным развитием рефракционной хирургии. В 1970-х советский офтальмолог С. Н. Федоров первый в истории популяризировал метод наружной микрохирургической коррекции зрения. В 1980-х и 1990-х годах передняя дозированная радиальная кератотомия (ПРК) получила распространение по всему миру и стала наиважнейшим этапом в хирургической коррекции миопии. Целью операции является уплощение центральной кривизны роговицы путем выполнения ее радиальных разрезов, глубина которых достигает 90 % толщины роговицы. Принципы передней дозированной кератотомии были также использованы для коррекции различных форм астигматизма. Для коррекции простого миопического астигматизма использовалась тангенциальная кератотомия – ослабляющая рефракцию в сечении, перпендикулярном направлению разреза, а также радиально-тангенциальная кератотомия – для коррекции сложного миопического астигматизма [8].

Параллельно развивались лазерные методики кераторефракционных операций. В 1976 году был разработан эксимерный лазер, с помощью которого и по сей день успешно проводят такие операции, как фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный in situ кератомилез (LASIK). Метод ФРК заключается в безлоскутном дозированном удалении ткани роговицы методом абляции с помощью эксимерного лазера. Модификацией методики ФРК является операция LASEK (лазерный эпителиальный кератомилез), особенность которой заключается в неполном удалении наружного слоя эпителия, после операции он возвращается на место. При проведении LASIK механическим микрокератомом формируется роговичный лоскут, затем проводится лазерная абляция стромы роговицы по заданной программе. Совершенство лазерных систем привело к возникновению фемтосекундных лазеров, которые способны без дополнительного механического воздействия выполнять разрезы роговицы. Благодаря возможностям фемтолазеров появились еще две популярные технологии рефракционных операций: Femto LASIK, который делает возможным выполнение лоскута роговицы при LASIK с более точным дозированием его толщины, и фемтолазерная лентикулярная хирургия роговицы, принцип которой заключается в извлечении из роговицы части стромы (лентикулы), соответствующей по форме линзе, требуемой для коррекции миопии или астигматизма [8].

Еще одним вариантом хирургической коррекции аметропии является имплантация интракорнеальных кольцевых сегментов и линз-вкладышей. Интрастромальные роговичные сегменты (ИРС) представляют собой полимерные линзы, обладающие различной геометрией сечения (гексагональное сечение, треугольная призма), радиусом и размером вплоть до целостного кольца. Их имплантируют через небольшие интракорнеальные разрезы роговицы в периферическую или парацентральную роговичную строму на 2/3 ее глубины. После имплантации ИРС кривизна центральной зоны роговицы уменьшается, что компенсирует близорукость и/или астигматизм [9]. Линзы-вкладыши снижают степень миопии, увеличивая глубину фокуса. Их также имплантируют в недоминантный глаз для коррекции пресбиопии [10].

Несмотря на наличие специализированного микрохирургического инструментария, результат передней радиальной кератотомии в первую очередь зависит от мастерства и опыта хирурга, а индивидуальные особенности заживления кератотомических рубцов в раннем послеоперационном периоде, усугубляющиеся возникновением и прогрессированием сопутствующей возрастной патологии в отдаленном периоде, приводят к отклонению от ранее достигнутой рефракции [10]. Среди основных осложнений радиальной кератотомии, проявивших себя в отдаленном послеоперационном периоде, следует выделить: гипокоррекцию, гиперкоррекцию, гиперметропический сдвиг, индуцированный астигматизм, флюктуацию зрения в течение дня, а также посткератотомическую кератэктазию, снижение плотности эндотелиальных клеток, диастаз радиальных рубцов с эпителиальными пробками [11–14].

