Представлены данные литературы по изучению особенностей действия вышеперечисленных фармакологических групп при лечении конъюнктивитов, полученные на ресурсах PubMed, eLibrary, Crossref Metadata, в основном за последние 20 лет.

По данным научных исследований аллергический конъюнктивит встречается у 40 % населения, но только небольшая часть этих пациентов обращается за медицинской помощью [6].

Следует отметить, что в последние десятилетия частота встречаемости аллергических заболеваний глаз резко возросла. Невозможно определить единственную причину этого, поэтому эксперты рассматривают вклад многочисленных факторов, включая генетику, ухудшение экологии, использование продуктов питания, содержащих консерванты, применение косметологических процедур в периорбитальной зоне, а также не всегда оправданное применение лекарственных средств [7–9]. Офтальмологические проявления аллергии чаще всего выражаются в виде аллергического конъюнктивита, сопровождаются отеком конъюнктивы и проявляются в виде жалоб на зуд, ощущение песка и дискомфорта в глазах. При этом в отдельных случаях они могут выражаться в тяжелых формах, таких как атопический кератоконъюнктивит, что может привести к потере зрения.

Основой лечения любой аллергической реакции является элиминация антигена. Однако не всегда есть возможность установить, что является аллергеном в каждом конкретном случае, а также избежать воздействия аллергена на поверхность глаза, если он, например, находится в воздухе. В последнем случае для защиты глазной поверхности и улучшения барьерной функции слезы рекомендовано применение слезозаменителей. Одним из препаратов данной группы является «Дексапантель» 5 % («Татхимфармпрепараты», Россия) – слезозаменитель, обладающий репаративными свойствами за счет содержания в нем дексапантенола и недавно появившийся в аптечной сети. Препараты из этой группы способствуют уменьшению интенсивности воздействия аллергена на слизистую оболочку и помогают смыть его с поверхности глаза. В тех случаях, когда данный вид терапии не является эффективным, для адекватного облегчения симптомов применяют лекарственные препараты с противоаллергическим действием как местно, так и системно, в зависимости от степени выраженности аллергической реакции [10].

Препаратами выбора при лечении аллергического конъюнктивита являются противоаллергические средства с многокомпонентым механизмом действия, включая блокаду гистаминовых рецепторов и стабилизацию мембран тучных клеток. Данная группа препаратов эффективна для быстрого снятия симптомов, связанных с проявлением аллергической реакции на глазах [11]. Противоаллергические препараты за счет блокады гистаминовых рецепторов снимают зуд и покраснение, однако данный эффект может сохраняться в течение ограниченного промежутка времени. Следовательно, антигистаминные препараты с изолированным воздействием на гистаминовые рецепторы требуют частого приема – до 4 раз в день. Кроме того, длительное местное применение антигистаминных препаратов может стать причиной повышения чувствительности тканей глазной поверхности [12]. Поэтому при местном применении противоаллергических глазных капель предпочтение отдают препаратам, оказывающим множественные фармакологические эффекты в виде блокады гистаминовых рецепторов, стабилизации мембран тучных клеток и подавления активности эозинофилов. Наибольшее распространение из вышеуказанной группы препаратов получили лекарственные средства на основе эпинастина, олопатадина, кромоглициевой кислоты. Данные препараты имеют разный механизм действия. Например, механизм действия эпинастина заключается в блокаде рецепторов H1 и H2 (эффект способствует уменьшению отека век), а также стабилизации мембран тучных клеток, что проявляется в противовоспалительном эффекте [13]. Кромоглициевая кислота препятствует дегрануляции тучных клеток и выделению из них гистамина, брадикинина, лейкотриенов и других биологически активных веществ. Таким образом, назначение противоаллергических препаратов требует индивидуального подхода.

При выраженной аллергической реакции местную противоаллергическую терапию дополняют назначением пероральных антигистаминных препаратов. В настоящее время предпочтение отдают антигистаминным препаратам второго поколения, поскольку они имеют меньшую склонность к проявлению побочных эффектов, таких как сонливость [14]. Однако антигистаминные препараты второго поколения могут вызывать сухость глаз, что может ослабить защитный барьер, который обеспечивает слезная пленка, и, таким образом, фактически усугубить симптомы, связанные с аллергической реакцией [15].

