Блефарорафия – операция, имеющая целью уменьшение размера или полное закрытие глазной щели [1]. Это технически несложная, проверенная и надежная методика сужения глазной щели и коррекции ретракции век, применяемая при лечении пациентов с различными заболеваниями придаточного аппарата глаза, глазного яблока и орбиты, приводящими к неполному смыканию век. Отсутствие полного смыкания век приводит к неполноценному восстановлению прекорнеальной слезной пленки, что является причиной тяжелых роговичных состояний. Блефарорафию (БР) применяют при длительно не заживающих дефектах поверхности роговицы, нейротрофической и экспозиционной кератопатии, синдроме сухого глаза, отсутствии полноценного смыкания век при лагофтальме, вывороте, завороте и других деформациях век, состояниях после травм, экзофтальме при эндокринной офтальмопатии, новообразованиях орбиты и пр. [1–4].

Блефарорафия может быть временной или постоянной, последняя бывает полной или частичной [5][6].

Временная блефарорафия – сближение век с помощью швов без сращения свободных краев. Возможно использование подкладок, эффект сохраняется от 4–6 недель до 6 месяцев [7][8]. При этом происходит защита глазной поверхности от вредных внешних воздействий, уменьшается испарение слезы, что способствует эпителизации роговицы [9].

Постоянная блефарорафия – операция, имеющая целью формирование рубцового сращения между свободными краями век, выполняется для закрытия глазной щели на продолжительное время или навсегда [5][10][11].

Цель работы: оценить обоснованность выбора и эффективность применения блефарорафии в комплексном лечении заболеваний переднего отдела глаза.

Проведен анализ историй болезни и амбулаторных карт 30 пациентов в возрасте от 20 лет до 91 года (средний возраст 51,2 года). Мужчин было 16 (53 %), средний возраст 45,0 ± 2,3; женщин – 14 (47 %), средний возраст 63,7 ± 1,8 года. Неработающих лиц было 10 (34 %), работающих – 7 (23 %), пенсионеров – 13 (43 %). По направлению из поликлиник города поступили в стационар 12 (40 %) человек, из кабинета неотложной офтальмологической помощи ГБУЗ «ГКБ № 2 им. доктора Ф. Х. Граля» г. Перми –18 (60 %). До госпитализации 19 человек (63 %) лечились и наблюдались амбулаторно в сроки от 4 суток до 2 лет: от 4 до 11 дней – 3 человека, от 3 недель до 1 месяца – 5, от 2 до 5 месяцев – 6, от 6 месяцев до 2 лет – 5 человек. В стационаре всем больным проводили стандартное офтальмологическое обследование, при необходимости рентгенографию придаточных пазух носа (у 10 пациентов выявлены признаки воспаления) и орбит, посев с поверхности роговицы (у 19 пациентов выявлены различные возбудители: Staph. aureus, Staph. epidermidis, Enteroc. faecalis, Staph. pneumoniae, Corynebacterium spp., Staph. haemolyticus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa).

Выполнено 42 операции блефарорафии на 35 глазах в офтальмологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 2 им. доктора Ф. Х. Граля» г. Перми за два года (2020–2021 гг.). Эффективность блефарорафии оценивали по возможности сохранения глаза как органа.

При поступлении в стационар у больных выявлены следующие патологические изменения со стороны роговицы: инфильтрация, нарушение прозрачности эпителия и стромы различной степени, складки десцеметовой оболочки, дефекты различной глубины – 35 глаз (100 %), десцеметоцеле – 6 (17 %), поверхностная и глубокая васкуляризация – 5 (14 %), снижение чувствительности – 3 (9 %), перфорация – 2 (6 %), роговичные швы – 1 (3 %). Кроме того, имели место увеит (в т. ч. с заращением зрачка) – 8 (23 %), экзофтальм с несмыканием век – 2 (6 %), набухающая травматическая катаракта – 1 глаз (3 %). Гипотония отмечена на 9 глазах, гипертензия – на 3.