При формировании гиперметропического сдвига происходит смещение рефракции в сторону гиперметропии в сочетании с различными видами астигматизма. Данное осложнение является самым специфическим, значительно затрудняя расчет ИОЛ. При гиперметропическом сдвиге отмечается определенный тип рубцевания, при котором формируется эпителиальная «пробка», заполняющая раневой канал в области дефекта боуменовой мембраны и глубже. При проведении кератотопографии эти зоны видны как зоны элевации по передней и задней поверхности и отражают несостоятельность кератотомических насечек при их заполнении эпителием. Данные морфологического изменения необходимо учитывать при проведении факоэмульсификации и имплантации интраокулярной линзы, так как они создают угрозу расхождения краев рубца во время формирования операционного доступа, а также ведут к ослаблению преломляющей силы роговицы и изменению ее рефракции, что может повлечь за собой ошибки в расчете оптической силы ИОЛ и появлению хирургически индуцированного астигматизма [8][15][16].

Осложнения после эксимерлазерных кераторефракционных операций можно разделить на следующие группы.

Вышеупомянутые осложнения чаще всего связаны с некорректным послеоперационным ведением пациента. Это оказывает значительное влияние в отдаленном послеоперационном периоде, когда требуется замена нативного хрусталика. Например, одна из самых частых проблем – децентрация абляции – вызывает такие осложнения, как монокулярная диплопия, засветы, ореолы, снижение зрения в темноте или при ярком освещении. Отверстие в центре клапана, неполный срез лоскута или его полный срез, эксцентрично расположенный клапан, лоскут малого диаметра, приводят к аберрациям высших порядков, нарушению цитоархитектоники и преломляющих свойств роговицы, не говоря о возможном помутнении роговицы, что вызывает существенное снижение корригированной остроты зрения [18]. Врастание эпителия, например при неравномерном срезе с дефектом эпителия, может стать причиной индуцированного неправильного астигматизма [18].

Многие пациенты не помнят свою предоперационную рефракцию и тип проведенной рефракционной операции, поэтому первым шагом, необходимым перед проведением факоэмульсификации и выбором ИОЛ для имплантации, является выполнение кератотопографии [18]. Детальная визуализация роговицы необходима для выявления предшествующего вида рефракционной операции, определения профилей аберраций высшего порядка, выявления закономерностей кривизны роговицы, которые могут быть причиной исключения некоторых моделей ИОЛ. Все современные актуальные формулы расчета ИОЛ для глаз, перенесших рефракционные операции на роговице, требуют определения типа абляции (близорукой или дальнозоркой) в качестве первого шага в процессе расчета оптической силы ИОЛ. Кератотопограммы могут быть представлены в топографическом, цифровом и трехмерном форматах. Кератотопографическое исследование позволяет получить представление о форме, оптической силе, радиусе кривизны роговицы с помощью цветокодированных карт, на которых холодными цветами показаны зоны с меньшей оптической силой или кривизной, а теплыми – с большей. Определяются сагиттальный (аксиальный) и тангенциальный радиусы кривизны роговицы. Сагиттальный радиус строится как перпендикуляр от касательной линии в точке исследования до пересечения с оптической осью, следовательно, сглаживает крайние точки. Таким образом, использование только осевой кривизны может привести к неправильной интерпретации предыдущих моделей абляции, а значит, неправильно выбранным формулам для расчета ИОЛ и неудовлетворительным показателям остроты зрения в послеоперационном периоде. Поэтому R. S. Shah и соавт. подчеркнули преимущество использования карт тангенциальной кривизны (меридиональных карт), учитывающих радиус кривизны в каждой исследуемой точке без учета положения оптической оси [19]. Если тип рисунка абляции на роговице неясен, альтернативной стратегией является использование соотношения значений коэффициента Гульстранда между передней и задней кривизной роговицы. Коэффициент Гульстранда обычно составляет 0,82–0,83 на не оперированных ранее глазах. Следовательно, коэффициент менее 0,83 должен указывать на миопическую абляцию, тогда как коэффициент больше 0,83 – на гиперметропическую. Однако предыдущие исследования выявили значительное совпадение этих значений с широким диапазоном значений на неоперированных глазах, что снижает точность этого метода [20].

Рассматривая возможность имплантации торических ИОЛ после ранее проведенных рефракционных операций, крайне необходимо использовать карты, отражающие регулярность роговицы. В качестве базовой в данном методе используется торическая поверхность, что способствует исключению влияния нерегулярной формы поверхности роговицы на результаты исследования. Все вышесказанное подчеркивает, что особенности ранее проведенной рефракционной операции и актуальное состояние поверхности глаза лежат в основе эффективного выбора ИОЛ для достижения максимальной остроты зрения после хирургического лечения катаракты.

