Таблица 1. Технология контроля миопии
Table 1. Myopia control technology
Зенкова Елена Сергеевна, врач-офтальмолог, научныйсотрудник отдела ортокератологии и контроля миопииАНО «Национальный институт миопии»
125438, г. Москва, ул. Михалковская, д. 63б, стр. 4
Elena S. Zenkova, Ophthalmologist, Researcher at the Department of Orthokeratology and Myopia Control, National Myopia Institute
63b, bld. 4, Mikhalkovskaya Str., Moscow, 125438
Мягков Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Национальный институт миопии»
125438, г. Москва, ул. Михалковская, д. 63б, стр. 4
Alexander V. Myagkov, Dr. Sci. (Med.), Professor, Director of the National Myopia Institute
63b, bld. 4, Mikhalkovskaya Str., Moscow, 125438
Игнатова Наталия Владимировна, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе АНО «Национальный институт миопии»
125438, г. Москва, ул. Михалковская, д. 63б, стр. 4
Natalia V. Ignatova, Cand. Sci. (Med.), Ophthalmologist, Deputy Chief Physician for Clinical and Expert Work at the National Myopia Institute
63b, bld. 4, Mikhalkovskaya Str., Moscow, 125438
Жабина Ольга Анатольевна, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, руководитель отдела ортокератологии и контроля миопии АНО «Национальный институт миопии»
125438, г. Москва, ул. Михалковская, д. 63б, стр. 4
Olga A. Zhabina, Cand. Sci. (Med.), Ophthalmologist, Head of the Department of Orthokeratology and Myopia Control at the National Myopia Institute
63b, bld. 4, Mikhalkovskaya Str., Moscow, 125438
В настоящее время тема контроля миопии – одно из приоритетных направлений в оптометрии и офтальмологии. Во-первых, это обусловлено быстрым распространением близорукости в различных странах, включая страны с большим населением – Россию, Китай, США, во-вторых – повышенное внимание к контролю миопии связано с появлением современных оптических методов коррекции, созданных специально для замедления прогрессирования близорукости. В свою очередь, наличие нескольких вариантов оптических средств требует рационального принятия решения врачом о выборе того или иного метода. Эффективность мероприятий по контролю миопии обусловлена формированием плана лечения и длительного динамического наблюдения, в процессе которого возможно вносить коррективы в лечение для достижения стабилизации роста осевой длины и рефракции глаза. Медицинская технология управления прогрессированием миопии – это широкое понятие, которое охватывает различные процедуры, разработанные для профилактики ее возникновения, диагностики и лечения, а также помощи врачам в ведении этих пациентов.
Currently, the management of myopia represents a critical focus within the fi elds of optometry and ophthalmology. This the rapid proliferation of myopia across numerous nations notably those with extensive populations such as Russia, China, USA. Moreover, the increased interest in myopia management emerges from innovative optical correction methods specifically designed to slow the progression of myopia. Consequently, the presence of multiple optical intervention options necessitates judicious decision- making by clinicians regarding the selection of a particular method. The effectiveness of myopia control measures is further attributable to the development of a treatment plan and long-term dynamic observation. Such an approach allows for the timely modification of treatment protocols to ensure the stabilization of eye axial length growth and correction of. The term «Myopia progression management medical technology» is encompasses various procedures designed to prevent the onset of myopia, diagnose and treat progressive myopia, and assist physicians overseeing patients with myopia.
Миопия – это вид ошибки рефракции, при котором изображение фокусируется не на сетчатке, а перед ней из-за несоответствия оптической силы глаза и его осевой длины. При прогрессирующей миопии с течением времени происходит постепенное увеличение ее степени, что может приводить к разным осложнениям, связанным с избыточным ростом аксиальной длины глаза, таким как миопическая макулопатия, отслойка сетчатки, глаукома и другие [
Cегодня единый взгляд на причины развития и механизмы прогрессирования миопии отсутствует. Многообразие теорий, касающихся этиопатогенеза прогрессирующей миопии, включает в себя молекулярно-генетические аспекты и факторы окружающей среды; теории, связанные с нарушением аккомодации, с ослаблением структуры склеры; с изменением кровоснабжения и нарушением нервной трофики тканей глазного яблока. Доминирующее место занимает теория изменения периферического ретинального дефокуса [
Расширение представлений о механизмах развития и прогрессирования миопии создает предпосылки для разработки современных патогенетически обоснованных методов контроля близорукости. Среди них оптические методы управления прогрессирующей миопией: очковые линзы, мультифокальные и бифокальные мягкие контактные линзы, а также ортокератология [
Для принятия решения о выборе стратегии ведения пациентов с прогрессирующей миопией специалистам необходимо опираться на научно обоснованные данные. В настоящее время стандартом, регулирующим клиническую практику офтальмолога, на территории Российской Федерации являются Федеральные клинические рекомендации по миопии1. Большой объем документа может создать трудности в структурировании рекомендаций. Для упрощения коммуникации между врачом и пациентом и для помощи специалисту АНО «Национальный институт миопии» была разработана технология ведения пациентов с прогрессирующей миопией, составленная на основании Федеральных клинических рекомендаций по миопии (утв. Минздравом России в 2020 г.) и результатов актуальных клинических исследований, представленная в виде двух таблиц (табл. 1, 2).