В тех случаях, когда вышеперечисленные противоаллергические средства не позволяют адекватно контролировать аллергический воспалительный процесс, применяют противовоспалительные нестероидные и стероидные препараты. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут использоваться в качестве дополнительных препаратов для уменьшения гиперемии конъюнктивы и зуда, связанных, в частности, с действием простагландина D2 и простагландина E2. Следует отметить, что, как правило, показанием для назначения НПВС являются воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, которые относят к «синдрому красного глаза», такие как блефароконъюнктивит, кератит, иридоциклит, склерит и эписклерит [16][17].

Анализ данных литературы свидетельствует об эффективности применения НПВС при лечении сухого кератоконъюнктивита, причем как в качестве монотерапии, так и в комплексе со стероидными противовоспалительными препаратами за счет купирования экспрессии воспалительных цитокинов на поверхности глаза [18][19]. Следовательно, основным показанием для назначения НПВС является наличие воспалительного процесса неинфекционного характера, в большей степени связанного с наличием системных заболеваний в анамнезе.

Важным компонентом в лечении конъюнктивитов, особенно с выраженным аллергическим компонентом, является применение кортикостероидов. Кортикостероиды за счет своих иммунодепрессивных и антипролиферативных свойств остаются одними из наиболее сильнодействующих фармакологических средств. Важно отметить, что данная группа препаратов имеет широкий спектр побочных эффектов, таких как снижение скорости репаративных процессов и иммунного статуса, что увеличивает риск присоединения вторичной инфекции, а также потенциально возможное повышение внутриглазного давления и возникновение вторичной катаракты. Поэтому стероидные препараты показаны при тяжелых формах аллергического процесса на глазах, а также они рекомендованы к применению короткими курсами (до 2 недель). При более длительном использования необходимо контролировать внутриглазное давление [20]. Кроме того, в рамках лечения конъюнктивита необходимо помнить, что назначение стероидов при конъюнктивите аденовирусной этиологии рекомендовано не ранее чем через 5 дней после начала заболевания [21]. Следовательно, при выявлении признаков вирусной этиологии конъюнктивита, к которым относят острое начало заболевания, нередко возникающее на одном глазу и на фоне острой вирусной респираторной инфекции, выраженную фолликулярную реакцию, назначение стероидной противовоспалительной терапии должно быть обоснованным.

Аденовирусный конъюнктивит – основная причина возникновения конъюнктивита инфекционного происхождения. Лечение аденовирусного конъюнктивита предполагает назначение противовирусной терапии, однако данные литературы свидетельствует об отсутствии эффективности применения противовирусных препаратов, таких как ацикловир, валацикловир и другие из данной группы. Вышеуказанные препараты эффективны в лечении конъюнктивитов герпетической этиологии, которые встречаются значительно реже [22][23].

Большой интерес представляют исследования, направленные на изучение противовирусной активности антисептических препаратов на основе пиклоксидина 0,05 %. Установлено, что инстилляции препарата по лечебной схеме (после заражения культуры) привели к снижению количества вирусной ДНК в 2,7 раза. При введении в культуру клеток пиклоксидина в разведении 1/128 (первое разведение препарата, не оказывающее цитотоксического эффекта на клетки Vero) по профилактической схеме уровень репликации аденовируса снижался в 1,7 раза. Следовательно, пиклоксидин 0,05 % оказывает максимальный противовирусный эффект в режиме лечебной схемы, что открывает перспективу изучения его противовирусного спектра, а также дает основание включить данную группу препаратов в качестве компонента второго этапа эмпирической терапии вирусных конъюнктивитов (начиная с 10–12-го дня заболевания) [25].

Учитывая полученные данные, можно предположить, что назначение антисептического препарата с целью профилактики вторичной инфекции может быть предпочтительнее по сравнению с применением антибиотика.