Острота зрения была следующей: светоощущение с неправильной светопроекцией – на 6 глазах (17 %), с правильной светопроекцией – на 13 (37 %), 0,01–0,03 – на 10 (28 %), 0,06 – на 1 (3 %), 0,1–0,3 – на 4 (12 %), 0,7 – на 1 (3 %). Таким образом, низкая острота зрения от светоощущения до 0,06 (включительно) была в 85 % случаев.

В крови имело место увеличение количества лейкоцитов у 27 человек (от 7 × 10/12 до 12 × 10/12) и скорости оседания эритроцитов до 52 мм/час.

Сопутствующая соматическая патология имела место у 17 человек: хронический синусит – у 8, сахарный диабет – у 3, гипертоническая болезнь – у 3, злокачественное новообразование молочной железы – у 2; по одному случаю пришлось на такие заболевания, как артроз, олигофрения, гепатит С, последствия новой коронавирусной инфекции (НКВИ), ВИЧ в сочетании с туберкулезом легких, демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, ревматоидный полиартрит в сочетании с системным васкулитом и узелковым периартериитом, сочетанная травма.

Предварительно проводились следующие вмешательства: зондирование и промывание слезных путей обоих глаз – у 29 человек, причем непроходимыми они оказались у 3 человек; исправление спастического заворота нижнего века (на 1 глазу); соскоб с криоаппликацией роговицы снегом угольной кислоты (на 1); факоаспирация набухающей травматической катаракты (на 1).

Показанием к проведению БР являлось наличие язвенного дефекта роговицы, перфорации или угрозы ее развития.

Из 42 операций первичных блефарорафий было 35, из них временных (ВБР) шовных – 32, постоянных (ПБР) – 3; повторных блефарорафий – 7 (все постоянные). Вид БР и срок, на который накладывали швы, определяли индивидуально в зависимости от тяжести поражения. Кроме того, учитывали возраст, сопутствующую патологию пациента, причину, вероятность прогрессирования и прогноз заболевания.

Одномоментно было проведено покрытие роговицы материалом «Аллоплант» для конъюнктивы в 32 и для роговицы в 8 случаях, причем при первичной БР – в 34, повторной – в 6, т. е. в 95 % операций.

При повторной операции во всех 7 случаях проводилась ПБР, как более долгосрочная и надежная.

Все операции БР выполнены по стандартной методике [1], интраоперационно и в послеоперационном периоде осложнений не было. Во время пребывания в стационаре всем больным до и после блефарорафии проводили адекватное местное и общее антибактериальное, противовоспалительное, кератопротективное лечение в соответствии с симптомами и клиническими признаками, в том числе промывание передней камеры глаза с введением антибиотиков, субтеноновое введение лекарственных препаратов.

При выписке из стационара у всех пациентов веки были сшиты в средней трети, «Аллоплант» фиксирован на месте, швы состоятельны, инфильтрации не было.

Все больные были направлены на амбулаторное наблюдение офтальмологом по месту жительства. Швы с век снимали при наличии положительной динамики и эпителизации роговицы.

Для оценки результатов эффективности блефарорафии пациенты условно были разделены на 4 группы:

Пациентам 1-й группы (дистрофический и неспецифический воспалительный процесс) на 10 глазах проведено 12 операций. Первичных блефарорафий было 10, причем с одномоментным покрытием переднего отрезка глаза биоматериалом «Аллоплант» для пластики конъюнктивы – на 7 глазах, только для кератопластики – на 2; при этом временная БР проведена на 8, постоянная – на 2 глазах. Длительность нахождения швов на веках варьировала от 14 дней до 7 месяцев. В 2 случаях произведена повторная постоянная БР: в одном произошло ослабление швов при нарастающем экзофтальме вследствие метастазов в орбиту через 2 месяца после первичной ВБР; в другом – вследствие прогрессирования дистрофического процесса роговицы на фоне далеко зашедшей глаукомы и ССГ, здесь имело место повторное покрытие переднего отрезка глаза конъюнктивальным «Аллоплантом» через 7 месяцев после первичной ВБР.

Эффект не получен в одном случае на глазу с нейротрофической язвой роговицы на фоне терминальной глаукомы и прогрессирования ССГ (острота зрения до операции – светоощущение с неправильной проекцией), через 3 месяца после проведения первичной ВБР произошла перфорация роговицы, была выполнена эвисцерация глазного яблока.

