Первичная глаукома является на сегодня главной причиной необратимой потери зрения у людей [1]. За 45 лет общая численность глаукомных больных в мире возросла в 5 раз и составила 105 млн человек. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году это количество увеличится вдвое [2–4]. В связи с этим раннее выявление и эффективное лечение глаукомы является приоритетным направлением здравоохранения в большинстве стран мира [5].

Глаукома, как известно, является мультифакториальным заболеванием, но в настоящее время наиболее изученными факторами риска прогрессирования считают повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) и его флуктуации в течение суток [7].

Рефрактерная оперированная глаукома характеризуется выраженной глаукомной оптической нейропатией, снижением зрительных функций, неоднократными рецидивами повышения офтальмотонуса, безуспешным хирургическим и лазерным лечением на фоне максимальной гипотензивной терапии.

Главной задачей в лечении глаукомы является снижение ВГД и сохранение качества жизни при доступных затратах.

Циклодеструктивные операции, в отличие от других хирургических способов лечения, позволяют прежде всего сохранить глаз как орган, достичь гипотензивного эффекта, а также снять болевой синдром [6]. Раньше такие вмешательства считались «хирургией отчаяния», поскольку снижение выработки внутриглазной жидкости (ВГЖ) и, соответственно, ВГД было связано с разрушением эпителия цилиарных отростков. Это приводило к нарушению в них микроциркуляции, а коагуляционный некроз вызывал атрофию цилиарного тела (ЦТ), которая заканчивалась субатрофией глазного яблока.

Одним из современных методов лазерного лечения глаукомы является транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме (мЦФК), гипотензивный эффект которой обусловлен угнетением продукции ВГЖ за счет прямого коагуляционного воздействии на пигментный эпителий цилиарных отростков [7][8]. С появлением мЦФК открылись новые возможности в лечении пациентов не только с терминальными стадиями глаукомы с остаточными зрительными функциями, но и на более ранних стадиях с сохранными и даже высокими зрительными функциями [9][10]. При этом мЦФК рассматривается как усовершенствованная методика традиционной контактной транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции (ТДЦФК), повышающая предсказуемость гипотензивного эффекта и снижающая риск развития послеоперационных осложнений [11].

Механизм действия мЦФК связан с доставкой серии повторяющихся импульсов лазерной энергии в режиме “ON-OFF”. В период работы цикла “ON” происходит воздействие на пигментный эпителий ЦТ, в то время как в цикле “OFF” соседние структуры остывают, тем самым предотвращается их термальное повреждение, окружающие ткани страдают меньше, что снижает риск осложнений. Рабочий цикл 31,3 % означает, что 68,7 % времени лазер не работает, что также снижает риск перегревания структур ЦТ.

Важным преимуществом мЦФК является возможность проводить неоднократные повторные вмешательства, не приводящие к разрушению структур ЦТ [12][13].

Цель: оценить с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) эффективность микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции у пациентов с рефрактерной оперированной открытоугольной глаукомой с сохранными зрительными функциями.

В Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре микрохирургии глаза в период с апреля 2023 года до января 2024 года нами обследовано 80 пациентов (80 глаз) с рефрактерной первичной открытоугольной оперированной глаукомой с сохранными зрительными функциями, которым на худших глазах с целью компенсации ВГД и стабилизации зрительных и функциональных показателей была проведена мЦФК в микроимпульсном режиме. Все больные до выполнения мЦФК находились под динамическим наблюдением в течение 2–3 лет (2,2 ± 0,4 года). Возраст пациентов в среднем составил 68,3 ± 5,6 года. Женщин было 37 (46,2 %), мужчин – 43 (53,7 %). Длительность заболевания – от 10 до 30 лет.

Распределение больных по видам открытоугольной глаукомы (ОУГ) было следующим: пигментная глаукома диагностирована у 30 больных (30 глаз), псевдоэксфолиативная – у 28 (28 глаз) и простая – у 22 (22 глаза).

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 32 пациента (32 глаза) с развитой стадией глаукомы; во 2-ю группу вошли 48 пациентов (48 глаз) с далеко зашедшей стадией глаукомы.

Критерии включения в исследование:

Критерии исключения из исследования:

Всем проведены современные высокоинформативные объективные исследования согласно международным стандартам диагностики глаукомы: визометрия, тонометрия по Гольдману, компьютерная периметрия, биометрия, гониоскопия, ультразвуковая биомикроскопия, ультразвуковое А/В-сканирование и ОКТ.

Все исследуемые были на максимальном гипотензивном режиме. Количество применяемых препаратов варьировало от 3 до 4 (в среднем в 1-й группе количество препаратов составляло 2,6, во 2-й – 3,2). В анамнезе у всех пациентов были неоднократные антиглаукомные лазерные и хирургические вмешательства.

Микроимпульсную циклофотокоагуляцию проводили на аппарате Quantel Medical (Supra 810, Франция) по стандартизированной технологии в 3 мм от лимба в верхней и нижней полусферах с использованием определенных параметров (табл. 1).