Применение антибактериальной терапии в современной медицинской практике в целом и в офтальмологической практике в частности имеет свои особенности. Основной проблемой, связанной с применением антибиотиков, является развитие резистентности. Авторы многочисленных исследований, направленных на изучение эффективности антибактериальной терапии, подчеркивают важность обоснованного назначения данной группы лекарственных препаратов. Например, авторы обзора литературы, в котором представлен анализ данных исследований, направленных на изучение результатов профилактического местного назначения антибиотиков перед оперативным вмешательством на глазах в отношении эндофтальмита, не получили убедительных доказательств, подтверждающих обоснованность назначения данного вида терапии в подобных клинических ситуациях [26]. В двух исследованиях показано, что профилактическое применение антибиотиков в условиях интравитреальных инъекций вызывает статистически значимое увеличение колонизации глаз резистентными штаммами [27][28].

Авторы другого исследования пришли к выводу, что антибиотиками часто злоупотребляют при лечении вирусных и аллергических конъюнктивитов [29]. Исследования показывают, что до 80 % случаев конъюнктивита имеют вирусное происхождение, что не требует лечения.

Обратило на себя внимание исследование, проведенное при участии Американской академии офтальмологии, инициированное фондом Американского совета по внутренним болезням под названием «Выбор с умом» [30]. Данное исследование предполагало опрос экспертов, в частности в области офтальмологии, для выявления процедур как лечебных, так и диагностических, которые являются излишними в рамках современной офтальмологической практики. Цель подобного опроса заключалась в том, чтобы, выявив 5 основных процедур в офтальмологической практике, в которых нет необходимости, облегчить контакт врача с пациентом и снизить экономические затраты как пациента, так и системы здравоохранения. На основе опроса экспертов-офтальмологов были выбраны 5 пунктов: 1) не проводите при подготовке пациента к офтальмохирургическому вмешательству дополнительные медицинские тесты при отсутствии показаний; 2) не назначайте рутинно визуализирующие обследования пациентам без симптомов или признаков серьезного заболевания глаз; 3) не назначайте антибиотики при аденовирусном конъюнктивите; 4) не следует регулярно назначать антибиотики до или после интравитреальных инъекций; 5) не устанавливайте обтураторы слезных точек у пациентов с синдромом сухого глаза, пока не попробуете другие медицинские процедуры. Показательным является тот факт, что из пяти вопросов два были направлены на снижение частоты использования антибиотиков, что еще раз подчеркивает важность проблемы рационального использования данной группы лекарственных средств.

Важно отметить, что в идеальной клинической практике антибиотик назначают только после идентификации возбудителя вместе с тестом на резистентность, чтобы обеспечить выбор наиболее подходящего противомикробного препарата. Однако в реальной практике это не всегда возможно, поэтому, как правило, антибиотики назначают эмпирически. Для снижения риска развития резистентности рекомендовано не применять субтерапевтическую дозу, так как она не оказывает должного эффекта и не убивает бактерии, при этом формируется устойчивость к противомикробным препаратам, что позволяет микроорганизмам размножаться и распространяться. Точно так же резистентность может быть повышена при слишком короткой продолжительности антимикробного лечения [31].

Важным аспектом при проведении антибактериальной терапии в офтальмологической практике является сохранение естественного микробиома, в частности тканей поверхности глаза. Нормальная глазная флора разнообразна. При отсутствии патологического процесса микроорганизмы не только взаимодействуют между собой, но и участвуют в механизме защиты тканей глаза и иммунной системы. Важную роль в регуляции нормального микробиома глазной поверхности играет фермент лизоцим, входящий в состав слезной жидкости, обладающий антимикробным действием. Кроме того, слезная жидкость при моргании вымывает болезнетворные бактерии, что также способствует поддержанию гомеостаза и предотвращает чрезмерный рост болезнетворных бактерий в конъюнктивальной полости [32].

В поддержании баланса микробиома глазной поверхности играет роль не только оправданное назначение антибактериальной терапии, но и возможность локального использования мазевых антибактериальных препаратов при развитии воспалительного процесса на поверхности век при отсутствии контакта с конъюнктивальной полостью, что способствует поддержанию естественной микрофлоры. В связи с этим большой интерес представляет мазевая форма отечественного антибактериального препарата фторхинолонового ряда «Офтоципро» («Татхимфармпрепараты», Россия), предназначенного для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний век, безопасность и эффективность которого доказана в ранее проведенных исследованиях [33].

