Результаты анализа миопической рефракции в группе пациентов с ЧАЗН представлены на диаграмме (рис. 1), демонстрирующей динамику рефракции у 36 пациентов (72 глаза), пользующихся на протяжении всего периода наблюдения стандартной монофокальной очковой коррекцией, 5 пациентов (10 глаз), пользующихся с 11–13 лет перифокальными очками, и 6 пациентов (12 глаз), пользующихся с этого же возраста стандартными монофокальными мягкими контактными линзами. Все пациенты, предпочитавшие контактную коррекцию, имели высокую степень миопии, и преимуществом контактных линз являлось то, что они не уменьшали размер ретинального изображения (т. е. изображение, видимое пациентами в контактных линзах, было крупнее, чем в очках).
Рис. 1. Динамика миопической рефракции по сфероэквиваленту у пациентов с ЧАЗН
Fig. 1. Dynamics of myopic refraction measured by spheroequivalent in patients with PAON
Анализируя представленные данные, нужно отметить, что степень миопии по сфероэквиваленту у всех пациентов уже к моменту поступления в школу была средней и высокой степени.
У пациентов, пользующихся весь период наблюдения только стандартной монофокальной очковой коррекцией, величина миопической рефракции существенно увеличивалась к 17 годам (р < 0,001). При этом отдельное сравнение рефракции в возрасте 7 и 11 лет показало статистически достоверную разницу (р < 0,001), как и сравнение рефракции в возрасте 11 и 17 (р < 0,001) лет. Корреляционный анализ показал сильную корреляцию величины миопической рефракции и возраста школьников (r = 0,98, р < 0,001).
Для пациентов, пользующихся перифокальными очками, усиление миопической рефракции при сравнении ее в возрасте 7 и 11 лет было статистически достоверным (р = 0,03), однако сравнение в возрасте 11 и 17 лет достоверной разницы не выявило (р = 0,32).
Достоверное усиление миопической рефракции у пациентов, пользующихся стандартными монофокальными мягкими контактными линзами, также выявлялось при сравнении данных в возрасте 7 и 11 лет (р = 0,015), но при сравнении в возрасте 11 и 17 лет разница не была достоверной (р = 0,07).
Можно предположить, что торможение прогрессирования миопии при использовании перифокальных очков, очевидно, происходило за счет периферического миопического дефокуса. В случаях использования стандартных мягких контактных линз торможению прогрессирования миопии, вероятно, способствовали более близкие к естественным условия работы аккомодации, а также отсутствие оптического эффекта уменьшения проецируемого на сетчатку изображения по сравнению с условиями обычной очковой коррекции.
Динамика гиперметропической рефракции по сфероэквиваленту у пациентов с ЧАЗН представлена на диаграмме (рис. 2). Все пациенты данной группы пользовались только стандартной монофокальной очковой коррекцией.
Рис. 2. Динамика гиперметропической рефракции по сфероэквиваленту у пациентов с ЧАЗН
Fig. 2. Dynamics of hypermetropic refraction measured by spheroequivalent in patients with PAON
Анализируя данные, полученные у пациентов с ЧАЗН на фоне гиперметропической рефракции, нужно отметить довольно большой разброс величины гиперметропии у пациентов этой группы. Однако гиперметропия по сфероэквиваленту у большинства (75 %) пациентов в начале наблюдения была слабой степени. По данным корреляционного анализа величина гиперметропической рефракции прогрессивно уменьшалась с возрастом (r = –0,97, р < 0,001) и к 17 годам существенно сдвигалась в сторону миопизации (р < 0,001).
Данные динамики миопической рефракции пациентов с нормальным состоянием глазного дна представлены на диаграмме (рис. 3). Показаны результаты наблюдения 38 пациентов (76 глаз), пользующихся стандартной очковой коррекцией весь период наблюдения, 6 пациентов (12 глаз), пользующихся с 11–13 лет перифокальными очками, и 5 пациентов (10 глаз) с миопией высокой степени, пользующихся с этого же возраста стандартными мягкими контактными линзами (не уменьшающими размер видимого изображения).
Рис. 3. Динамика миопической рефракции по сфероэквиваленту у пациентов без ЧАЗН
Fig. 3. Dynamics of myopic refraction measured by sphero-equivalent in patients without PAON
Анализ представленных данных показал, что у пациентов, пользующихся весь период наблюдения стандартной очковой коррекцией, сравнение рефракции в возрасте 7 и 11 лет, а также сравнение в возрасте 11 и 17 демонстрируют достоверное усиление миопии (р < 0,001). Корреляционный анализ показал сильную взаимосвязь величины миопической рефракции с возрастом школьников (r = 0,99, р < 0,001).