Всем больным проведена УБМ с помощью Sonomed Escalon VuMax.

До лечения и в послеоперационном периоде (на 3-й и 7-й день, через 1, 3, 6 и 9 месяцев) комплексно исследовали зрительный анализатор согласно стандартам обследования пациентов с глаукомой.

У больных 1-й группы максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составила в среднем 0,63 ± 0,01, ВГД в среднем было 26,8 ± 0,02 мм рт. ст., во 2-й группе МКОЗ до операции составила 0,37 ± 0,02, ВГД – 30,6 ± 0,01 мм рт. ст.

В раннем и позднем послеоперационном периоде динамика зрительных функций оставалась неизменной: через 6 месяцев МКОЗ составляла в 1-й группе 0,62, во 2-й – 0,35; через 9 месяцев: в 1-й группе – 0,63, во 2-й – 0,36.

В раннем послеоперационном периоде гипотензивный эффект был достигнут во всех случаях. В среднем ВГД снизилось на 38 % и составило 16,5 ± 0,1 мм рт. ст. в 1-й группе, при этом у 37 % пациентов был отменен гипотензивный режим. Снижение ВГД во 2-й группе составило 28,1 % и было на уровне 22 ± 0,02 мм рт. ст.

К 1-му месяцу наблюдения среднее значение ВГД в 1-й группе было 15,9 ± 0,1 мм рт. ст., во 2-й – 17,8 ± 0,2 мм рт. ст., при этом гипотензивный режим был отменен в 60 % случаев, в основном у пациентов 1-й группы.

К 6-му месяцу наблюдения отмечена тенденция к повышению среднего уровня ВГД, что составило в 1-й группе 17,1 ± 0,05 мм рт. ст., во 2-й – 19,5 ± 0,1 мм рт. ст. (рис. 1), при этом гипотензивные капли были назначены повторно в 35 % случаев.

К 9-му месяцу у 55 % пациентов 1-й группы наблюдали уменьшение количества гипотензивных препаратов, тогда как во 2-й группе у 45 % гипотензивный эффект сохранялся на максимальном гипотензивном режиме, что потребовало проведения повторной мЦФК. После повторной мЦФК ВГД снизилось в среднем до 16,7 ± 0,06 мм рт. ст. в различные сроки после первой процедуры (3–6 месяцев), некоторым повторную мЦФК проводили дважды.

Состояние глазного дна у больных обеих групп соответствовало тяжести глаукомного процесса и не имело статистически значимых изменений в течение всего периода наблюдений. По данным ОКТ толщина СПНВС (слой перипапиллярных нервных волокон сетчатки) и состояние ганглиозных клеток в периоды 1, 3, 6 и 9 месяцев оставались также на дооперационном уровне.

По данным УБМ не отмечено ни одного случая послеоперационной атрофии цилиарного тела и цилиарных отростков. Динамика значений УБМ приведена в табл. 2.

В обеих группах были отмечены следующие транзиторные послеоперационные осложнения, выявленные при биомикроскопии и В-сканировании: отек роговицы на 1-е сутки, симптом Тиндаля на 1-е сутки, а также отек сосудистой оболочки, купированные противовоспалительной терапией в течение 1–2 недель.

В нашем исследовании после мЦФК мы не отметили изменений показателей зрительных функций в течение всего периода наблюдения. Динамика ВГД показала хороший результат в раннем и позднем послеоперационном периоде, уменьшилось количество применяемых гипотензивных средств. По данным УБМ не выявлено значительных изменений параметров структур ЦТ, на ОКТ толщина СПНВС и состояние ганглиозных клеток были на дооперационном уровне.

Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция является эффективным, а главное безопасным методом лечения рефрактерной оперированной глаукомы не только с остаточными, но и с сохранными и даже высокими зрительными функциями.

Данный метод приводит к стойкому снижению ВГД, не влияя на зрительные функции, картину поля зрения и показатели ОКТ, а также уменьшает количество гипотензивных средств.

По данным анатомо-топографических результатов мЦФК обеспечивает полную сохранность структур ЦТ с отсутствием уменьшения его толщины, что является одним из немаловажных преимуществ и дает возможность проведения неоднократных повторных процедур, не влияющих на целостность ЦТ.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: А. А. Абдушукурова, М. Х. Каримова.

Сбор и статистическая обработка материала: А. А. Абдушукурова, А. Ф. Юсупов.

Анализ и интерпретация данных: А. А. Абдушукурова, М. Х. Каримова, А. Ф. Юсупов.

Финальное редактирование: А. А. Абдушукурова.

Contribution of the authors: all authors contributed equally to this work.

Research concept and design: A. A. Abdushukurova, M. Kh. Karimova.

Data collection and statistical processing: A. A. Abdushukurova, A. F. Yusupov.

Data analysis and interpretation, text writing: A. A. Abdushukurova, A. F. Yusupov, M. Kh. Karimova.

Final editing: A. A. Abdushukurova.