В табл. 1 отражена суть проблемы миопии, ее распространенность и предикторы, наличие которых может свидетельствовать о зарождающейся близорукости. Далее визуально отображены возможные осложнения патологической миопии, связанные с избыточным ростом глаза. Также в технологии предложены методы контроля миопии, которые делятся на профилактику возникновения миопии, медикаментозное лечение и оптические методы коррекции и контроля миопии для стабилизации осевой длины глаза, основанные на формировании наведенного периферического дефокуса.
Таблица 1. Технология контроля миопии
Table 1. Myopia control technology
Табл. 2 составлена из двух блоков: диагностика и план лечения. Диагностика разделена на базовый объем диагностических процедур, включенных в первичный прием, с кратностью их проведения и на специальные и дополнительные методы исследования. Далее следует блок «план лечения», разделенный на 2 типа миопии: осевая и рефракционная, с возможным выбором того или иного вида коррекции/контроля миопии. При выборе таких методов контроля миопии, как бифокальные МКЛ или ОКЛ, доктору будет необходимо выполнить ряд исследований в дополнение к основным. Затем – составить график диспансерного наблюдения в зависимости от выбранного способа контроля близорукости и результатов оценки лечения на каждом визите. При динамическом наблюдении пациентов с прогрессирующей миопией очень важно оценивать эффективность контроля миопии в виде стабилизации прогрессирования. Если же выбранный метод коррекции и контроля миопии не соответствует критериям оценки лечения, то врачу целесообразно выбрать альтернативный метод и далее продолжить динамическое наблюдение согласно технологии. Если у пациента имеются симптомы дезадаптации и осложнения (аккомодационные нарушения, нарушения фории, амблиопия, дистрофии сетчатки), то рекомендовано назначить дополнительное лечение в зависимости от осложнения.
Таблица 2. Технология ведения пациентов с прогрессирующей миопией. Часть I
Table 2. Management of patients with progressive myopia. Part I
Диагноз. Н52.1 Миопия. Прогрессирующая миопия (независимо от типа). Диагностика
План лечения:
| БАЗОВЫЙ ОБЪЕМ (включен в первичный прием) | Кратность посещения | Специальные методы исследования | Кратность посещения | Дополнительные методы исследования (при подозрении на наличие симптомов дезадаптации) |
| Определение относительной и абсолютной остроты зрения | Каждое посещение | Исследование аксиальной длины глаза | Каждые 6 месяцев | Привычный тонус аккомодации |
| Исследование остроты зрения в привычной коррекции | Каждое посещение | Исследование аккомодации (ОАА, ООА, ЗОА, аккомодография) | Каждые 6 месяцев | Аккомодационный ответ (Lag/Lead) |
| Исследование динамической рефракции | Каждое посещение | Исследование формы роговицы (кератотопография) | 1 раз в 3 года | Запас относительной аккомодации |
| Исследование статической рефракции | Манифест миопии, 1 раз в год | Исследование толщины хориоидеи методом ОКТ | 1 раз в год | АК/А |
| Исследование бинокулярного зрения | 1 раз в год | Исследование сетчатки ОКТ | 1 раз в год | Фория для дали |
| Исследование прозрачности сред | 1 раз в год | Исследование глазного дна на широкий зрачок (офтальмоскопия) | 1 раз в год | Фория для близи |
| Исследование глазного дна на узкий зрачок | 1 раз в полгода | Ближайшая точка конвергенции | ||
| Фузионные резервы |
| Оптические методы контроля миопии | Рефракционная миопия | Осевая и смешанная миопия | ||||
| слабая | средняя | высокая | слабая | средняя | высокая | |
| монофокальные очки с полной коррекцией | V | V | V | |||
| очки со специальным дизайном для КМ | V | V | V | |||
| монофокальные МКЛ | V | V | V | |||
| бифокальные МКЛ | V | V | V (индив.) | V | V | V (индив.) |
| ортокератологические линзы | V | V | V | V | ||
| ортокератологические линзы для КМ | V | V | ||||
