Контактная коррекция широко применяется для контроля миопии, применение ортокератологических линз (ОК) и дефокусных мягких контактных линз (МКЛ) зафиксировано в национальных рекомендациях, их эффективность подтверждена многочисленными исследованиями [1–3]. На данный момент в практике врача-офтальмолога возможно применение ряда методов коррекции зрения, имеющих научно обоснованную эффективность: благодаря специальному дизайну способны индуцировать миопический периферический дефокус некоторые очковые, мягкие контактные, жесткие газопроницаемые и склеральные линзы. При использовании специфических методов оптической коррекции, стабилизирующих миопию, следует принимать во внимание индивидуальные особенности пациента, которые могут тем или иным образом влиять на выбор методов коррекции, а также на течение и характер прогрессирования миопии [4]. Стоит уделять внимание как офтальмологическому обследованию таких пациентов, так и возможному наличию сопутствующей патологии.

Цель работы: проанализировать данные литературы, касающиеся влияния сопутствующей патологии пациентов на ношение ими контактных линз, оценить потенциальные факторы риска у таких пациентов и обратить внимание практикующего врача-офтальмолога на значение полного клинического обследования.

По теме исследования отобраны статьи на таких ресурсах, как Pubmed, eLibrary, Medline, за последние 30 лет. Были проанализированы 43 источника литературы, из которых 37 опубликованы за последние 10 лет.

Наследственность

При сборе анамнеза важно отметить возраст возникновения миопии, по данным предыдущих обследований сформировать представление о годовом градиенте прогрессирования миопии – величине изменения рефракции в год, выраженной в диоптриях, а также длине переднезадней оси глаза в миллиметрах [4]. Эти данные позволяют оценить скорость прогрессирования и эффективность контроля миопии. При недостаточной эффективности выбранного метода возможно принятие решения об использовании альтернативных способов коррекции. В случае быстро прогрессирующего течения миопии важную роль играет наследственность: взаимосвязь генетического компонента миопии и длины глаза варьирует, по данным различных авторов, в зависимости от популяции, дизайна и методологии исследования [5][6]. Важно понимать, что текущий рост распространенности миопии в мире может быть вызван разными причинами, в то время как характер течения и степень миопии могут быть определены генетическими факторами. Благодаря исследованиям по генетике миопии обнаружено более 200 локусов и генов, вовлеченных в формирование миопического рефрактогенеза [7].

Образ жизни

В последние годы количество работ, посвященных взаимосвязи прогрессирования миопии и времени, проводимому на улице, стало достаточным для метаанализов по данной теме. Наиболее актуальный из них опубликован в 2020 году и включает 5 рандомизированных исследований с общим числом 3014 детей в возрасте от 6 до 12 лет [8]. В среднем за 3 года исследований аксиальная длина глаза в группе детей, не проводящих время на улице, по сравнению с детьми, гуляющими на улице, росла на 0,03 мм быстрее, чем в контрольной группе, а разница в миопической рефракции у них составила 0,17 дптр.

Зрительная нагрузка

Вследствие эпидемии COVID-19 в мире появилась возможность проанализировать длительность работы с гаджетами и ограничения времени, проведенного на улице, у детей в контексте их значения для прогрессирования миопии. Это отражено в ретроспективном исследовании, охватывающем период с 2018 по 2021 год с оценкой зрительных функций у детей до пандемии, в ее начале и во время пандемии COVID-19. В результате было показано значимое изменение скорости прогрессирования миопии в условиях дистанционной учебы: среднее значение сфероэквивалента манифестной рефракции –0,29 дптр до пандемии изменилось до –0,40 дптр после пандемии. Авторы не отметили достоверных изменений рефракции у детей в зависимости от типа используемого гаджета [9].