Совокупность вышеперечисленных факторов приводит к значительным сложностям, возникающим при выборе модели ИОЛ перед проведением факоэмульсификации катаракты, особенно после ранее проведенной кераторефракционной операции.

Выбор ИОЛ, необходимой для достижения максимальных рефракционных результатов у пациентов с ранее перенесенной радиальной кератотомией, является предметом активного обсуждения в профессиональном офтальмологическом сообществе. Особенно актуально и распространено применение монофокальных и торических ИОЛ. Хотя радиальная кератотомия и не является противопоказанием к имплантации мультифокальных ИОЛ, их применяют значительно реже в связи с возникновением аберраций (эффектов ореола, гало) в послеоперационном периоде [21][22].

Одни из первых мультифокальных ИОЛ были представлены рефракционными моделями в 1987 году [23]. В конструкции данных линз используются зоны с различными коэффициентами преломления. Эти ИОЛ состоят из концентрических и симметрично или несимметрично расположенных зон, каждая из которых имеет свои показатели преломления. Такая вариация в зональности ИОЛ позволяет изменять расположение фокусов для формирования необходимого зрения в зависимости от потребностей пациента. Чуть позже появились дифракционные мультифокальные ИОЛ, в конструкции которых используются близко расположенные концентрические кольца на одной из поверхностей линзы, благодаря чему происходит интерференция световых волн с достижением максимума в одном или нескольких фокусах [24]. Также на глобальном офтальмологическом рынке встречаются ИОЛ смешанного типа – рефракционно-дифракционные, у которых кроме дифракционной решетки присутствует рефракционная составляющая линзы, что позволяет сфокусировать лучи в определенной точке [24–26].

С внедрением в клиническую практику ИОЛ с расширенной глубиной фокуса предпочтение в выборе линз стало отдаваться именно им, так как они обладают рядом отличий и некоторых преимуществ перед мультифокальными ИОЛ. Так называемые EDOF линзы (с англ. «extended depth of focus» – расширенная глубина фокуса) позволяют получить изображение с дальнего и среднего расстояния без разрыва на промежуточных дистанциях за счет непрерывного фокуса. Данная технология более приближена к естественной аккомодации глаза, нежели мультифокальные ИОЛ. Предполагается, что это позволяет улучшить промежуточное зрение без потери контрастной чувствительности и без побочных оптических эффектов, таких как ореолы и блики. Многочисленные исследования показали клиническую эффективность EDOF ИОЛ: высокие результаты визуальной и контрастной чувствительности наряду с высоким уровнем удовлетворенности, включая пациентов, ранее перенесших рефракционные операции [27–30]. На данный момент существует несколько типов ИОЛ с расширенной глубиной фокуса: апертурные EDOF ИОЛ, биоаналогичные ИОЛ, ИОЛ с дифракционной и недифракционной оптикой.

Принцип строения интраокулярных линз с апертурной оптикой заключается в том, что вокруг центрального отверстия имеется непрозрачная маска, отсекающая периферические лучи. Данная оптика, как правило, предназначена для монокулярной имплантации в недоминантный глаз в сочетании с монофокальной линзой на парном глазу для повышения остроты зрения на средней и ближней дистанциях при сохранении высокого качества зрения на дальнем расстоянии за счет монофокальной ИОЛ. Такие ИОЛ подходят пациентам с нерегулярным астигматизмом, в частности с кератоконусом, после травмы роговицы или после рефракционных операций [31].

Биоаналогичные линзы представляют собой полифокальную оптику с градиентом рефракции, увеличивающейся от периферии к центру, и по форме напоминают естественный хрусталик. Предполагается, что в процессе аккомодации, т. е. изменения формы и положения цилиарного тела, а также за счет конвергенции происходит изменение формы оптики ИОЛ. Тем не менее есть сообщения о самопроизвольной дислокации данных ИОЛ [32][33].