Результаты блефарорафий прослежены в течение 3 лет. Положительный эффект сохранялся на 9 глазах: на 7 – после первичной БР (ВБР – 5, ПБР – 2) и на 2 – после повторной ПБР. Это дало возможность провести реабилитационные операции на 2 глазах. В одном случае на глазу с далеко зашедшей глаукомой произведена синустрабекулэктомия со спонч-дренажем, в результате которой внутриглазное давление нормализовалось, в другом – ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Острота зрения на глазах повысилась: если до БР светоощущение было на 6 глазах, то после – осталось на 3; 0,01–0,03 была на 4, осталась на 2; повысилась до 0,06 на 1; стала 0,1–0,3 на 3 глазах.

Пациентам 2-й группы (с травмой) на 11 глазах проведено 14 операций. Первичных блефарорафий было 11, причем с одномоментным покрытием переднего отрезка глаза биоматериалом «Аллоплант» для конъюнктивы – на 9 глазах, для роговицы – на 2. Временная БР проведена на 10, постоянная – на 1 глазу с язвой роговицы с угрозой перфорации (вследствие нарушения режима ношения мягких контактных линз) на обоих глазах. Пациенту была произведена первичная ВБР на левом глазу, после чего он попал в стационар с новой коронавирусной инфекцией (НКВИ), через 18 дней повторно госпитализирован в глазное отделение с прогрессированием язвенного процесса роговицы на обоих глазах. Произведено повторное покрытие и уже постоянная БР на левом (первом) глазу и, учитывая отрицательную динамику язвы роговицы на обоих глазах на фоне НКВИ (ослабление иммунитета, нарушение микроциркуляции), решено произвести сразу постоянную некровавую БР в комбинации также с покрытием «Аллоплант» и на правом глазу.

Длительность нахождения швов на веках варьировала от 14 дней до 3,5 месяца.

В 3 случаях после первичных ВБР в результате прогрессирования язвенного процесса роговицы произведена повторная ПБР в комбинации с повторным покрытием конъюнктивальным «Аллоплантом» на 2 глазах и роговичным – на 1: через 18 дней – на фоне НКВИ, через 28 дней– после появления десцеметоцеле и через 60 дней – в результате самостоятельного отхождения швов.

В дальнейшем 1 пациенту через 9 месяцев произведена вторичная имплантация заднекамерной ИОЛ, 2 пациента направлены на кератопластику.

Результаты БР прослежены в течение 1 года и 4 месяцев. Положительный эффект отмечен на всех глазах.

Острота зрения на большинстве глаз повысилась: если до операции было светоощущение на 6 глазах, то осталось на 2; 0,01–0,03 была на 3, 0,06 – на 1, а стала на 4; достигла 0,1–0,3 на 4 вместо 1 и 0,5 – на 1.

Пациентам 3-й группы (связь с общим заболеванием) на 7 глазах проведено 8 операций. Первичных блефарорафий было 7, причем с одномоментным покрытием переднего отрезка глаза «Аллоплантом» для конъюнктивы на 5 глазах, для роговицы – на 2. Во всех случаях проведена временная БР. Длительность нахождения швов на веках варьировала от 1 до 2 месяцев.

Результаты БР прослежены в течение 11 месяцев. Установлено, что после первичной ВБР произошло прогрессирование кератосклеромаляции через 3,5 месяца у пациентки с тяжелой общей патологией: системный васкулит, узелковый периартериит (ANCA-негативный), ревматоидный полиартрит, псориаз, хроническая обструктивная болезнь легких. Выполнена повторная ПБР в комбинации с покрытием роговичным «Аллоплантом» и пластикой дефекта конъюнктивы склеры слизистой с губы, однако через 6 месяцев после повторной ПБР вследствие обширного расплавления тканей произведена энуклеация глазного яблока. До проведения первичной ВБР острота зрения на этом глазу была светоощущение с неправильной проекцией света. На остальных 6 глазах сохранялся положительный эффект. Повысилась острота зрения: светоощущение было на 4 глазах, осталось на 1; 0,01–0,03 была на 2, стала на 4; в одном случае повысилась до 0,1.