| бифокальные склеральные линзы | V | |||||
| Зрительная гигиена | Прогулки на свежем воздухе в светлое время суток не менее 2 часов в день;режим зрительной нагрузки: правило 20/20/20;зрительная гимнастика: упражнение с «Меткой на стекле», упражнение с «Ракеткой» и др. | |||||
| Физкультура и спорт | Плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие;при наличии ПВХРД – исключить физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание. | |||||
| Консультации специалистов профильных | ретинолог, лазерный хирург по показаниям | |||||
| Консультации специалистов не профильных | невролог, терапевт, педиатр, психотерапевт по показаниям | |||||
| Хирургическое лечение | ЛКС (по показаниям), СУВ (по показаниям) | |||||
| Кратность динамических осмотров в год | 2 | 2 | 2 | 4 | 4 | 4 |
Таблица 2. Технология ведения пациентов с прогрессирующей миопией. Часть II
Table 2. Management of patients with progressive myopia. Part II
Объем офтальмологического исследования при назначении бифокальных МКЛ (дополнительно к базовому объему диагностики) и график диспансерного наблюдения на фоне ношения БФ МКЛ
Объем офтальмологического исследования при назначении ортокератологических КЛ (дополнительно к базовому объему диагностики) и график диспансерного наблюдения на фоне ношения ОКЛ
ВО – визит основной // ВД – визит диспансерный
Критерии оценки лечения: – Корригированная острота зрения 1.0 и выше– Снижение скорости аксиального удлинения в годовом выражении по отношению к прошлому периоду– Снижение ГГП менее 1 дптр/год– Отсутствие осложнений от применяемых средств коррекции– Выполнение плана диспансерного наблюдения
| Исследование | Кратность посещения | |||||
| ВО-1первичный подбор | ВО-2пробное ношение, осмотр через 3 нед. | ВД-1на фоне ношения 3 мес. | ВД-2на фоне ношения 6 мес. | ВД-3на фоне ношения 9 мес. | ВД-4на фоне ношения 12 мес. | |
| Исследование слезных органов и век (проба Ширмера, ВРСП, биомикроскопия краев век) | + | – | – | – | – | + |
| Определение диаметра роговицы и зрачка | + | – | – | – | – | + |
| Биомикроскопия роговицы с флюоресцеином | + | + | + | + | + | + |
| Исследование остроты зрения в КЛ | + | + | + | + | + | + |
| Оценка посадки в КЛ | + | + | + | + | + | + |
| Исследование бинокулярного зрения вдаль и вблизи в КЛ | + | + | – | + | – | + |
| Исследование динамической рефракции без линз | + | + | + | + | + | + |
| Исследование аккомодации (ОАА, ООА, ЗОА, аккомодография) | + | – | + | + | + | + |
| Исследование | Кратность посещения | ||||||||
| ВО-1первичный подбор | ВО-2выдача ОКЛ | ВО-3осмотр после 1-й ночи | ВО-4на фоне ношения 7–10 дн. | ВД-1на фоне ношения 1 мес. | ВД-2на фоне ношения 3 мес. | ВД-3на фоне ношения 6 мес. | ВД-4на фоне ношения 9 мес. | ВД-5на фоне ношения 12 мес.плановая замена | |
| Исследование слезных органов и век (проба Ширмера, ВРСП, биомикроскопия краев век) | + | – | – | – | – | – | – | – | + |
| Биомикроскопия роговицы с флюоресцеином | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Компьютерная кератотопография (количественная и качественная оценки кривизны передней поверхности роговицы) | + | – | – | – | – | – | – | – | – |
| Исследование остроты зрения в ОКЛ | + | + | – | – | – | – | – | – | + |
| Оценка посадки ОКЛ на роговице | + | + | + | – | – | – | – | – | + |
| Количественная и качественная оценки изменений кривизны передней поверхности роговицы (кератотопография в динамике) | – | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Оценка состояния ОКЛ | – | – | – | + | + | + | + | + | + |
Таблица 2. Технология ведения пациентов с прогрессирующей миопией. Часть III
Table 2. Management of patients with progressive myopia. Part III
Лечение при наличии симптомов дезадаптации и осложнений (дополнительно к основному плану лечения)
¹ Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред. Л.А. Катаргиной. – М.: Апрель, 2012. – 136 с., ил.