Для пациентов, пользующихся перифокальными очками, достоверное усиление миопической рефракции выявляли при сравнении в возрасте 7 и 11 лет (р = 0,02), однако сравнение в возрасте 11 и 17 лет достоверной разницы не показало (р = 0,11).
Достоверное усиление миопической рефракции у пациентов, пользующихся стандартными мягкими контактными линзами, также выявляли при сравнении в возрасте 7 и 11 лет (р = 0,005), но при сравнении в возрасте 11 и 17 лет разница не была достоверной (р = 0,1).
Можно предположить, что, как и в группе пациентов с ЧАЗН с миопической рефракцией, торможение прогрессирования миопии при использовании перифокальных очков обусловлено положительным действием периферического миопического дефокуса, а при использовании стандартных мягких контактных линз – более близкими к естественным условиями работы аккомодации и отсутствием оптического эффекта уменьшения размера проекции изображения на сетчатку.
При сравнении показателей разницы рефракции в начале и в конце наблюдения пациентов этой группы с аналогичными показателями группы миопов с ЧАЗН не было выявлено статистически достоверной разницы (р > 0,05). В группе миопов без ЧАЗН усиление миопии за весь период наблюдения составило: у детей, пользующихся только стандартной монофокальной очковой коррекцией, в среднем 2,0 ± 0,2 дптр; у детей, пользующихся перифокальными очками, 0,9 ± 0,05 дптр; у детей, пользующихся стандартными мягкими контактными линзами, 1,7 ± 0,2 дптр. В группе миопов с ЧАЗН усиление миопии за весь период наблюдения составило: у детей, пользующихся только стандартной монофокальной очковой коррекцией, в среднем 2,0 ± 0,3 дптр; у детей, пользующихся перифокальными очками, 0,4 ± 0,05 дптр; у детей, пользующихся стандартными мягкими контактными линзами, 1,1 ± 0,1 дптр. При этом нужно отметить в обеих группах (детей с ЧАЗН и без ЧАЗН) более выраженное тормозящее действие на прогрессирование миопии перифокальных очков по сравнению с контактной коррекцией (р < 0,01).
Динамика гиперметропической рефракции по сфероэквиваленту у пациентов без ЧАЗН представлена на диаграмме (рис. 4). Все пациенты данной группы пользовались только стандартной очковой коррекцией.
Рис. 4. Динамика гиперметропической рефракции по сфероэквиваленту у пациентов без ЧАЗН
Fig. 4. Dynamics of hypermetropic refraction measured by spheroequivalent in patients without PAON
Анализируя данные, полученные у гиперметропов с нормальным состоянием глазного дна, нужно отметить, что гиперметропия по сфероэквиваленту у 54,5 % пациентов в начале наблюдения была средней и высокой степени. По данным корреляционного анализа наблюдали уменьшение величины гиперметропической рефракции с возрастом и приближение ее к эмметропической (r = –0,95, р < 0,001). При сравнении показателей в возрасте 7 и 17 лет разница была статистически достоверной (р < 0,001).
Межгрупповое сравнение показателей рефракции показало более высокие значения гиперметропии у пациентов с нормальным состоянием глазного дна по сравнению со значениями гиперметропии у пациентов с ЧАЗН как в возрасте 7 лет (р = 0,02), так и в возрасте 17 лет (р = 0,03).
Кроме пациентов с аметропией была также проанализирована динамика рефракции за десять лет у школьников без офтальмопатологии, с эмметропией в начале наблюдения. Полученные результаты представлены на диаграмме (рис. 5).
Рис. 5. Динамика рефракции по сфероэквиваленту у школьников без офтальмопатологии в начале наблюдения
Fig. 5. Dynamics of refraction measured by spheroequivalent in schoolchildren without ophthalmopathology at the beginning of observation
При первом обследовании в возрасте 7 лет дети имели эмметропическую рефракцию с незначительным сдвигом в сторону гиперметропии. У этих детей, как и в других группах, с возрастом наблюдали сдвиг рефракции в сторону миопизации (r = 0,94, р < 0,001). Миопия в 17 лет отмечалась у 18 (36,7 %) школьников. Однако у 17 из них миопия была слабой степени и только у одного ребенка средней степени. При межгрупповом сравнении эти показатели были значительно ниже, чем в группах миопов с ЧАЗН и нормальным состоянием глазного дна.