Пациентам 4-й группы (с установленной этиологией) на 7 глазах проведено 8 операций. Первичных блефарорафий было 7, причем во всех случаях они сочетались с одномоментным покрытием переднего отрезка глаза «Аллоплантом» для конъюнктивы; на всех глазах проведена временная БР.

Первичные БР были проведены в среднем через 6 дней после поступления в стационар – от 0 (в день поступления в связи с угрозой перфорации роговицы) до 13 дней. Сроки зависели от динамики язвенного процесса на фоне проводимого лечения и anamnesis morbi. Длительность нахождения швов на веках варьировала от 17 дней до 1,5 месяца.

Всем пациентам проводили адекватное противовоспалительное и антибактериальное лечение, включающее применение антисептиков (окомистин), антибиотиков (ципрофлоксацин 0,3 %, левофлоксацин 0,5 %, тобрамицин 0,3 %, мазь офлоксацин 0,3 %), трофических препаратов (эмоксипин 1 %), физиолечение (магнитотерапия).

Результаты БР прослежены в течение 1,5 года. Через 6,5 месяца после первичной ВБР в одном случае выполнена повторная ПБР в комбинации с повторным покрытием конъюнктивальным «Аллоплантом» в связи с прогрессированием язвенного процесса после расшивания век.

Положительный эффект отмечен на всех глазах: после первичной ВБР – на 6 и повторной – на 1 глазу.

Имело место повышение остроты зрения на отдельных глазах: светоощущение было на 2, стало на 3; 0,1–0,3 была на 3, осталась на 2, на одном повысилась до 0,7; 0,7 была на 1 глазу, повысилась до 0,9. Острота зрения в динамике до блефарорафии и при отдаленном обследовании пациентов представлена в табл. 1.

В целом до операции острота зрения ноль и сотые была на 30 (86 %) глазах из 35, что говорит о высокой тяжести патологического процесса роговицы; более высокая – на 5 (14 %). Наиболее низкая острота зрения, от ноля до сотых, была перед БР на всех глазах в 1-й и 3-й группах, во 2-й – на 10 из 11; наиболее высокая (0,1 и выше) была в 4-й группе – на 4 из 7 глаз.

При обследовании пациентов в отдаленные сроки выявлено следующее: хотя низкая острота зрения осталась на 20 глазах (61 %) из 33, так как в 1-й и 3-й группах было выполнено по одной эвисцерации и энуклеации соответственно, более высокая острота зрения (0,1 и выше) была уже на 13 глазах (39 %).

Динамика остроты зрения свидетельствует о более высокой тяжести процесса и более низкой репаративной способности у пациентов с трофическими заболеваниями глаз и при тяжелой общей аутоиммунной патологии.

Проведенный анализ применения блефарорафии в комплексном лечении заболеваний переднего отдела глаза показал, что сохранить глаз как орган удалось в 33 случаях из 35, положительный эффект составил 94 %. В дальнейшем все сохраненные глаза нуждались в проведении реабилитационных мероприятий. Несмотря на проведение комплексного лечения, эффект не получен в двух случаях: у одной пациентки с нейротрофической язвой роговицы на фоне терминальной глаукомы и прогрессирования ССГ, у другой – на фоне тяжелой общей аутоиммунной патологии. Из проведенных 42 блефарорафий – 35 первичных (32 временных, 3 постоянных) и 7 повторных постоянных – отрицательный эффект имел место при 6 временных и 1 постоянной. Выбор того или иного вида операции зависит от целого ряда условий, и подход в каждом случае должен быть строго индивидуальным.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н. A. Собянин, Ю. А. Аршина.

Сбор и обработка материала: Н. А. Собянин, Ю. А. Аршина, Т. В. Гаврилова.

Написание текста: Ю. А. Аршина, Т. В. Гаврилова.

Редактирование: Т. В. Гаврилова, М. В. Черешнева.

Authors’ contributions:

Research concept and design: N.A. Sobianin, Yu.А. Arshina.

Data collection and statistical processing: N.A. Sobianin, Yu.А. Arshina, T.V. Gavrilova.

Text writing: Yu.А. Arshina, T.V. Gavrilova.

Final editing: T.V. Gavrilova, M.V. Chereshneva.