В качестве альтернативы антибиотикам авторы различных исследований рекомендуют применять антисептики. Наибольшее распространение в офтальмологической практике получили антисептики на основе хлоргексидина, повидон-йода и пиклоксидина. Главным преимуществом антисептиков по сравнению с антибиотиками является их механизм действия, предупреждающий развитие резистентности. Кроме того, данные литературы свидетельствуют об эффективности этой группы препаратов не только по отношению к бактериям, но и по отношению к грибковым, вирусным и простейшим микроорганизмам. Однако, по данным различных исследований, антисептики достаточно часто вызывают аллергические реакции и обладают раздражающим действием на ткани глазной поверхности, что также следует учитывать при назначении вышеуказанной группы лекарственных средств [34].

Таким образом, анализ данных литературы, направленный на изучение особенностей действия основных фармакологических групп препаратов (противоаллергические, нестероидные и стероидные противовоспалительные, противовирусные/иммуномодулирующие препараты, антибиотики и антисептики), применяемых при лечении конъюнктивитов, позволил сделать определенные рекомендации. Наличие признаков аллергической реакции, проявляющейся преимущественно в виде отека конъюнктивы, предполагает назначение противоаллергических препаратов с множественными фармакологическими эффектами: блокада гистаминовых рецепторов, стабилизация мембран тучных клеток и подавление фильтрации эозинофилов. Учитывая разные механизмы действия внутри этой группы препаратов, необходимо их подбирать в индивидуальном порядке. При назначении таблетированных форм антигистаминных препаратов нужно помнить о том, что при длительном применении они могут вызвать у пациентов ощущение сухости глаза. В тех случаях, когда вышеперечисленные противоаллергические средства не позволяют адекватно контролировать аллергический воспалительный процесс, применяют противовоспалительные препараты – стероидные и нестероидные. Как правило, нестероидные противовоспалительные препараты рекомендованы к назначению при хронических конъюнктивитах и пациентам с системными заболеваниями в анамнезе. Стероидные препараты показаны при тяжелых формах проявления аллергического процесса на глазах, также они рекомендованы к применению короткими курсами (до 2 недель), а при более длительном их использовании необходимо контролировать внутриглазное давление. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии эффективности применения противовирусных препаратов, таких как ацикловир, валацикловир и другие из данной группы, в лечении конъюнктивитов аденовирусной этиологии. В отечественной практике широкое применение нашли противовирусные препараты с иммуномодулирующим эффектом на основе интерферона или индукторов синтеза интерферона. Применение антибиотиков должно быть оправданным, о чем свидетельствует, в частности, наличие гнойного отделяемого, так как в последние годы в значительной степени повысился уровень резистентности. Научные исследования свидетельствуют о том, что антибиотиками часто злоупотребляют при лечении вирусных и аллергических конъюнктивитов при отсутствии их доказанной эффективности в данной клинической ситуации. Альтернативой антибиотикам являются антисептики, имеющие широкий спектр действия (бактерии, вирусы, грибы и простейшие), однако необходимо помнить о том, что данная группа препаратов достаточно часто вызывает аллергические реакции со стороны тканей глазной поверхности.

Анализ литературы позволяет сделать вывод о том, что к лечению конъюнктивитов необходимо подходить взвешенно. Основной выбор препаратов зависит от этиологии заболевания, соматического и иммунного статуса пациента. Также необходимо учитывать все возможные побочные эффекты от употребления лекарственных средств, при необходимости применяя альтернативные препараты.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Научное редактирование: В. Н. Трубилин, В. В. Куренков.

Сбор материала: А. В. Трубилин, Н.В. Морева, Е.Г. Полунина.

Обработка материала: Н. В. Морева.

Написание текста: Е. Г. Полунина.

Финальное редактирование: А. А. Кожухов.

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.

Scientific editing: V.N. Trubilin, V.V. Kurenkov.

Collection of material: A.V. Trubilin, N.V. Moreva, E.G. Polunina.

Processing of material: N.V. Moreva.

Writing the text: E.G. Polunina.

Final editing: A.A. Kozhukhov.