Дифракционные ИОЛ с расширенной глубиной фокуса представлены асферической линзой с ахроматической задней поверхностью с дифракционной решеткой по типу «эшелетт». Ахроматическая поверхность предназначена для коррекции хроматических аберраций [34]. ИОЛ недифракционного типа имеют прогрессивную оптику, состоящую из нескольких зон: центральная зона ИОЛ создает положительные сферические аберрации, средняя – отрицательные, периферическая часть обладает асферическими свойствами. Такая конструкция оптики обеспечивает увеличение глубины фокуса и создание эффекта слияния фокусов [35]. Актуальным остается вопрос выбора силы асферичности или сферичности ИОЛ в соответствии с показателями сферичности роговицы пациентов, перенесших миопическую или гиперметропическую лазерную коррекцию вследствие значительного изменения показателей сферической абберации в совокупности с волновым фронтом [36]. Более современные протоколы асферической абляции роговицы могут оказывать минимальное влияние на показатели сферичности роговицы [37]. В этом случае анамнестические данные о величине коррекции не всегда отражают полную картину показателей сферичности роговицы и могут отличаться в зависимости от выбранной зоны исследования (от 2 до 8 мм).

Относительно недавно появились еще одни недифракционные ИОЛ с расширенной глубиной фокуса за счет формирования волнового фронта при помощи двух элементов на передней поверхности линзы, которые одновременно непрерывно растягивают и сдвигают волновой фронт без его разделения. Благодаря этим свойствам линза уменьшает риск дисфотопсии, не снижает контрастную чувствительность и менее чувствительна к децентрации, чем мультифокальные ИОЛ [38].

Как уже обсуждалось ранее, к часто встречающимся отдаленным последствиям кераторефракционных операций, в частности ПРК, относят наличие индуцированного, как правило иррегулярного, астигматизма, связанного с неравномерными процессами рубцевания в каждом из радиальных разрезов. В ряде случаев после радиальной кератотомии имеет место выраженная оптическая деформация роговицы, что приводит к увеличению сферических аберраций высокого порядка. Увеличение количества сферических аберраций возрастает пропорционально увеличению степени корректируемой в прошлом миопии [39]. Поэтому L. Fernández-Vega и соавт. еще в 2009 году сообщили о высоких показателях контрастной чувствительности в глазах, которым были имплантированы асферичные ИОЛ [40]. Также в борьбе за успешную коррекцию сферических аберраций показали хорошие результаты апертурные ИОЛ при имплантации в недоминантный глаз [41]. Ранее считалось, что наличие иррегулярного астигматизма является противопоказанием к имплантации торических ИОЛ. Однако усовершенствование методов дооперационного обследования и техники хирургического лечения открывает новые возможности и перспективы. L. Wang и соавт. сообщают в своей работе, что успех имплантации ИОЛ пациентам, ранее перенесшим LASIK и ФРК, зависит от трех факторов: наличия регулярного астигматизма типа симметричной «бабочки», наличия разницы в величине роговичного астигматизма не более 0,75 дптр и разницы меридианов астигматизма не более 15° между двумя разными биометрами [42][43].

До сих пор мало опубликованных работ на тему имплантации мультифокальных ИОЛ у пациентов, ранее перенесших рефракционные операции, еще меньше – по имплантации ИОЛ с расширенной глубиной фокуса. На данный момент эта тема остается недостаточно изученной и вызывает всеобщий активный интерес у офтальмологов. В ранее опубликованных исследованиях отмечают преимущества имплантации EDOF ИОЛ в сравнении с мультифокальными. Зачастую после рефракционных операций трудно определить истинную силу роговицы и эффективное положение линзы, а переоценка силы роговицы может привести к значимому сдвигу в сторону гиперметропии. Именно технология увеличения глубины фокуса и расширения кривой дефокусировки EDOF ИОЛ может приводить к нивелированию рефракционных ошибок в таких случаях [44]. Такая технология безусловно повысит уровень удовлетворенности пациентов при бо`льшем диапазоне остаточной ошибки расчетов. Также строение данных линз может снизить зрительный дискомфорт из-за суточной флюктуации рефракции пациентов после передней радиальной кератотомии. Еще одним неоспоримым преимуществом ИОЛ с углубленным фокусом является отсутствие снижения контрастной чувствительности, характерное для дифракционных мультифокальных ИОЛ [45].