В отношении динамики остроты зрения нужно отметить, что в результате проводимого лечения у детей с ЧАЗН отмечали небольшое, но статистически достоверное повышение показателей. У детей с ЧАЗН с миопической рефракцией острота зрения повысилась в среднем на 0,05 ± 0,01, (р = 0,001), с гиперметропической – в среднем на 0,06 ± 0,01 (р < 0,001).
У пациентов с аметропией без ЧАЗН в результате проводимого функционального лечения наблюдали более выраженную положительную динамику остроты зрения, чем у детей с ЧАЗН (р < 0,001). В группе школьников с миопической рефракцией острота зрения повысилась в среднем на 0,14 ± 0,02 (р < 0,001), в группе детей с гиперметропической рефракцией – в среднем на 0,18 ± 0,02 (р < 0,001).
У детей контрольной группы без офтальмопатологии в начале обучения острота зрения оставалась достаточно высокой. К концу обучения у эмметропов некорригированная острота зрения составляла не меньше 1,0. У детей с появившейся миопией максимальная корригированная острота зрения была не меньше 1,0, а с коррекцией, комфортной для зрительной работы в классах, – не ниже 0,9 монокулярно и 1,0 бинокулярно.
Анализируя полученные результаты, нужно учитывать также влияние использования гаджетов (особенно при низкой остроте зрения) на динамику рефракции. Дети с ЧАЗН, имеющие низкую остроту зрения, склонны приближать экран устройства к глазам на слишком близкое расстояние. В большей степени это касается миопов с ЧАЗН, пользующихся обычной очковой коррекцией, уменьшающей размер проекции изображения на сетчатку. Пытаясь увеличить видимое изображение, дети приближают экран смартфона к глазам, что оказывает негативное влияние на аккомодацию и рефрактогенез.
Сравнивая наши наблюдения с данными литературы, нужно отметить, что развитие миопии к концу школьного обучения у 36,7 % офтальмологически здоровых детей соответствует результатам исследований последних лет, демонстрирующих наличие миопии у 38,6 % выпускников обычных школ и у 50,7 % выпускников гимназий [10–12].
Стабилизирующее действие перифокальной оптической коррекции на прогрессирование миопии также подтверждается результатами исследований, посвященных влиянию периферического миопического дефокуса на рефрактогенез. В современной офтальмологии теория ретинального периферического дефокуса считается основной среди теорий патогенеза прогрессирующей миопии [12–20].
В многочисленных исследованиях на животных было показано, что в ответ на гиперметропический дефокус в сетчатке происходит ряд биохимических реакций с участием нейромедиаторов, проникающих сквозь сосудистую оболочку и вызывающих изменения в синтезе внеклеточного матрикса склеры. В свою очередь патологические изменения биохимических процессов в склере приводят к увеличению длины глаза и прогрессированию миопии. Миопический дефокус оказывает противоположное действие, стимулируя синтез протеогликанов, повышая прочность склеры, что приводит к замедлению роста осевой длины глаза и стабилизации прогрессирования миопии [12–16]. Эти исследования послужили основой для разработки перифокальной очковой коррекции, создающей периферический миопический дефокус, которая становится все более распространенной в офтальмологической практике как эффективное средство контроля миопии [17–20].
Результаты клинических исследований последних лет демонстрируют снижение скорости прогрессирования миопии в 4,7 раза по сравнению с исходным уровнем и на 60 % по сравнению с показателями у детей, пользующихся монофокальной очковой коррекцией. При длительном наблюдении детей препубертатного и пубертатного возраста продемонстрирована стабилизация миопии в 62,5 % случаев при ношении перифокальных очков в течение 12–18 мес., в 50,0 % случаев – в течение 2 лет и в 41,1 % случаев – в течение 4–5 лет. Эти показатели были существенно лучше, чем у детей, пользующихся стандартной монофокальной очковой коррекцией [
Таким образом, учитывая стабилизирующий эффект перифокальной коррекции на прогрессирование миопии, представляется целесообразным более широкое и более раннее ее назначение, в том числе детям с низкой остротой зрения, обусловленной ЧАЗН.