Прием препаратов группы ретиноидов

Ретиноиды широко применяют в дерматологии для лечения акне, чаще в подростковом возрасте, когда назначают первые средства коррекции для контроля миопии. B. Bergler-Czop и соавт. в серии клинических случаев описывают, что у 20–50 % пациентов, принимающих эти препараты, возникают побочные эффекты – блефароконъюнктивит и синдром сухого глаза, которые часто могут приводить к непереносимости контактной коррекции [10]. P. Brzezinski и соавт. в ретроспективном исследовании, посвященном оценке побочных эффектов приема изотретиноина и охватывающем наблюдение за 3525 пациентами на протяжении 5 лет, отмечают, что сухость глаз носит дозозависимый эффект и проявляется в период приема изотретиноина [11]. Проявления осложнений приема ретиноидов со стороны глаз встречались у 8,96 % пациентов, проявления сухости глаз – у 5,70 % пациентов. По данным P. Ozyol и соавт. оральный прием изотретиноина приводит к статистически значимому увеличению толщины эпителия роговицы во всех секторах, продолжающемуся в течение всего времени приема препарата; наблюдается возвращение к исходным параметрам пахиметрии спустя 3 месяца после окончания лечения [12].

Прием изотретионина может вызвать сухой кератоконъюнктивит, в большинстве случаев разрешающийся в течение 1 месяца после отмены препарата [13]. Для таких пациентов характерны нормальные значения слезопродукции при проведении теста Ширмера и низкие значения времени разрыва слезной пленки. R. E. Ruiz-Lozano и соавт. рекомендуют назначать поддерживающее лечение, заключающееся в инстилляции увлажняющих капель и/или гелей, а также проведение гигиены век с теплыми компрессами и последующей очисткой век ватными тампонами [14]. В серии кейсов, описанных A. P. Barbosa и соавт., изотретиноин может вызывать атрофию слезной железы и изменять секрецию сальных желез [15]. В исследованиях B. C. Melnik и J. Ding и соавт. отмечается, что некоторые эффекты данного препарата могут быть необратимыми в силу его механизмов действия, таких как апоптоз различных типов клеток, в том числе эпителиальных клеток мейбомиевых желез [16][17].

Таким образом, практикующему врачу-офтальмологу можно рекомендовать обращать внимание на прием пациентом изотретиноина и других препаратов из группы ретиноидов, анализировать риск развития глазных осложнений и принимать решение о возможности коррекции миопии мягкими контактными или ортокератологическими линзами (ОКЛ) с учетом этих факторов риска.

Наличие сопутствующих заболеваний

В процессе обсуждения рекомендуемых способов коррекции стоит обратить внимание на сопутствующие заболевания пациента. Так, S. A. Alanazi и соавт. и E. M. Rocha и соавт. устанавливают взаимосвязь между патологией щитовидной железы и ее влиянием на слезную пленку [18][19]. По данным S. A. Alanazi и соавт., у пациентов с заболеваниями щитовидной железы встречаемость и выраженность проявлений сухого глаза существенно выше [18]. В развитии сухости играют роль сниженная продукция слезы, избыточная испаряемость, нестабильность слезной пленки и нарушения структуры ее липидного слоя [18]. Такие пациенты требуют внимания с точки зрения купирования симптомов синдрома сухого глаза и предотвращения его осложнений на фоне контактной коррекции.

Особое место по отношению к синдрому сухого глаза и проявлениям сухости занимают пациенты с ревматоидным артритом. По данным S. Aboud и соавт. и W. Ma и соавт., среди пациентов преобладает сухой кератоконъюнктивит, а проявления сухого глаза не зависят от выраженности основного заболевания [20][21]. Кроме того, имеется несоответствие субъективных ощущений со стороны глаза объективным находкам при осмотре: в активном периоде заболевания необходимо наблюдение за состоянием переднего отрезка глаза, поскольку пациенты могут не предъявлять активных жалоб. Таким образом, требуется тщательное наблюдение, включающее биомикроскопию переднего отрезка с окрашиванием красителями и оценкой времени разрыва слезной пленки, и своевременное купирование проявлений синдрома сухого глаза c помощью увлажняющих капель и ограниченного применения циклоспорина 0,05 % (Рестасис) [22–23].