Во многих исследованиях сообщалось о неудовлетворенности пациентов качеством зрения после имплантации мультифокальных ИОЛ, обусловленной их строением: эффекты гало и ореолов, которые могут увеличиваться в темное время суток из-за расширения зрачка. Более того, сообщалось о длительной адаптации к данному типу ИОЛ в послеоперационном периоде (по данным некоторых источников, от 6 месяцев и более) вследствие наличия колебаний рефракции в течение дня, а также особенностей состояния глазной поверхности и стабильности слезной пленки, особенно у пациентов после ПРК. Также успех высоких показателей в послеоперационном периоде при имплантации мультифокальных ИОЛ зависит во многом от правильной центрации их в капсульном мешке, что может вызывать определенные трудности на миопических глазах из-за их анатомических особенностей [46][47]. Между тем, сравнивая показатели остроты зрения пациентов после имплантации премиальных ИОЛ, многие авторы выявили, что при использовании мультифокальных ИОЛ острота зрения на ближнем расстоянии лучше, чем у EDOF ИОЛ, а на среднем – наоборот. На дальнем расстоянии обе модели ИОЛ демонстрируют высокие результаты [48].

Упоминая непосредственно сам процесс факоэмульсификации после рефракционных операций, в частности ПРК, можно сказать, что хирургический подход имеет ряд очевидных особенностей. Основное внимание в технологии операции уделяется профилактике индуцированного хирургического астигматизма. Выбор доступа во многом зависит от количества и расположения кератотомических насечек. Наименее предпочтителен разрез, затрагивающий рубец. Вследствие механической травмы инструментами в ходе операции в зоне рубца может возникнуть его несостоятельность, что способно повлиять и на герметичность глаза в конце операции, и на возникновение нежелательных рефракционных явлений в аспекте появления хирургически индуцированного роговичного астигматизма. Не следует игнорировать и гидродинамические параметры во время проведения факоэмульсификации катаракты: сохранение баланса гидродинамики при ирригации/аспирации/эмульсификации может быть гарантом безопасной хирургии, особенно на фоне биомеханической нестабильности роговицы. Предполагается, что повышенное внутриглазное давление в результате факоэмульсификации может привести к набуханию разрезов ПРК (в тяжелых случаях даже к их расхождению, разрыву десцеметовой мембраны) и изменению формы роговицы во время операции. При развитии данного сценария показатели кривизны роговицы могут сильно отличаться от предоперационных за счет ее уплощения. Также изменение кривизны роговицы может повлиять на глубину передней камеры и показатели осевой длины глаза, искажая множество параметров. Хорошую перспективу открывает использование интраоперационной аберрометрии для математического определения афакического сферического эквивалента ожидаемой оптической силы ИОЛ [49].

Анализ современной литературы подтверждает несомненный рост востребованности рефракционной хирургии. Соответственно и пропорционально растет число данной категории пациентов с катарактой, что подчеркивает актуальность проблемы. Появились новые варианты ИОЛ с расширенной глубиной фокуса, но данные об их эффективности у пациентов после кераторефракционных операций до сих пор остаются ограниченными. Будущие многоцентровые проспективные исследования должны оценить концептуально новые модели ИОЛ, а также внести ясность в выборе оптимальной тактики лечения у данной категории пациентов.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: С. И. Анисимов, М. В. Косаковская, Н. С. Анисимова.

Написание текста: С. И. Анисимов, М. В. Косаковская, Н. С. Анисимова.

Редактирование: С. И. Анисимов, М. В. Косаковская, Н. С. Анисимова.

Authors’ contributions: the authors contributed equally to this work.

Research concept and design: S. I. Anisimov, M. V. Kosakovskaya, N. S. Anisimova.

Text writing: S. I. Anisimov, M. V. Kosakovskaya, N. S. Anisimova.

Final editing: S. I. Anisimov, M. V. Kosakovskaya, N. S. Anisimova.