² Клинические рекомендации Минздрава России «Миопия». Возрастная категория: Дети. 2020.
³ Клинические рекомендации Минздрава России «Косоглазие содружественное». Возрастная категория: Дети. 2017.
Примечание: АК/А – аккомодационная конвергенция/аккомодация, КЛ – контактные линзы, МКЛ – мягкие контактные линзы, ОКЛ – ортокератологические контактные линзы, ОАА – объем абсолютной аккомодации, ООА – объем относительной аккомодации, ЗОА – запас относительной аккомодации, ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки, СУВ – склероукрепляющие вмешательства, ГГП – годовой градиент прогрессирования, ВРСП – время разрыва слезной пленки, ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии, ЛФК – лечебная физическая культура.
| Осложнения | Миопия любой степени |
| Слабость аккомодации, неустойчивость аккомодации | Медикаментозное лечение¹: α-адреномиметики;Функциональное лечение: стимуляция аккомодации на аппаратах «Ручеек», «Оксис», «Форбис», тренировки по Аветисову Э.С. (минусовые линзы), шнурок Брока, аккомодотренер Дембского;Физиотерапия: ЭСОФ (прямая транссклеральная электростимуляция), инфразвуковой пневмомассаж по Сидоренко;Междисциплинарный подход: массаж активирующий, консультация невролога, ЛФК. |
| Эксцесс аккомодации | Медикаментозное лечение: М-холинолитики, α-адреномиметики;Функциональное лечение: оптико-рефлекторные тренировки на «Визотроник», очки-тренажеры «Зеница», метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому, метод дивергентной дезаккомодации, метод «раскачки» по В.В. Волкову;Физиотерапия: МАКДЭЛ 09. магнитотерапия, лекарственный электрофорез; массаж шейно-воротниковой зоны, ЛФК. |
| Амблиопия | Плеоптическое лечение²: локальные засветы, прямое транспупиллярное низкоэнергетическое лазерное облучение сетчатки, лазерные спеклы для близи, компьютерные программы для лечения амблиопии. |
| Г етерофории/гетеротропии | Ортоптическое лечение³: упражнения по восстановлению одновременного и бифовеального слияния на синоптофоре, метод бинокулярных последовательных образов, упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре, упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией по методу Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко;Диплоптическое лечение: лазеродиплоптика на аппарате «Форбис», способ восстановления механизма бификсации по методике Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко при помощи призм, способ цветных светофильтров с использованием набора «Диплоптик-СФ». |
| Дистрофии сетчатки | Трофическая терапия²:препараты для стимуляции обменных процессов;витаминно-минеральные комплексы;препараты, улучшающие регенерацию тканей сетчатки.Хирургическое лечение:лазерная барьерная коагуляция сетчатки при выявлении следующих ретинальных дефектов: решетчатой дистрофии с истончениями, локализующейся в верхней половине глазного дна, любые разрывы сетчатки. |
Технология управления прогрессированием миопии представлена в виде нескольких таблиц, которые позволяют быстро ориентироваться в тех или иных методах диагностики и лечения прогрессирующей миопии и, опираясь на критерии лечения в процессе ведения пациента, менять тактику при необходимости.
Благодаря технологии ведения пациентов с прогрессирующей миопией возможно соблюдение порядка диагностических процедур в совокупности с выбором метода контроля миопии и динамическим наблюдением, что позволяет наиболее эффективно стабилизировать процесс прогрессирования и предотвратить будущие осложнения близорукости.
Концепция и дизайн исследования: А.В. Мягков.
Сбор и обработка материалов: Е.С. Зенкова, О.А. Жабина, Н.В. Игнатова.
Написание текста: Е.С. Зенкова.
Редактирование: А.В. Мягков.
Research concept and design: A.V. Myagkov.
Data collection and statistical processing: N.V. Ignatova, O.A. Zhabina, E.S. Zenkova.
Text writing: E.S. Zenkova.
Final editing: A.V. Myagkov.
1. Клинические рекомендации Минздрава России «Миопия». Возрастная категория: дети. 2020.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.