По данным C. O’Donnell и соавт., у пациентов с сахарным диабетом изменяются химический состав и выработка слезной пленки, вместе с тем происходят структурные и функциональные изменения в эндотелии, эпителии и нервах [24]. Эти факторы могут быть причиной большей встречаемости воспалительных осложнений со стороны роговицы при ношении контактных линз (КЛ). В исследовании, посвященном анализу осложнений при ношении контактных линз у пациентов с сахарным диабетом, было выявлено статистически значимое снижение прозрачности роговицы, «плавающее» зрение и сниженный субъективный комфорт при ношении контактных линз. Однако авторы не обнаружили отека и прокрашиваний роговицы, гиперемии и других признаков воспаления, что, по их мнению, позволяет сделать вывод о допустимости контактной коррекции у пациентов с сахарным диабетом [25].

По данным E. J.vHolland и соавт., сахарный диабет может приводить к формированию эпителиопатии роговицы и нарушениям адгезии из-за изменений в базальных клетках эпителия и базальной мембране роговицы [26]. В других работах также отмечается, что снижение плотности роговичных нервов, наблюдающееся при сахарном диабете, приводит к сниженной нейротрофике и, как следствие, ускоренной гибели клеток эпителия и замедлению их пролиферации [27][28].

Исследованиями многократно подтверждается взаимосвязь между сахарным диабетом и нарушением барьерной функции роговичного эпитения и механизма его регенерации, повышением риска заболеваний глазной поверхности: синдрома сухого глаза, поверхностного точечного кератита, стойкой эрозии роговицы, стойких дефектов эпителия и нейротрофической язвы роговицы [29][30].

В результате экспериментального исследования J. Ding и соавт. было показано, что инсулин стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток мейбомиевых желез дозозависимо, а избыток глюкозы приводит к прогрессирующей потере эпителиальных клеток, что указывает на токсичный эффект гипергликемии и недостатка инсулина на эпителиальные клетки мейбомиевых желез и повышенный риск их заболеваний [31].

C. O’Donnell и соавт. описывают риски осложнений при ношении контактных линз у пациентов с сахарным диабетом: 1) легкость повреждения эпителиальных клеток повышает риск травматизации роговицы; 2) нестабильность слезной пленки может содействовать развитию синдрома сухого глаза; 3) нарушение функции увлажнения роговицы может привести к ее отеку [24]. Эти факторы в сочетании со сниженной чувствительностью роговицы и повышенной вероятностью инфекции при сахарном диабете могут увеличить риск роговичных осложнений, включающих бактериальный кератит у пользователей КЛ [24].

Таким образом, для снижения рисков осложнений контактной коррекции у пациентов с сахарным диабетом необходим контроль за течением основного заболевания. Одним из ключевых показателей контроля уровня глюкозы является гликированный гемоглобин (HbA1c), который отражает уровень глюкозы в крови в течение нескольких месяцев. M. Markoulli, D. K. Sen и M. Elsherif и соавт. описывают взаимосвязь между концентрацией глюкозы в слезе и уровнем глюкозы в крови. Исследуются возможности применения контактной линзы в качестве электрохимического сенсора для мониторинга содержания уровня глюкозы в слезе [32–34]. Было показано, что пациенты с диабетом, достигшие хорошего гликемического контроля, имеют меньше проявлений синдрома сухого глаза благодаря меньшему влиянию гипергликемии на слезопродукцию, эпителий мейбомиевых желез и снижению риска развития их дисфункции [32].

С учетом дополнительных воспалительных рисков и влияния сахарного диабета на структуры переднего отрезка глаза M. Markoulli и соавт. рекомендуют регулярно и тщательно оценивать состояние глазной поверхности, а также информировать пациента, пользующегося КЛ, о возможных рисках [32].

К проблемам при ношении КЛ может привести имеющийся аллергический риноконъюнктивит. A. Urgacz и соавт. отмечают, что около 15–20 % людей в мире имеют ту или иную форму аллергии, а проявления аллергии со стороны глаз встречаются у 40–60 % [35]. По данным P. Kumar и соавт., наличие у пациента аллергии в анамнезе повышает вероятность частичной или полной непереносимости КЛ и может приводить к смене метода коррекции [36]. Важно обращать внимание на прием пациентом антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты первого и второго поколения блокируют гистаминовые рецепторы и поэтому снижают секрецию компонентов липидного и водного слоев слезной пленки [35]. Как следствие, очень важную роль в правильном использовании КЛ играет применение увлажняющих капель без консервантов.

Несмотря на то что КЛ иммунологически нейтральны, возможно возникновение аллергических реакций на растворы для ухода за ними и/или белковые и липидные отложения на внутренней поверхности контактных линз. Авторами было отмечено, что риск развития аллергических симптомов повышается у пациентов с атопией [35].

У пациентов с аллергией A. Urgacz и соавт. рекомендуют обращать внимание на ее сезонность и прием противоаллергических лекарственных средств: при необходимости возможен прием внутрь антигистаминных препаратов, не оказывающих влияния на структуру слезной пленки (например, биластин). Также авторами рекомендовано местное применение антигистаминных препаратов нового поколения (таких как олопатадин, азеластин, эпинастин, кетотифен). Особое внимание следует уделить тщательному уходу за поверхностью контактной линзы с использованием специальных растворов. Авторы рекомендуют регулярное увлажнение поверхности глаза с использованием бесконсервантных увлажняющих капель [35].

Немалую роль в ношении КЛ оказывает психоэмоциональный статус пациента [37]. Так, по данным C. W. McMonnies, состояния тревожности, стресса и депрессии могут способствовать чувству дискомфорта из-за наличия линзы на глазу [37]. Также усиливать это чувство может хроническое воспаление, связанное с ношением линз: снижается ноцицептивный порог и повышаются неприятные ощущения [37]. C. W. McMonnies указывает, что важную роль в переносимости пациентом КЛ играют не только качество слезной пленки, состояние линзы, следование инструкциям по уходу за линзами [38].

В коррекции ортокератологическими линзами (ОКЛ) основную роль играют гидравлические силы, индуцируемые подлинзовой слезной пленкой [39]. С учетом многочисленных работ, связывающих сопутствующие заболевания с ухудшением состояния глазной поверхности, слезной пленки и проявлениями синдрома сухого глаза [10][11][13][20][21][29][30][35], важное значение перед подбором МКЛ, ОКЛ и в процессе наблюдения пациента на фоне их ношения имеет оценка слезной пленки и глазной поверхности. По данным метаанализа Z. Tao и соавт. не обнаружено влияния ОКЛ на слезопродукцию и поверхность глаза, получены противоречивые данные о возможном негативном влиянии ортолинз на стабильность слезной пленки [40]. S. Koh рекомендует даже при отсутствии жалоб у пациента проводить оценку слезной пленки и глазной поверхности [41]. Для выявления поврежденного эпителия роговицы и конъюнктивы простым и эффективным способом является окраска флюоресцеином с последующей биомикроскопией с использованием кобальтового синего фильтра [41]. При окраске флюоресцеином оценивают инвазивное время разрыва слезной пленки, высоту слезного мениска, характер разрывов слезной пленки, ландшафт бульбарной и тарзальной конъюнктивы, состояние глазной поверхности, клиренс слезы, посадку жестких газопроницаемых контактных линз [42]. J. P. Craig и соавт. в докладе Dry Eye Workshop II исследовательской группы Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS DEWS II) указывают, что найденные изменения могут повлиять на тактику ведения пациента, возможную смену метода коррекции и назначенную терапию синдрома сухого глаза [43].

В современном мире офтальмолог располагает достаточным набором средств коррекции зрения. При выборе контактных методов контроля миопии необходимо уделять внимание сопутствующим заболеваниям пациента для оценки рисков и безопасности использования контактных линз. По данным литературы, заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит, сахарный диабет, аллергия, прием препаратов из группы ретиноидов, а также психоэмоциональный статус пациента могут увеличивать риски применения контактных линз. Профилактике развития осложнений у таких пациентов рекомендовано уделять особое внимание: регулярно оценивать состояние поверхности глаза и качества слезной пленки, в том числе с использованием флюоресцеина. Немалую роль играют прием пациентом лекарственных препаратов и степень компенсации сопутствующего заболевания. При необходимости возможен переход на иные методы коррекции, удовлетворяющие требованиям по безопасности, комфорту и эффективному контролю миопии.